נמק במפרק הברך מהווה סיבה אפשרית לכאב חריף בברך. הפרעה בריאותית זאת מתפתחת כאשר אספקת הדם לעצמות הברך נפסקת או פוחתת משמעותית. ללא אספקת דם תאי עצם בברך מתחילים למות. נמק במפרק הברך שנקרא בקצרה AVN של הברך גורם לתסמיני תחלואה קשים. חשוב לאתר ולטפל בהפרעה זאת מוקדם ככל האפשר.
הטיפול בהתפתחות נמק במפרק הברך משתנה בהתאם לחומרת ההפרעה. הטיפול השמרני הוא הטיפול המועדף כל עוד לא התרחש נזק מבני בברך. באותם מקרים שבהם קרס משטח המפרק של הברך ושכבת הסחוס נפגעה לא יהיה מנוס מהחלפתו באופן כירורגי. מטרות הטיפול הכירופרקטי בנמק במפרק הברך כוללות שיפור זרימת הדם למפרק באמצעות גלי הלם והפחתת הכאב באמצעות לייזר רך.
נמק במפרק הברך – רקע
הברך הוא מפרק ציר (Hinge) סינוביאלי הנוצר מהמפגש בין החלק התחתון של עצם הירך (Femur) לחלק העליון של השוק (Tibia). כאבים ותסמינים אחרים בברכיים מהווים תלונה שכיחה. רק תלונות על כאבי גב תחתון שכיחות יותר. אחד הגורמים לכאבים בברך הוא נמק בעצם של המפרק הברך. נמק במפרק הברך הוא מטרייה אבחונית הכוללת שתי ישויות קרובות:
- נמק ספונטני של הברך ( Spontaneous osteonecrosis of the knee – SONK).
- שבר אי־ספיקה תת־סחוסי של הברך (Subchondral insufficiency fracture of the knee – SIFK).
כיום מקובל לראות ברבות מתבניות ה־SONK למעשה רצף שמתחיל ב־SIFK:
- מיקרו־שבר תת־סחוסי (סוג של שבר מאמץ) באזור נושא־עומס, בצקת מח־עצם, איסכמיה מקומית.
- בהעדר ריפוי מתאים זה מוביל להתפתחות נמק וקריסה של של השכבת העצם התת־סחוסית (Serrano, 2022; Chen, 2023).
היעד הקליני הוא לזהות מוקדם את הרגע שבו הנגע במצב הפיך תפקודית. לפני קריסה שמציבה את המטופל על מסלול להחלפת מפרק (Zmerly, 2022). בשלב הזה יש לנהל עומסים ולהעניק טיפולים משקמים ושומרי־מפרק. MRI הוא הכלי הרגיש המאפשר הבחנה עמוקה בין SIFK, SONK, פגיעה סחוסית ופתולוגיות מחקות אחרות (Roh, 2021; Serrano, 2022).
השכיחות של נמק במפרק הברך
נמק במפרק הברך (SONK/SIFK) מהווה סיבה שכיחה לכאב חד במדור המדיאלי של הברך. הפרעה זאת שכיחה במיוחד בקרב בני 50- 70 ובעיקר בקרב המגדר הנשי. דיווחים קלאסיים ציינו נשים מעל גיל 60 עם הופעה פתאומית של כאב חד־צדדי. עם זאת, כיום, זיהוי SIFK התרחב גם לגברים ולאנשים פעילים גופנית עם פרופיל עומסים בעייתי (Ecker, 1994; Serrano, 2022).
שיעורי ההתקדמות לניתוח אינם זניחים. סקירות עדכניות מציינות שיעורים גבוהים של מעבר לטיפולים כירורגיים/החלפת מפרק ברך כאשר הנגעים גדולים או מאוחרים באבחנה (Pareek, 2016; Zmerly, 2022). אף שאין אומדן אחיד לאוכלוסייה הכללית, היחס הגבוה של מקרים במדור הפנימי של הברך משקף תבנית עומסים ביומכניים (Serrano, 2022).
