איך להתמודד עם לחץ נפשי

איך להתמודד עם לחץ נפשי? החיים המודרניים כרוכים במתחים נפשיים. מתח נפשי נוצר במקום העבודה בין היתר בגלל לחץ המוטל עליכם להספיק לבצע מטלות. מתחים נפשיים נוצרים בחיי המשפחה בגלל החינוך של הילדים ועוד. מתח נפשי עלול להתפתח בין זוגות בין היתר בגלל גישה שונה וסדרי עדיפות שונים. מתחים נפשיים נוצרים גם בחיי החברה שלנו ועוד. לנוכח הנזקים הנגרמים בשל לחץ נפשי ראוי לעשות כל שניתן כדי לצמצם אותו ולשלוט בו.

ניהול הלחצים הנפשיים במטרה לצמצמם היא מטרה מבורכת אך הרבה פעמים היא גם קשה להשגה. הקושי נובע מכך שאין דרך אחת יעילה אחת להתמודדות עם מתח נפשי כרוני. כל אחד צריך למצוא את הדרך שעובדת עבורו. מגוון שיטות להפחתת הלחץ הנפשי מובאות כאן. גם התנהלות בבית ובעבודה על פי עקרונות הארגונומיה עשויים לאפשר הפחתה ברמת הלחץ הנפשי. ידע על איך להתמודד עם לחץ נפשי הוא כורח במציאות המודרנית.

איך להתמודד עם לחץ נפשי – רק

לחץ (stress) הוא תגובת הסתגלות נורמלית של גוף ונפש לאתגרים. עם זאת, כאשר עומס הגירויים חורג מיכולת הוויסות הלחץ הופך כרוני ופוגע בבריאות, בתפקוד ובאיכות החיים. המודל העכשווי מגדיר את הלחץ כתוצאה של הערכה קוגניטיבית (appraisal) של דרישות מול משאבים, ואת ההשפעה המצטברת של עומסים פיזיולוגיים (Lazarus & Folkman, 1984; McEwen, 1998). הפעלת  ציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis – HPA) והמערכת הסימפתטית משרתת הישרדות בטווח הקצר.

עם זאת, הפעלה כרונית מובילה לשינויים בתגובה החיסונית, בדלקתיות, בשינה, במצב הרוח ובכאב (Chrousos, 2009; Sapolsky, 2004). ניהול לחץ הוא תהליך של זיהוי, התמודדות והפחתת ההשפעות השליליות של לחץ על רווחתו וביצועיו של האדם. מטרת המאמר: להציג, באופן פרקטי ומבוסס, דרכים יעילות להתמודדות ומניעה. דרכים אלה כוללות החל ממיינדפולנס וטיפול קוגניטיבי־התנהגותי דרך פעילות גופנית ושינה, ועד כלים משלימי־טיפול (כולל תפקיד כירופרקטי בהפחתת כאב מוסקולו־סקלטלי המתחזק מעגלי סטרס).

שכיחות האנשים הסובלים מלחץ נפשי מוגבר

לחץ נפשי הוא חוויה שכיחה בכלל האוכלוסייה, עם נטל גובר לאחר אירועי עולם ורצפים כלכליים־חברתיים. סקרים בינלאומיים מצביעים על שיעורי דיווח גבוהים של סטרס משמעותי, ובחתכי אוכלוסייה מסוימים – סטודנטים, הורים עובדים, מטפלים השיעור אף גבוה יותר (WHO, 2022). מדדי לחץ מקובלים, כמו PSS (Perceived Stress Scale), מצביעים על שונות בין־אישית רחבה ועל תרומה של גורמים סביבתיים, פסיכו־חברתיים ובריאותיים לתחושת העומס (Cohen, 1994).

