איך למנוע את תסמונת הצביטה בכתף

איך למנוע את תסמונת הצביטה בכתף – רקע

אנטומיה רלוונטית של מפרק הכתף

מעט נתונים רלוונטיים על המבנה האנטומי של מפרק הכתף:

• מפרק הכתף בנוי כמכתש (מרחשת הכתף) ועלי (ראש עצם הזרוע).
• על המכתש והעלי ממוקמים שרירי השרוול המסובב (rotator cuff) המניעים את מפרק הכתף.
• מעל שרירי השרוול המסובב ממוקמים שיא הכתף (acromion) ומקור העורב (coracoid).
• "רצועת מקור העורב ושיא הכתף" (coracoacromial ligament) נמתחת בין שני המבנים הללו.
• שני המבנים הגרמיים הללו והרצועה הנמתחת בניהם יוצרים את "קשת מקור העורב ושיא הכתף". בתנאים מסוימים הקשת הזאת היא שגורמת להתפתחות תסמונת הצביטה.

המרווח הנוצר בין מפרק הכתף לבין קשת מקור העורב ושיא הכתף נקרא "מרווח תת שיא הכתף" (sub-acromial space). מידות המרווח נעות בין 1.0 – 1.5 סנטימטרים. בתוך המרווח הזה ממוקמים ומתפקדים:

• ארבעת שרירי השרוול המסובב האחראים על תנועות מפרק הכתף.
• בורסה הקרויה אמתחת שיא הכתף שתפקידה לדפן ולהגן על הרקמות.

מנגנון התפתחות תסמונת הצביטה

הגורם העיקרי להתפתחות תסמונת הצביטה בכתף הן הרמות חוזרניות של הגפה העליונה מעל גובה הראש. פעולות חוזרניות אלה חושפות את הגידים ואת הבורסה הממוקמים ומתפקדים בתוך מרווח תת שיא הכתף, להתנגשויות חוזרות עם קשת מקור העורב ושיא הכתף הנמצאת מעל.

בשנת 1972 ולאחר שזיהה את מנגנון הפגיעה הזה בגידי השרוול המסובב ובשק הבורסה קבע ניר (Neer) את המונח תסמונת הצביטה. סימנים ותסמינים הנובעים מתסמונת הצביטה כוללים לרוב:

• כאבים בכתף.
• הכאב מחמיר בהרמת הכתף בין 60 – 120 מעלות. מגבלת תנועה זאת מוגדרת כקשת כואבת (Painful arc).
• מגבלות תנועה.
• מגבלות תפקוד ועוד.

בעוד שהאבחון של תסמונת הצביטה הוא הליך פשוט למדי הטיפול בתסמונת הזאת עלול להיות ממושך. אם לוקחים בחשבון גם את העובדה ששיעור גבוה של חולים יסבול מפציעות חוזרות מעודדת אותנו לעשות כול שניתן למנוע את תסמונת הצביטה בכתף.

איך למנוע את הצביטה בכתף – כללים

ניתן למנוע או לכול הפחות לצמצם את הסיכון להתפתחות תסמונת הצביטה בכתף באמצעות הקפדה על עקרונות פשוטים למדי.

• הקפדה כללי האימון הגופני הנכונים ובכלל זה הקפדה על חימום ועל זמני התאוששות.
• הקפדה על טכניקות משחק, אימון גופני או עבודה נכונים.
• שמירה על איזון בין הכוח לגמישות של השרירים הפועלים על מפרק הכתף.
• הקפדה על שליטה עצבית תקינה של מערכת העצבים על שרירי השרוול המסובב.
• שמירה על כושר גופני כללי ובכלל זה שרירי ליבה חזקים.
• הקפידו על יציבה נכונה.
• מודעות לכאב.

הקפדה על כללי האימון הגופני

תסמונת הצביטה בכתף מתפתחת לרוב בגלל אי הקפדה על כללים בסיסיים באימון גופני או בעבודה. בין יתר הכללים שחשו לשמור כדי למנוע את התפתחות התסמונת הזאת נמנה:

• חימום לפני תחילת אימון. חלק ניכר מהפציעות מתרחש בגלל הרמות כוחניות ומהירות של כתפיים מעל גובה הראש ללא חימום מקדים ראוי של מפרק הכתף.
• הקפדה על זמני מנוחה והתאוששות בין האימונים עוד.