גורמים וגורמי סיכון להתפתחות נמק במפרק הברך
עומס מכני ושבר אי־ספיקה
ב־SIFK נוצר שבר מיקרו־טרבקולרי באזור נושא־עומס (לרוב הקונדיל הפמורלי המדיאלי). השבר אינו נוצר מטראומה אנרגטית, אלא מעומסים נורמליים על עצם מוחלשת-בשל ירידה במינרליזציה, מיקרו־ארכיטקטורה פגומה או הנמכה ביכולת התיקון. התוצאה היא בצקת מח־עצם ודלקת מקומית, עליה בלחץ התוך־גרמי, ואיסכמיה שמסכנת את הרקמה התת־סחוסית (Serrano, 2022; Chen, 2023).
כאשר גודל הנגע גדול דיו או שהעומס ממשיך ללא התאמות, מתהווה קולפס תת־סחוסי ואחריו נמק וסחוס משני (Lohiya, 2023). לכן, שינוי עומסים מוקדם-קביים/הפחתת עומס, תיקון ציר, מדרסים-הוא מרכיב מניעתי־טיפולי קריטי בשלבי ההתחלה (Serrano, 2022).
גיל, מין, צפיפות עצם ומטבוליזם של שלד
האפידמיולוגיה “הקלאסית” של SONK מאפיינת נשים מעל גיל 60 עם כאב חד־צדדי פתאומי במדור המדיאלי (Ecker, 1994; Serrano, 2022). ההסבר: שילוב של אוסטאופניה/אוסטאופורוזיס, מיקרו־פגיעוּת בעצם התת־סחוסית והעמסה חזרתית.
מצב של אוסטאופניה מעלה סיכון לשבר אי־ספיקה; במסלולים אלה הביספוספונטים או דנוסומאב עשויים להשפיע על קצב התקדמות-אך הראיות לברך הטרוגניות (Zmerly, 2022). גורמים מטבוליים משלימים-דיסליפידמיה, סוכרת, השמנה-תורמים לפגיעה באנדותל ובזרימה מיקרו־וסקולרית ולהחלמה איטית יותר (Marcacci, 2016; Zmerly, 2022).
ציר ברך, ביומכניקה ומבנה סחוס־מניסקוס
ולגוס/וארוס דינמי וציר מכאני לקוי מעבירים עומס לא סימטרי לאזורי שיא בקונדילים הפמורליים/פלטו הטיביאלי. קרע מניסקוס שורשי או כריתת מניסקוס קודמת מפחיתים את יכולת פיזור העומסים ומעלים מאוד את העומס הסוב־כונדרלי, גורם שזוהה כטריגר עיקרי ל־SIFK/SONK במדור המדיאלי (Serrano, 2022). גם קשיחות סחוסית מופחתת (ניוון מוקדם) מגבירה עומסי שיא על העצם התת־סחוסית (Marcacci, 2016).
תרופות וגורמים מערכתיים
בברך פחות “קלאסית” ההשפעה מאשר בירך, אך גלוקוקורטיקואידים ואלכוהול עדיין רלוונטיים דרך מסלולי ליפידים, לחץ תוך־גרמי ואנדותל-במיוחד בחולים רב־גורמיים (Zmerly, 2022). קרישיות־יתר (למשל APS/FVL) וvasculopathies שונות עשויות לתרום לזרימה לקויה, כשלעצמן או כמכפילי סיכון מעל עומס מכני (Rezus, 2021). לאחר קרינה לאזור הברך תוארה התפתחות ORN, אך מדובר במקרים נדירים לעומת האגן (Xiao, 2023).