גורמים וגורמי סיכון להתפתחות לחץ נפשי מוגבר

להלן רשימת גורמים וגורמי סיכון להתפחות לחץ נפשי, מחולקת לשלוש קטגוריות ברורות: גורמים פנימיים (אישיים/ביולוגיים), גורמים חיצוניים (סביבתיים/הקשריים), וגורמים נוספים (מצבים מיוחדים/מכפילֵי־סיכון שאינם חד־משמעיים אך עשויים להחמיר לחץ:

גורמים פנימיים להתפתחות לחץ נפשי (אישיים/ביולוגיים)

• מאפייני אישיות וויסות רגשי: נטייה לחרדתיות/נוירוטיות, פרפקציוניזם, סבילות נמוכה לאי־ודאות. (Lahey, 2009; Lazarus & Folkman, 1984)
• היסטוריה נפשית: חרדה/דיכאון בעבר, פוסט טראומה, שימוש בחומרים. (Hofmann, 2012; Cuijpers, 2013; Sapolsky, 2004)
• טראומות מוקדמות וחוויות ילדות טראומטיות: חשיפה בילדות להתעללות/הזנחה מעלה תגובתיות סטרס ותוחלת תחלואה. (Felitti, 1998)
• משאבים תוך־אישיים: דפוסי חשיבה קטסטרופלית, רומינציה, מסוגלות עצמית נמוכה. (Hofmann, 2012; Lazarus & Folkman, 1984)
• בריאות גופנית: מחלות כרוניות, כאב, הפרעות שינה. (Morin, 2015; Herring, 2010; McEwen, 1998)
• ביולוגיה ופיזיולוגיה: עומס מצטבר, אי־יציבות בציר ההיפותלמוס-יותרת המוח-יותרת הכליה, שונות הורמונלית. (McEwen, 1998; Chrousos, 2009)
• אורחות חיים אישיים: חוסר פעילות, תזונה דלה/לא מאוזנת, קפאין/אלכוהול מוגברים, עישון. (Stubbs, 2017; Jacka, 2017; Sapolsky, 2004)
• מיומנויות ותמיכה בין־אישית: קושי לבקש עזרה/אסרטיביות, קונפליקטים בלתי פתורים. (Holt-Lunstad, 2010)

גורמים חיצוניים להתפתחות לחץ נפשי (סביבתיים/הקשריים)

• עבודה וקריירה: עומסים כרוניים, זמינות מתמדת, חוסר אוטונומיה, שחיקה. (Maslach, 2001; Richardson & Rothstein, 2008; Joyce, 2016)
• כלכלה ודיור: אי־ביטחון כלכלי/תעסוקתי, חובות, דיור צפוף/לא יציב. (WHO, 2022)
• יחסים ומשפחה: קונפליקטים זוגיים, הורות ללא רשת תמיכה, נטל טיפול ממושך. (Holt-Lunstad, 2010; WHO, 2022)
• אירועי חיים חריפים: אובדן/אבל, פרידה, מחלה במשפחה, הגירה/עקירה, אסונות. (Bonanno, 2004; Southwick, 2014)
• סביבה פיזית: רעש מתמשך, מחסור במרחבים ירוקים, זמן נסיעה ארוך, בטיחות ירודה. (WHO, 2022)
• תרבות וחברה: נורמות זמינות־יתר, מדיה חברתית, סטיגמה סביב פנייה לעזרה. (WHO, 2022)
• מערכת הבריאות/שירותים: קושי בנגישות לטיפול, זמני המתנה ועלויות. (WHO, 2022)

גורמים נוספים להתפתחות לחץ נפשי (מכפילי־סיכון/מתווכים)

