אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים משרתת את מיטב האינטרסים של החולה והקלינאי שמטפל בו. ‏כאב בברכיים הוא תלונה נפוצה עם סיבות אפשריות רבות. קביעת הגורם לכאבי ברכיים יכולה להיות מאתגרת בשל מגוון רחב של מצבים אפשריים. הליך של אבחון ואבחנה מבדלת לכאבי ברכיים הוא קריטי כדי לאתר את הבעיה המדויקת. זיהוי הגורם לכאב יבטיח ניהול וטיפול מתאימים לחולים החווים כאבי ברכיים.

אבחנה מבדלת כוללת התחשבות בגורמים כמו גיל המטופל, מיקום הכאב ותסמינים ספציפיים כדי להגיע לאבחנה מדויקת. גישה זו מסייעת לשלול מצבים מסוימים בהתבסס על סימפטומים וממצאים ספציפיים. אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים עשויה להתבצע באמצעות כירופרקט שהוכשר לטפל ולשקם פציעות ספורט.

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים – רקע

הברך היא מבנה מורכב. אבחון של מקור הכאב בברכיים מחייב את הכרת האנטומיה והבנת התפקיד של המבנים השונים. לצורך ההענקת טיפול יעיל חיוני לאתר את הגורם העיקרי לכאב ולמגבלות תפקודיות של המטופל. אבחון מדויק מתבסס על:

• למידה של היסטוריה מפורטת, בדיקה ממוקדת, וכאשר צוין, שימוש סלקטיבי בהדמיה מתאימה ובמחקרי מעבדה.

עם זאת, אין די בצעדים הללו כדי להגיע לאבחון ראוי שיאפשר טיפול יעיל. לשם כך, חשוב לבצע הליך של אבחנה מבדלת. בהליך זה נסנן את כלל ההפרעות הבריאותיות שעלולות לגרום לתסמינים זהים או דומים לאלו של המטופל. מלאכת הסינון מתבססת על הממצאים שהופקו מהמפגש עם המטופל יחד עם מודעות לדפוסים מסוימים כגון:

• נערות ונשים צעירות נוטות יותר לסבול מבעיות בפיקת הברך כגון תת פריקה ותסמונת כאב פטלופמורלי.
• נערים וגברים צעירים בגיל ההתבגרות נוטים יותר לסבול מבעיות כגון אוסגוד-שלאטר ודלקת בגיד הפטלרי.
• כאב מופנה הנובע מפתולוגיה של מפרק הירך או מהגב התחתון עלול גם הוא לגרום לכאבי ברכיים.
• ספורטאים נוטים יותר לסבול ממתיחת רצועות בברך ומפציעות שימוש יתר כגון פס אנסרין בורסיטיס.
• דלקת מפרקים זיהומית עלולה להתפתח בחולים בכל גיל
• ואילו מחלת מפרקים דלקתית הנגרמת על ידי גבישים סבירה יותר אצל מבוגרים.
• דלקת מפרקים ניוונית של מפרק הברך שכיחה בקרב מבוגרים.‏

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים על רקע טראומטי

המידע שנפיק מהמפגש עם החולה שנחבל יאפשר לסנן הפרעות לא רלוונטיות ולהגיע לאבחון מבוסס. בין היתר נמצא:

• רקע של חבלה כגון התנגשות עם שחקן יריב, תאונה, נפילה או סיבוב של הברך בספורט.
• תסמינים כגון כאב  ומגבלות תנועה ותפקוד שהתפתחו מהר.
• סימנים כגון נפיחות, עיוות.
• ממצאים כגון חוסר יציבות.

להלן דוגמאות לפציעות טראומטיות בברך:

קרע של הרצועה הצולבת הקדמית

הפצוע עם קרע של הרצועה הצולבת הקדמית (Anterior cruciate ligament tear) יספר על:

• שינוי מהיר בכיוון הריצה, סיבוב ברך או נחיתה מקפיצה, רעש של קריעה.