פרופיל הפעילות – “קפיצות” בעומס
העלאה חדה במהירות/מרחק/מדרונות באימונים (למשל רץ חובב שמגדיל מרחקים/שיפועים במהירות) מעלה סיכון לבצקת מח־עצם ול־SIFK, בעיקר כאשר יש רקע של אוסטאופניה/דלדול מניסקאלי (Cavalli, 2020). מודלים ביומכניים מציעים כי ריצה בירידה/עליות ארוכות משנה וקטורי גזירה וקומפרסיה על המשטח המדיאלי, מגבירה מיקרו־שבר טרבקולרי.
היסטוריה של ניתוחים או פרוצדורות
כריתת מניסקוס, ייצוב ברצועות או פרוצדורות ארתרוסקופיות שמותירות שינוי העמסת־שוליים, עשויות להגביר את הסיכון ל־SIFK באזורי עומס חדשים. ישויות של “post-arthroscopy osteonecrosis” תוארו, אם כי שכיחותן נמוכה. המסלול לרוב כולל בצקת מח־עצם ממושכת וקריסה תת־סחוסית אם לא מנהלים עומסים ומיישרים ציר (Zmerly, 2022).
גודל ומיקום הנגע – מנבאים מרכזיים
ב־MRI, נגע גדול (אורך/רוחב מעל ספים שונים שנסקרו בספרות) באזור לטרלי יותר של הקונדיל מנבא סיכון גבוה לקריסה ולצורך בניתוח. מיקום במדור המדיאלי נפוץ יותר, אך מעורבות מדור לטרלי/טיביאלי עשויה להצביע על ביומכניקה חריגה. עובי קליפת העצם התת־סחוסית ו“קו כפול” אופייני (“double line”) עוזרים לכימות השלב (Lohiya, 2023; Serrano, 2022).
BME (בצקת מח־עצם) – סמן פתופיזיולוגי יותר מאשר אבחנה
בצקת היא ביטוי MRI נפוץ אך לא ספציפי: ב־SIFK היא משקפת מיקרו־שבר ודלקת מקומית, ב־OA היא יכולה לייצג עומס יתר/דלקת, ובתסמונת כאב אזורי מורכב או טראומה יש להתייחס בהקשר לממצאים הקליניים. עם זאת, בקרב מטופלים עם כאב חד וברך “שקטה” יחסית, במדור הפנימי ובמיוחד “קו תת־סחוסי” תומכים ב-SIFK כנקודת מוצא ל-SONK בהמשך התהליך (Cavalli, 2020; Marcacci, 2016; Chen, 2023).
סיכום גורמי סיכון מרכזיים
מנבאים להתפתחות נמק במפרק הברך ( SIFK/SONK) ולקריסה עתידית של המשטח המפרקי של הברך כוללים:
- גיל/מין ואוסטאופניה, קרע/כריתת מניסקוס (בעיקר שורש), ציר מכאני לקוי (וארוס), קפיצות עומס אימון, גלוקוקורטיקואידים/אלכוהול (במיוחד רב־גורמי), קרישיות־יתר, ונגעים גדולים במיקום לטרלי (Serrano, 2022; Zmerly, 2022; Rezus, 2021; Lohiya, 2023).
סימנים ותסמינים של נמק במפרק הברך
התסמינים של נמק במפרק הברך כוללים בין היתר:
התלונה השכיחה – כאב פתאומי/תת־חד במדור המדיאלי, המוחמר בעמידה/הליכה ולעיתים מעיר בלילה.
בבדיקה תימצא:
- בשלב מוקדם ייתכן שמישוש מפרקי יהיה תקין יחסית.
- רגישות נקודתית מעל הקונדיל הפמורלי הפנימי/המשטח של עצם השוק.
- צליעה, וירידה בטווחי כפיפה־יישור בשל כאב. נפיחות עקיפה יכולה להופיע.
- עם התקדמות-עולים סימני קריסה תת־סחוסית, כאב במדרגות/פיבוט, והגבלה תפקודית משמעותית (Serrano, 2022; Chen, 2023).