• שינה: כל פגיעה ממושכת באיכות/משך שינה מגדילה סטרס ומקטינה חוסן. (Morin, 2015)
• כאב מוסקולו-סקלטלי: מעגל סטרס-כאב-הימנעות. טיפול לא-תרופתי בכאב מפחית עומס נפשי משני. (Qaseem, 2017; Rubinstein, 2019; Paige, 2017)
• עומס דיגיטלי: התראות, “דום-סקרולינג”, עבודה היברידית ללא גבולות. (WHO, 2022)
• שימוש בחומרים/תרופות: אלכוהול/קנאביס/ממריצים כ“התמודדות”. השפעות מעוררות/חרדתיות. (Sapolsky, 2004)
• שלבי חיים ומעברים: לימודים/עבודה, הורות צעירה, “קן ריק”, פרישה—שינויי תפקיד וזהות. (Southwick, 2014; Bonanno, 2004)
• נטל תפקידים מצטבר: “דור הסנדוויץ’”—טיפול בילדים ובהורים. (Holt-Lunstad, 2010)
• פגיעוּת חברתית: מיעוטים/פליטים/להט״ב+ החווים הפליה והדרה. (WHO, 2022)
• היעדר גורמים מגנים: תמיכה חברתית דלה, חוסר משמעות/ערכים בהירים, היעדר פעילות גופנית. (Holt-Lunstad, 2010; Stubbs, 2017; Khoury, 2015)

טיפ קליני: מיינו עם המטופל/ת 2-3 גורמים מכל קטגוריה ושייכו לכל גורם כלי פעולה מתאים (למשל טיפול קוגניטיבי־התנהגותי לשינה, התערבות ארגונית לעומסי עבודה, פעילות גופנית והגדלת תמיכה חברתית). שילוב ממוקד יעיל יותר מהתערבות בודדת. 

סימנים ותסמינים

הסימנים והתסמינים של לחץ נפשי כוללים בין היתר:

רגשיים/קוגניטיביים

• דיכאון, עצבנות, חרדה, ירידה בריכוז, דאגנות, פסימיות, “דריכות־יתר” (hypervigilance).

גופניים

• עייפות, כאבי ראש, כאב צוואר/שכמות/כאבי גב, מתח שרירי, פלפיטציות, הפרעות שינה, תלונות גסטרואינטסטינליות,מחלות לב, לחץ דם גבוה, סוכרת ועוד, פגיעה במערכת החיסונית (יותר מקרי שפעת למשל).

התנהגותיים

• עלייה בעישון/קפאין/אלכוהול, אכילה רגשית, נסיגה חברתית, שחיקה (burnout) יותר תאונות עבודה, סיכון גבוה יותר לפציעות טראומטיות.

הצטברות הסימפטומים והפגיעה בתפקוד מעידות על עומס אלוסטטי מוגבר (McEwen, 1998; Maslach, 2001).

אבחון לחץ נפשי מוגבר

אין בדיקת מעבדה שמאשר קיום של לחץ נפשי, ולכן ההערכה משלבת שאלונים מאומתים (למשל PSS, DASS-21), ראיון קליני, וסקר תחלואה נלווית (שינה/חרדה/דיכאון/כאב) (Cohen, 1994; Lovibond & Lovibond, 1995). במידת הצורך נעשה שימוש בכלים לתסמיני חרדה ודיכאון (GAD-7; PHQ-9) לסיווג חומרה והכוונת טיפול (Spitzer, 2006; Kroenke, 2001). באוכלוסיות עובדות נבחן באמצעות כלים ושאלונים את מידת השחיקה ויכולת התפקוד (Maslach, 2001). חשוב לשלול מצבים רפואיים שמחקים סטרס (אנמיה, היפרתירואידיזם, הפרעות שינה ראשוניות).

טיפול: מה עובד ומה עובד יחד

1) טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ותרפיית קבלה ומחויבות (ACT)

טיפול קוגניטיבי־התנהגותי מפחית סטרס באמצעות בניית מודל חשיבה-רגש-התנהגות, איתגור חשיבה קטסטרופלית, אימון מיומנויות פתרון בעיות וחשיפות הדרגתיות. הראיות חזקות במגוון מצבים (Hofmann, 2012; Cuijpers, 2013). ACT מוסיף עבודת קבלה ומחויבות לערכים, ומועיל כאשר שליטה ישירה בסטרס חלקית (Hayes, 2006). התוספת של טיפול קוגניטיבי־התנהגותי אינטרנטי (iCBT) מגבירה נגישות עם יעילות לא רעה (Andrews, 2018).