טכניקות עבודה או פעילות גופנית נכונים

תסמונת הצביטה בכתף עלולה להיות תוצאה של הרגלים או טכניקות אימון ועבודה לא נכונים. אלה גורמים לנו לבצע פעולות ובכלל זה הרמות חוזרניות של הגפה העליונה מעל גובה הראש באופן שגוי ופוצע. לעתים קרובות אנו שמים לב להרגלים ולטכניקות הלקויים הללו רק לאחר שהנזק החל. שינויים זעירים באופן שבו אתם מרימים את הכתף עשויים לעשות הדבלים אדירים בסיכוי שלכם להיפצע. התייעצו עם מומחה בתחום כדי למצוא את השינויים שאתם צריכים לבצע.

איזון שרירי השרוול המסובב

קבוצת שרירי השרוול המסובב עובדים יחדיו באופן הרמוני על מנת לייצב את מפרק הכתף שהוא מפרק לא יציב בבסיסו. איזון של קבוצת שרירים זאת בכול נוגע לכוח, גמישות ושליטה עצבית קריטיים לתפקוד התקין ולכן גם לבריאות של המפרק. יש המייחסים משקל מיוחד לצמד כוחות של:

• השריר התת-שכמי (subscapularis) הממוקם לפנים בין עצם השכם לבין בית החזה.
• והשריר המך קוצי (infraspinatus) הממוקם בחלק האחורי של עצם השכם.

שרירים אלו מהווים שרירים אנטגוניסטים שיחד מקבעים את ראש עצם הזרוע למקומו ומקנים לו יציבות דינמית. עם זאת חשוב להבין שקבוצת שרירי השרוול המסובב תורמת את חלקה לכול תנועה שמתבצעת בכתף. חלק מהשרירים הללו מניעים חלק מייצבים וחלק מסובבים. גמישות יתרה או קיצור יתר של חלק מהשרירים הללו בהשוואה לשרירים האנטגוניסטים שלהם עלול לפגוע ב"קונצרט" השרירי הזה ולהוביל להתפתחות תסמונת הצביטה בכתף.

שמירה על שליטה עצבית שרירית בכתף

השליטה העצבית-שרירית (Neuromuscular control) מאפשרת פעילות שרירים לא מודעת שמטרתה שמירה על יציבות המפרק. קוטר ראש עצם הזרוע גדול פי 3 מהקוטר של השקע הגלנואידי שאוחז בו. מנקודת מבט אנטומית הנתון הזה גורם למפרק הכתף להיות לא יציב. לצורך ייצובו תלוי מפרק הכתף ברקמות ומפרקים המעניקים לו תמיכה סטטית ותמיכה דינמית. תמיכה סטטית מוענקת לו על ידי מעטפת מפרק, רצועות, לברום הכתף, פאשיה ועוד. תמיכה דינמית מוענקת לו באמצעות הפעלה לא מודעת של שרירים הפועלים סביבו.

בעיקר מתייחסים הדברים לשרירי השרוול המסובב והשרירים המפעילים את המפרק בין עצם השכם לבית החזה (Scapulothoracic joint). הפעלה לא מודעת זאת נעשית באמצעות מנגנון הקרוי שליטה עצבית-שרירית. ללא שליטה עצבית שרירית ראויה השרירים בכתף והמפרק שכמה-בית חזה לא יתפקדו באופן יעיל וגם לא בעיתוי נכון. מכאן הדרך לפציעות קצרה מאוד.