אבחון של נמק במפרק הברך
האבחון של נמק במפרק הברך מתבסס על:
- ההיסטוריה קלינית שבמהלכה נלמד על אופן התפתחות התסמינים ועל הרקע הבריאותי של החולה.
- מהבדיקה הגופנית שתכלול התבוננות, מישוש והנעת הברך והשרשרת הקינטית של הברך.
הדמיה
- MRI הוא הסטנדרט בשלבים מוקדמים: מזהה בצקת של מח העצם מפושט/מוקדי, קו תת־סחוסי (היפואינטנסי ב־T1), ולעיתים “Double Line Sign” המעיד על גבולות נמק.
- רנטגן עשוי להיות תקין בתחילה, ולהראות מאוחר יותר סקולרוזיס תת־סחוסית, crescent sign וירידה בגובה המשטח נושא־עומס.
- CT מסייע בזיהוי שבר/דפורמציה תת־סחוסים מדויקים, ובכימות קריסה.
בנוסף להדמיה, חיוני לאמוד גורמי סיכון:
צפיפות עצם (DXA), ציר מכאני (צילום עומד), מניסקוס (MRI), פרופיל קרישה/מטבוליזם לפי הצורך. במקרים מאוחרים שימוש בסיווגים קליניים/רדיולוגיים מסייע לתכנון (Zmerly, 2022).
אבחנה מבדלת של נמק במפרק הברך
הליך האבחנה המבדלת של נמק במפרק הברך צריך לבחון ולסנן מגוון הפרעות שעלולות לגרום לתסמינים דומים. אבחנה מבדלת כוללת בין היתר (Lohiya, 2023; Serrano, 2022):
- שבר אי־ספיקה.
- דלקת פרקים ניוונית עם תסמונת כאב אזורי מורכב.
- אוסטאוכונדריטיס דיסקנס.
- בצקת במח העצם (BME).
- זיהומים וגידולים.
- קרע מיניסקוס.
- בורסיטיס ברגל האווז.
- קרע של הרצועה הפנימית בברך.
טיפול בנמק במפרק הברך
קו ראשון שמרני
בשלבים מוקדמים (SIFK/SONK מוקדם) המטרה: הורדת עומס (קביים/הפחתת נשיאת משקל), ניהול כאב, ושימור ביומכניקה (מדרסים להורדת עומס מדיאלי, תיקון ציר במכשור/ברייס). במקביל-שיקום שריר ירך/דפוסי הליכה תוך מגבלת כאב. ביספוספונטים ודנוסומאב הראו תועלות חלקיות/מעורבות בהפחתת BME ושמירה על מבנה, אך האינדיקציות לברך עדיין אינן אחידות (Zmerly, 2022). במקרים נבחרים-תדרים חשמליים/PEMF דווחו בכמה סדרות כמשפרי סימפטומים ומקטיני מעבר לארתרופלסטיקה בשלב מוקדם (Caruso, 2024).
התערבויות שומרות־מפרק וניתוח
כאשר הכאב נמשך ונגעים גדולים/מתקדמים-אפשר לשקול קדיחת דקומפרסיה או מיקרופרקטורה/שתלי עצם במקרים נבחרים. במצב של דפורמציה או ציר עומס לקוי, אוסטאוטומיה מדיאלית בפתיחה יכולה להפחית עומס ולייצב ריפוי. החלפת מפרק מלאה שמורה לשלב קריסה/ניוון מתקדם (Zmerly, 2022).
תפקיד הכירופרקט
בטיחות תחילה: SONK/SIFK הוא דגל אדום מניפולטיבי-אין לבצע מניפולציה ישירה על הברך הנגועה. תפקיד הכירופרקט לאחר אבחנה רפואית:
- חינוך וניהול עומסים (קביים, מדרסים, תכנון חזרה הדרגתית),
- שיקום מרחיק־כאב: מוביליזציות עדינות במפרקים שכנים (ירך/קרסול) לשיפור דפוסי הליכה, שליטה מוטורית וייצוב,
- אמצעי עזר בטוחים: לייזר רך וגם גלי הלם (ESWT ) נמצאו יעילים לפי אינדיקציה. ראו בהמשך הסבר על בסיס הראיות.