2) מיינדפולנס (MBSR) ומדיטציה

תכניות MBSR מפחיתות לחץ נפשי נתפס ותסמיני חרדה/דיכאון במגוון אוכלוסיות. מנגנונים: תשומת לב לא שיפוטית, עיבוד מחדש של תגובתיות אוטומטית, שיפור ויסות קשב וגוף (Kabat-Zinn, 1990; Khoury, 2015; Goldberg, 2018).

3) שינה וטיפול קוגניטיבי־התנהגותי

הקשר בין סטרס לשינה דו־כיווני; טיפול קוגניטיבי־התנהגותי מפחית נדודי שינה, משפר יעילות שינה ומקטין תגובתיות לסטרס בהמשך היום (Morin, 2015).

4) פעילות גופנית

אירובית/עצימות בינונית ותרגילי התנגדות מפחיתים סטרס ודיכאון דרך מנגנונים דלקתיים/נוירוטרופיים (Herring, 2010; Stubbs, 2017). לוח זמנים קצר־מועד (3×שבוע, 20-45 דק׳) כבר מפיק תועלת.

5) נשימה איטית, ביו־פידבק של שונות קצב הלב (HRVׂ) והרפיה

טכניקות נשימה (קצב 4-6 נשימות/דקה) וביו־פידבק של HRV משפרים ויסות וגאלי ומפחיתים חרדה. המטה-אנליזה מצביעה על אפקט מתון-בינוני (Zaccaro, 2018; Goessl, 2017).

6) יוגה ותנועה מודעת

יוגה, טאי-צ’י, פילאטיס מראים שיפור בסטרס נתפס, מצב רוח ומדדי שינה. האפקטים קטנים-בינוניים (Cramer, 2018).

7) תזונה ותוספים

מחקר התערבות תזונתית מצא ששינוי תזונתי ים-תיכוני מסייע בשיפור סימפטומים רגשיים, מה שעשוי לשמש מנגנון עקיף בהפחתת לחץ נפשי (Jacka, 2017). קפאין ואלכוהול עודפים מחמירים עוררות. איזונם מהווה רכיב התערבות חשוב.

8) תמיכה חברתית וארגונית

תמיכה חברתית מגינה מפני תמותה ותחלואה ומקטינה סטרס (Holt-Lunstad, 2010). בעבודה, תכניות ניהול סטרס המבוססות טיפול קוגניטיבי־התנהגותי/מיינדפולנס מפחיתות שחיקה ומשפרות רווחה (Richardson & Rothstein, 2008; Joyce, 2016).

9) רופא/פסיכיאטריה ותרופות

אין “תרופה לסטרס”, אך במצבים נלווים (חרדה/דיכאון משמעותיים, PTSD) תרופות עשויות להשתלב לצד פסיכותרפיה. יש לשקול פרופיל תופעות לוואי (כולל השפעה על שינה/עוררות) ולבצע מעקב.

10) מרכיב כירופרקטי – איפה הוא נכנס?

הראיות מצביעות כי כאב שריר שלד כרוני (למשל כאב צווארי או כאב מותני) מחמיר לחץ ולהפך. התערבויות לא־תרופתיות לכאב הכוללות תרגול, חינוך, ומניפולציות/מוביליזציות הן חלק מהקווים המנחים (Qaseem, 2017; Rubinstein, 2019).

טיפול כירופרקטי יכול לתרום במסגרת רב־תחומית דרך:

• הפחתת כאב ותפקוד: מניפולציה/מוביליזציה בשילוב תרגול פעיל וחינוך מפחיתים כאב גב וצוואר ובכך מקטינים עומס סטרס משני (Paige, 2017; Rubinstein, 2019).
• חינוך וניטור עומסים: ארגונומיה, היגיינת תנועה, תוכנית חזרה לפעילות מפחיתים פחד מתנועה ולחץ קשור-כאב (Waddell, 2004).