הקפדה על כושר גופני טוב, כוח ושרירי ליבה חזקים

כושר גופני טוב יאפשר לצמצם את הסיכוי לפציעות הנובעים מעייפות וכושר גופני ירוד. כושר גופני טוב ובכלל זה שרירים ובמיוחד שרירי ליבה חזקים, מאוזנים ומתואמים מבחינה שליטה עצבית יעניקו את הבסיס האיתן לביצוע תנועות כתף נכונות. שרירי ליבה חזקים ומאוזנים מאפשרים את הבסיס האיתן להעברת הכוח הנדרש לתנועה תקינה של כל השרשרת הקינמטית של הכתף. כך למשל לצורך מסירת כדור באופן מהיר ובכוח עם יד הנמצאת מעל גובה הראש אנו זקוקים ליציבות של:

• עמוד שדרה מותני.
• ועמוד שדרה צווארי.
• מפרק שכמה-בית חזה.

שרירי ליבה חלשים יפגעו ביציבות הנדרשת ובכך יגרמו לעומסי יתר על מפרק הכתף. עומסי יתר אלו הם כול שנדרש כדי שעל ציר הזמן תתפתח תסמונת הצביטה בכתף.

הקפידו על יציבה נכונה

גורם נוסף להתפתחות תסמונת הצביטה בכתף הוא יציבה לקויה. יציבה כזאת הכוללת בין היתר קיפוזיס, כתפיים מעוגלות לפנים וראש מושט לפנים גורמים לכתף לפעול באופן לקוי מבחינה ביו מכנית. יציבה לקויה גורמת לצירי התנועה של הכתף להשתנות ובכך לעלות את הסבירות לפציעות מעומסים חוזרניים.

מודעות לכאב בשלביו הראשונים

למרות שביצעתם הכול נכון עדיין אתם חשים התחלה של כאב בכתף. מה עושים האם ממשיכים להתאמן מתוך תקווה שזה יעבור? האם תניחו לגירוי דלקתי קל בבורסה או בגידי השרוול המסובב להתפתח לכדי תסמונת הצביטה בכתף? אני מניח שלא. אתם חייבים ללמוד לשמור תחת בקרה כול התפתחות ראשונית של כאב בכתף. התעלמות מהכאב בראשוני הזה תוביל בסבירות גבוה מאוד לכאב משמעותי יותר ולנזקים קשים יותר כמו קרע מלא של גידים שיהיה קשה מאוד לרפא.

טיפול בתסמונת הצביטה בכתף

בין יתר האפשרויות הטיפוליות בתסמונת הצביטה בכתף נציין:

• כירופרקטיקה הכוללת טכניקות טיפול ידניות ותרגילי שיקום יחד עם אמצעים להפחתת הדלקת בכתף.
• תרופות אנטי דלקתיות שאינם סטרואידים וזריקות סטרואידים במטרה להפחית כאב ונפיחות בכתף. זהירות מתופעות לוואי.
• במקרים קשים ניתוח עשוי לכלול הסרת זיז, רקמה דלקתית או חלק מעצם האקרומיון כדי ליצור יותר מקום לגיד השרוול המסובב.

References:

Escamilla RF, Hooks TR, Wilk KE. Optimal management of shoulder impingement syndrome. Open Access J Sports Med. 2014 Feb 28;5:13-24. doi: 10.2147/OAJSM.S36646. PMID: 24648778; PMCID: PMC3945046.

Garving C, Jakob S, Bauer I, Nadjar R, Brunner UH. Impingement Syndrome of the Shoulder. Dtsch Arztebl Int. 2017 Nov 10;114(45):765-776. doi: 10.3238/arztebl.2017.0765. PMID: 29202926; PMCID: PMC5729225.

Akhtar, M., Karimi, H., Gilani, S.A. et al. The effectiveness of routine physiotherapy with and without neuromobilization on pain and functional disability in patients with shoulder impingement syndrome; a randomized control clinical trial. BMC Musculoskelet Disord 21, 770 (2020). https://doi.org/10.1186/s12891-020-03787-0

Bolia IK, Collon K, Bogdanov J, Lan R, Petrigliano FA. Management Options for Shoulder Impingement Syndrome in Athletes: Insights and Future Directions. Open Access J Sports Med. 2021;12:43-53

Andrew Cuff, Chris Littlewood. Subacromial impingement syndrome – What does this mean to and for the patient? A qualitative study, Musculoskeletal Science and Practice, Volume 33, 2018, Pages 24-28, ISSN 2468-7812