סימנים ותסמינים:

• התפתחות מידית של כאבי ברכיים חריפים והתנפחות.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• נפיחות, מגבלות תנועה וכן בדיקות לחמן ומגרה קדמית חיוביות, חוסר יציבות של הברך.

קרע רצועה צולבת אחורית

הפצוע עם קרע של הרצועה הצולבת אחורית (Posterior cruciate ligament tear) יספר על:

• שינוי מהיר בכיוון הריצה או נחיתה מקפיצה, רעש של קריעה.

סימנים ותסמינים:

• התנפחות מהירה וכאב חריף ומידי.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• שקיעה לאחור של עצם השוק (Posterior Sag), מגבלות תנועה, בדיקת מגירה אחורית חיובית, חוסר יציבות של הברך.

קרע מיניסקוס

הפצוע עם קרע מיניסקוס (meniscus tear) ידווח:

• מכה ישירה לחלק הקדמי של עצם השוק או סיבוב של הברך.

סימנים ותסמינים:

• כאבים חריפים ומיידיים בצד המעורב ובחלק האחורי של הברך, הכאב בכפיפה או סיבוב של הברך.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

נפיחות, רגישות בקו המפרק, מגבלות תנועה, בדיקת מקמורי חיובית.

פציעה אוסטאוכונדרלית

הפצוע עם פגיעה אוסטאוכונדרלית (osteochondritis dissecans) יספר:

• פעילות גופנית בעצימות גבוהה כגון קפיצות, שינויי כיוון מהירים או טראומה ישירה לברך.

סימנים ותסמינים:

• כאב מהיר והתנפחות מהירה.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• פגיעה בטווחי תנועה ואינם כוללים פגיעה ביציבות של הברך.

קרע של גיד הפיקה

הפצוע עם קרע גיד הפיקה (Patellar tendon tear) יספר על:

• כפיפה פתאומית וכוחנית של ברך המצויה במצב של כיפוף חלקי.

סימנים ותסמינים:

• כאבים בברך נפיחות וקושי לפשוט את הברך.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• כאב, נפיחות ודימום תת עורי בקוטב התחתון של הפיקה. יישור הברך מחמיר את הכאב או בלתי אפשרי (גיד קרוע לחלוטין).

קרע של גיד השריר הארבע ראשי

הפצוע עם קרע של גיד השריר הארבע ראשי (Quadriceps tendon tear) יספר על:

• נפילה פתאומית לאחור כאשר הברך כפופה וכף הרגל נטועה במקומה.

סימנים ותסמינים:

• כאבים ונפיחות בחלק הקדמי של הברך, קשיי הליכה ופשיטה של הברך.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• כאב, נפיחות ודימום תת עורי בקוטב העליון של הפיקה. יישור הברך מחמיר את הכאב או בלתי אפשרי (גיד קרוע לחלוטין).

פריקה של פיקת הברך

הפצוע עם פריקת פיקת הברך (Patellar dislocation) יספר על:

• סיבוב ציר מהיר או שינוי מהיר בכיוון הגוף גרם לפריקת הפיקה שעלולה להיות חוזרנית. שכיח בקרב נשים.

סימנים ותסמינים:

• כאבים בקדמת הברך, פיקה מחוץ למיקומה (לרוב לצד החיצוני של הברך). לעיתים חזרה ספונטנית של הפיקה למקומה.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• נפיחות, פיקה פרוקה, רגישות וכאב במישוש הפיקה.

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים בגלל שימוש יתר

כאבי ברכיים מתפתחים גם בגלל שימוש יתר. מאפיינים של פציעות מסוג זה:

• רקע של שימוש יתר בגלל פעילות כגון הליכה, טיפוס במדרגות, ריצה ועוד..
• תסמינים כגון כאב המתפתח באופן הדרגתי, פגיעה חלקית בטווחי התנועה המתפתחת גם היא באופן הדרגתי.
• סימנים כגון התפתחות הדרגתית של נפיחות.
• ממצאים גופניים אינם כוללים לרוב נפיחות משמעותית, דימום תת עורי, עיוות של המפרק או חוסר יציבות.