שיתוף פעולה: זיהוי “דגלים אדומים” והפניה מתואמת, שילוב עם מיינדפולנס וטיפול קוגניטיבי־התנהגותי לכאב.

הערה: על אף עניין מחקרי בשינויים אוטונומיים לאחר מניפולציה, הראיות בנוגע להשפעה ישירה ומתמשכת על סטרס מוגבלות, ולכן עיקר התרומה היא דרך ניהול הכאב והשבת שליטה תפקודית (Hendrickx, 2018).

פרוגנוזה

רוב האנשים מפתחים חוסן בסיסי ומסוגלים לשוב לתפקוד לאחר פרקי סטרס, במיוחד כאשר זמינים משאבים חברתיים וכלי ויסות יעילים (Bonanno, 2004; Southwick, 2014). לחץ נפשי כרוני ללא התערבות מעלה סיכון לתחלואה נפשית וגופנית, אך תכנית רב-מודאלית (טיפול קוגניטיבי־התנהגותי/‏MBSR/שינה/פעילות/תמיכה/ניהול כאב) משפרת תוצאות בטווח קצר ובינוני (Hofmann, 2012; Khoury, 2015; Morin, 2015). פרוגנוזה פחות טובה צפויה בנוכחות טראומה מוקדמת, בידוד, OSA/נדודי שינה, כאב כרוני פעיל, והתמכרויות – ודווקא שם התכנית המשלבת נדרשת ביותר (Felitti, 1998; Stubbs, 2017).

מניעה של לחץ נפשי

1. מניעה ראשונית: היגיינת שינה, פעילות גופנית סדירה, צריכת קפאין/אלכוהול מתונה, תזונה ים-תיכונית, טיפוח תמיכה חברתית.
2. מניעה שניונית: לימוד נשימה איטית/ביו-פידבק HRV, תרגול מיינדפולנס קצר יומי, אימוץ מיומנויות טיפול קוגניטיבי־התנהגותי לניהול דאגה, והגדרת גבולות בעבודה (Zaccaro, 2018; Khoury, 2015; Hofmann, 2012).
3. מניעה שלישונית: טיפול בכאב כרוני, טיפול קוגניטיבי־התנהגותי לשינה, טיפול ממוקד בטראומה/חרדה, ותיאום רב-מקצועי הכולל גם כירופרקטיקה לניהול עומסים ותנועה. ארגונים יכולים להפחית סטרס תעסוקתי באמצעות גמישות, אוטונומיה, עומסים ריאליים ותמיכה ניהולית (Joyce, 2016; Richardson & Rothstein, 2008). 

References:

Andrews, G., Basu, A., Cuijpers, P., et al. (2018). Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: An updated meta-analysis. Journal of Anxiety Disorders, 55, 70-78.

Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist, 59(1), 20-28.

Chrousos, G. P. (2009). Stress and disorders of the stress system. Nature Reviews Endocrinology, 5(7), 374-381.

Cohen, S., Kamarck, T., & Mermelstein, R. (1994). Perceived Stress Scale. Journal of Health and Social Behavior, 35(2), 80-96.

Cramer, H., Lauche, R., Langhorst, J., & Dobos, G. (2018). Yoga for depression and anxiety: A systematic review and meta-analysis. Depression and Anxiety, 35(9), 830-843.

Cuijpers, P., Berking, M., Andersson, G., Quigley, L., Kleiboer, A., & Dobson, K. S. (2013). A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. Canadian Journal of Psychiatry, 58(7), 376-385.

Felitti, V. J., Anda, R. F., et al. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-258.

Goessl, V. C., Curtiss, J. E., & Hofmann, S. G. (2017). The effect of heart rate variability biofeedback training on stress and anxiety: A meta-analysis. Psychological Medicine, 47(15), 2578-2586.

Goldberg, S. B., Tucker, R. P., et al. (2018). Mindfulness-based interventions for psychiatric disorders: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review, 59, 52-60.

Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2006). Acceptance and Commitment Therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford.