- תיאום רב־תחומי והפניה מחודשת אם מופיעים דגלים אדומים (Trager, 2024; Hawk, 2020).
גלי הלם (ESWT)
ראיות מצטברות מצביעות על יעילות ESWT בכאב והפרעות עצם סוב־כונדרליות-במיוחד במצבי BME של הברך וב־OA, עם RCTs המדגימים ירידה בכאב ושיפור תפקוד וכן “נרמול” בצקת במעקב (Gao, 2015; Kang, 2018; Zhao, 2013).
לגבי SONK/SIFK ספציפית, הראיות ישירות מועטות, אך סקירות על אוסטאונקרוזיס מצביעות כי ESWT עשוי להשפיע לטובה בשלבים מוקדמים גם במחלות עצם וסקולריות, בהיקש מטיפולי ירך (Schmitz, 2013; Zmerly, 2022). תכל’ס: ESWT יכול להישקל כאדג’ובנט בשלב מוקדם יחד עם הורדת עומס ושיקום, תוך מעקב MRI על גודל הנגע.
לייזר רך / פוטוביומודולציה (PBM/LLLT)
ב־SONK של הברך הראיות הישירות ל־PBM מוגבלות. עם זאת, בספרות של ריפוי עצם ונגעי שלד קיימים דיווחים ניסויים/פרה־קליניים ואורתופדיים על האצת ריפוי, מודולציה דלקתית ושיכוך כאב (Pagani, 2025; Maglio, 2019).
לכן, PBM יכול להישקל כתוספת כמשכך־כאב ומודולטור כחלק מפרוטוקול רב־מודאלי בשלב מוקדם-אך לא כטיפול מחליף הורדת עומס/תיקון ביומכניקה. יש להבהיר למטופל את מגבלות הראיות הספציפיות ל־SONK/SIFK.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה תלויה בשלב האבחון, גודל/מיקום הנגע, ציר מכאני, צפיפות עצם, והיענות להורדת עומס. ב־SIFK קטן ומזוהה מוקדם-שיעור ההחלמה טוב עם משטר שמרני והדרכה הדוקה. בנגעים גדולים/לטרליים או באבחון מאוחר, הסיכון לקריסה ולמעבר לניתוח גבוה (Lohiya, 2023; Zmerly, 2022).
לשיפור ההישרדות של המפרק יש לנהל ציר עומס (תומך ברך/אוסטאוטומיה), לטפל בפציעות מניסקוס ולהתחיל בתוכניות שיקום מדודות. במצב של קריסה, החלפת מפרק מלאה מספקת הקלה טובה, אך באוכלוסייה צעירה העלות הביומכנית ותפקודית לטווח ארוך משמעותית.
מניעה
- איתור מוקדם של SIFK ב־MRI כשכאב חד במדור המדיאלי אינו חולף.
- ניהול עומסים: הימנעות מקפיצות חדות בנפח/מהירות/שיפועים, חזרה הדרגתית לעומס.
- ביומכניקה: תיקון ציר/כף־רגל, טיפול בקרעי מניסקוס, חיזוק שרשרת ירך־ברך־קרסול.
- שלד ומטבוליזם: סקר/טיפול באוסטאופניה/אוסטאופורוזיס, איזון גורמי סיכון מטבוליים.
- תרופות/הרגלים: מינון סטרואידים מינימלי נחוץ בלבד, צמצום אלכוהול למינימום, הערכת קרישיות במועדים.
- מסגרת צוותית: אורתופדיה, דימות, פיזיו/כירופרקט עם קריטריוני הפניה ברורים לדימות ולכירורגיה במצבים של קריסה או דגל אדום (Zmerly, 2022; Trager, 2024).