דלקת בגיד של פיקת הברך

החולה עם דלקת בגיד של פיקת הברך (Patellar tendinopathy) יספר:

• שימוש חוזרני בברך (ריצות, קפיצות, שינויי כיוון מהירים), התפתחות הדרגתית של הכאב.

תסמינים אופייניים כוללים:

• כאב הממוקם בגיד הפיקה ומחמיר בעת ביצוע פעילות מתפרצת כמו קפיצה, יציאה לריצה מהירה ועוד.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• רגישות מתחת לפיקה ולאורך הגיד עד החיבור לזיז עצם השוק. הגיד מעובה, השריר הארבע ראשי ויתר כופפי הירך קצרים, חולשה של הראש הפנימי של השריר הארבע ראשי, חולשה של מכופפי הירך, שרירי מיתר קצרים ועוד.

דלקת במפרק הפטלופמורל

החולה עם תסמונת פטלופמורל (Patellofemoral pain) יספר על:

• ריצה או ספורט חוזרני אחר.

תסמינים:

• כאב בקדמת הברך המחמיר בכפיפת הברך.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• רגישות במישוש ובלחץ על פיקת הברך, חולשה של הראש הפנימי של השריר הארבע ראשי, חולשה של מכופפי הירך, שרירי מיתר קצרים ועוד.

דלקת בגידים ובבורסה של פס אנסרין

החולה עם דלקת בגידי וגם  בבורסה של פס אנסרין (Pes anserine tendinopathy and bursitis) יספר על:

• עומס יתר על החלק הפנימי של הברך ובכלל זה שחייה בסגנון חזה ו/או ליקוי מבני של הברכיים (ברכי X).

תסמינים:

• כאבים המתפתחים בהדרגתיות בחלק הפנימי של הברך מעט מתחת לקו המפרק.

ממצאים אופייניים מהבדיקה הגופנית כוללים:

• נפיחות, וכאב בחלק הפנימי קדמי של עצם השוקה מעט תחת לקו המפרק. כפיפת הברך מול התנגדות מחמירה את הכאב.

דלקת בבורסות מתחת ובקדמת פיקת הברך

החולה עם בורסיטיס מתחת לפיקה (Infrapatellar bursa) ובורסיטיס בקדמת הפיקה (Prepatellar bursitis) יספר על:

• חבלה ישירה או שימוש יתר הנגרם בגלל זחילה על הברכיים או בגלל לחץ חוזרני על הברך (כריעה על הברך) ועוד.

תסמינים:

• נפיחות הדרגתית מתחת לפיקת הברך, כאב ומגבלות תנועה קלות.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• נפיחות ואדמומיות מתחת לפיקה (Infrapatellar bursa) ומעל הפיקה (Prepatellar bursitis), תנועות ברכיים מחמירות את הכאב.

דלקת פרקים ניוונית

החולה עם דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis) יספר:

• גיל מעל 50, פעילות חוזרנית או חוסר פעילות.

תסמינים אופייניים כוללים:

• הקלה בכאב לאחר פעילות ונוקשות במצב של מנוחה.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• נפיחות, כאב בקן המפרק לרוב בחלק הפנימי של המפרק, מגבלות תנועה ותפקוד, יתכנו רעשים הבוקעים מהמפרק. יציבות הברך אינה נפגעת. יתכן קרע ניווני של המיניסקוס.

קרע ניווני של המיניסקוס הפנימי

החולה עם קרע ניווני במיניסקוס (Degenerative medial meniscus tear) יספר:

• כאב בחלק הפנימי של הברך שהתפתחו בהדרגתיות ללא רקע טראומטי.

תסמינים אופייניים כוללים:

• כאב בחלק הפנימי של הברך המחמירים בכפיפה או רוטציה של הברך.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• רגישות בחלק הפנימי של המפרק, קשיי תנועה ותפקוד כגון כריעת ברך. מבחן מקמרי חיובי.