Hendrickx, H., Van Oosterwijck, J., Nijs, J., et al. (2018). The effects of manual therapy on autonomic nervous system: A systematic review. Manual Therapy, 37, 1-12.

Herring, M. P., Puetz, T. W., O’Connor, P. J., & Dishman, R. K. (2010). Effect of exercise training on depressive symptoms among patients with chronic illness: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Archives of Internal Medicine, 170(4), 324-333.

Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The efficacy of cognitive behavioral therapy: A review of meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427-440.

Holt-Lunstad, J., Smith, T. B., & Layton, J. B. (2010). Social relationships and mortality risk: A meta-analytic review. PLoS Medicine, 7(7), e1000316.

Jacka, F. N., O’Neil, A., et al. (2017). A randomized controlled trial of dietary improvement for adults with major depression (the ‘SMILES’ trial). BMC Medicine, 15, 23.

Joyce, S., Modini, M., et al. (2016). Workplace interventions for common mental disorders: A systematic meta-review. Psychological Medicine, 46(4), 683-697.

Kabat-Zinn, J. (1990). Full Catastrophe Living. New York: Delacorte.

Khoury, B., Sharma, M., Rush, S. E., & Fournier, C. (2015). Mindfulness-based stress reduction for healthy individuals: A meta-analysis. Journal of Psychosomatic Research, 78(6), 519-528.

Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. (2001). The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606-613.

Lahey, B. B. (2009). Public health significance of neuroticism. American Psychologist, 64(4), 241-256.

Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer.

Lovibond, S. H., & Lovibond, P. F. (1995). Manual for the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) (2nd ed.). Sydney: Psychology Foundation.

Maslach, C., Schaufeli, W. B., & Leiter, M. P. (2001). Job burnout. Annual Review of Psychology, 52, 397-422.

McEwen, B. S. (1998). Protective and damaging effects of stress mediators: Allostasis and allostatic load. New England Journal of Medicine, 338(3), 171-179.

Morin, C. M., Benca, R., et al. (2015). Psychological and behavioral treatment of insomnia: Update of the recent evidence (2012-2015). Sleep Medicine Reviews, 22, 1-9.

Paige, N. M., Miake-Lye, I. M., et al. (2017). Association of spinal manipulative therapy with clinical benefit and harm for acute low back pain: Systematic review and meta-analysis. JAMA, 317(14), 1451-1460.

Qaseem, A., Wilt, T. J., et al. (2017). Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: A clinical practice guideline. Annals of Internal Medicine, 166(7), 514-530.

Richardson, K. M., & Rothstein, H. R. (2008). Effects of occupational stress management intervention programs: A meta-analysis. Journal of Occupational Health Psychology, 13(1), 69-93.

Rubinstein, S. M., de Zoete, A., et al. (2019). Benefits and harms of spinal manipulative therapy for chronic low-back pain: Systematic review and meta-analysis of RCTs. BMJ, 364, l689.

Sapolsky, R. M. (2004). Why Zebras Don’t Get Ulcers (3rd ed.). New York: Holt.

Southwick, S. M., Bonanno, G. A., Masten, A. S., Panter-Brick, C., & Yehuda, R. (2014). Resilience definitions, theory, and challenges. European Journal of Psychotraumatology, 5(1), 25338.

Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. B., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder (GAD-7). Archives of Internal Medicine, 166(10), 1092-1097.

Stubbs, B., Vancampfort, D., Smith, L., et al. (2017). Physical activity and mental health outcomes: Umbrella review of meta-analyses. Current Opinion in Psychiatry, 30(4), 1-6.

WHO. (2022). World Mental Health Report: Transforming mental health for all. Geneva: World Health Organization.

Waddell, G., Burton, A. K., & Kendall, N. A. (2004). Vocational rehabilitation—What works, for whom, and when? London: TSO.

Zaccaro, A., Piarulli, A., et al. (2018). How breath-control can change your life: Systematic review on psychophysiological correlates of slow breathing. Frontiers in Human Neuroscience, 12, 353.