References:
Cavalli, L., Gori, A. M., & Fedi, M. (2020). Therapeutic and functional approach for the treatment of bone marrow edema. Beyond Rheumatology, 2, 39-47.
Caruso, G., Rizzo, M., & Iacopino, D. G. (2024). Pulsed electromagnetic field stimulation in bone healing and related disorders: An evidence update. Orthopedic Reviews, 16(1), 84-98.
Ecker, M. L., & Lotke, P. A. (1994). Spontaneous osteonecrosis of the knee. The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2(1), 20-27.
Gao, F., Sun, W., Li, Z., Guo, W., Zhang, Q., & Cheng, L. (2015). Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of primary bone marrow edema syndrome of the knee: A prospective randomized controlled study. BMC Musculoskeletal Disorders, 16, 379.
Kang, S., Gao, F., Han, J., et al. (2018). Extracorporeal shock wave treatment can normalize painful bone marrow edema in knee osteoarthritis. Medicine (Baltimore), 97(2), e9796.
Lohiya, A., Kapoor, A., & Bansal, A. (2023). Subchondral insufficiency fractures and osteonecrosis: Current understanding and imaging pearls. Seminars in Musculoskeletal Radiology, 27(6), 1234-1246.
Maglio, M., Turchetta, M., & Bizzarri, F. (2019). Current trends in the evaluation of osteochondral lesion repair and adjunctive therapies including low-level laser. BioMed Research International, 2019, 4812567.
Marcacci, M., Andriolo, L., Kon, E., et al. (2016). Aetiology and pathogenesis of bone marrow lesions and osteonecrosis of the knee. EFORT Open Reviews, 1(7), 219-224.
Pagani, B. T., et al. (2025). Applications of photobiomodulation in bone defect treatment: Mechanisms and outcomes. Lasers in Medical Science, 40(2), 345-360.
Pareek, A., et al. (2016). Spontaneous osteonecrosis and subchondral insufficiency fractures of the knee: High rates of conversion to surgery. EFORT Open Reviews, 1(7), 225-232.
Rezus, E., Rezus, C., & Iordache, C. (2021). Osteonecrosis of the femoral head in autoimmune diseases: Risk factors and genetics (implications for knee). Diagnostics, 11(10), 1812.
Roh, Y.-H., Noh, J.-H., Kim, T.-W., et al. (2021). Digital tomosynthesis versus radiography for detecting osteonecrosis (with MRI as reference). Korean Journal of Radiology, 22(12), 2026-2033.
Schmitz, C., Császár, N. B. M., et al. (2013). Efficacy and safety of extracorporeal shock wave therapy for osteonecrosis and vascular bone diseases: A systematic review. Swiss Medical Weekly, 143, w13890.
Serrano, D. V., et al. (2022). Spontaneous osteonecrosis of the knee: State of the art. Journal of Clinical Medicine, 11(22), 6943.
Trager, R. J., Dusek, J. A., & Côté, P. (2024). Chiropractic and spinal manipulation: Red flags and guideline synthesis. Journal of Clinical Medicine, 13(17), 5668.
Xiao, J., Li, Y., Zhou, Z., Xu, S., & Jiang, J. (2023). Osteoradionecrosis of the hip: Pathogenesis, diagnosis, and management (concepts applicable to knee). Medical Science Monitor, 29, e940264.
Zhao, Z., Jing, R., Shi, Z., et al. (2013). Efficacy of extracorporeal shockwave therapy for knee osteoarthritis: A randomized controlled trial. Journal of Surgical Research, 185(2), 661-666.
Zmerly, H., & Moscato, M. (2022). Treatment options for secondary osteonecrosis of the knee: A narrative review. Open Access Rheumatology, 14, 353-366.
Hawk, C., Minkalis, A., Khorsan, R., & Lisi, A. (2020). Best practices for chiropractic management of chronic musculoskeletal pain (red flags applicable to knee necrosis). Journal of Alternative and Complementary Medicine, 26(6), 445-464.