אוסגוד שלטר

חולה עם אוסגוד שלטר (Osgood Schlatter) יספר על:

• ספורטאי צעיר בשנות העשרה. עוסק בספורט הכולל קפיצות, ריצות, סיבובי ציר מהירים.

תסמינים אופייניים כוללים:

• כאב מתחת לפיקת הברך ועל הזיז של עצם השוק, פעילות מחמירה את הכאב מנוחה מקלה.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

•  כאב, רגישות, נפיחות על זיז עצם השוק. טווחי התנועה ויציבות המפרק שמורים.

דלקת ברצועה האיליוטיביאלית

חולה עם דלקת ברצועה האיליוטיביאלית (Iliotibial band syndrome) יספר על:

• רצים, רוכבי אופניים היוצרים פעילות חוזרנית הכוללת כפיפה/פשיטה של הברך. כאב המופיע בהדרגה בחלק החיצוני של הברך. הכאב מחמיר בריצה מהירה ובריצה במדרון.

תסמינים:

• כאבים בצד החיצוני של הברך. כאבים מחמירים עם האינטנסיביות של הפעילות ופוחתים במנוחה. עם ההחמרה במצב הכאב נותר גם לאחר תום הפעילות הגופנית.

ממצאי הבדיקה הגופנית:

• רגישות במישוש החלק החיצוני של הברך.

אבחנה מבדלת של כאב מופנה אל הברכיים

‏כאבי ברכיים יכולים לפעמים לנבוע מבעיות בירך, בעמוד השדרה המותני או במפרקים הסקרואיליאק. הבנת האבחנה המבדלת ואפשרויות הטיפול במצבים אלה היא חיונית. להלן מספר פרטי מידע שעשויים להועיל בתהליך: 

• ‏פגיעה במפרק הסקרואיליאק (סקרואילאיטיס) המפנה כאב לברכיים תגרום גם לנוקשות כאבי גב תחתון וקשיי תפקוד ותנועה באגן. היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית וכלי אבחון כמו MRI ממלאים תפקיד מכריע בזיהוי תפקוד לקוי של מפרק העצה והכסל ולהבדיל אותו מגורמי כאב אחרים.‏
• הפרעות במפרק הירך עלולות להפנות כאב גם אל הברכיים. פגיעות כאלה כגון תסמונת הצביטה, שחיקת סחוסים ועוד במפרק הירך תגרומנה גם לכאב וקשיי תפקוד ותנועה בירך‏‏. היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית וכלי אבחון כמו MRI ממלאים תפקיד מכריע בזיהוי הפרעה בירך ולהבדיל אותה מגורמי כאב אחרים.‏
• ‏פגיעה בעמוד השדרה המותני יכולה לגרום לכאבי גב תחתון ומגבלות תנועה ותפקוד בגב התחתון. עם פגיעה כזאת כגון סיאטיקה עלולה גם להפנות כאב במורד הרגל ואל הברכיים. היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית וכלי אבחון כמו MRI ממלאים תפקיד מכריע בזיהוי הפרעה בירך ולהבדיל אותה מגורמי כאב אחרים.‏

References:

Kwon SK, Chang CB. Differential Diagnosis of Knee Pain Commonly Encountered in Clinical Practice.  J Rheum Dis 2007;14:185-195.

Kuwabara A, Fredericson M. Narrative: Review of Anterior Knee Pain Differential Diagnosis (Other than Patellofemoral Pain). Curr Rev Musculoskelet Med. 2021 Jun;14(3):232-238. doi: 10.1007/s12178-021-09704-9. Epub 2021 Apr 5. PMID: 33818700; PMCID: PMC8137785.

Elizabeth A. Kelsey. Broadening the Differential for Unilateral Knee Pain: A Diagnostic Case Study, The Journal for Nurse Practitioners,
Volume 17, Issue 9, 2021, Pages 1144-1147.

Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of patients presenting with knee pain: Part II. Differential diagnosis. Am Fam Physician. 2003 Sep 1;68(5):917-22. PMID: 13678140.

UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-knee-pain-likely-of-musculoskeletal-origin