נפילות בגיל מבוגר

נפילות בגיל מבוגר עלולים לגרום בין היתר לשבר באגן ובירך ובחלקי גוף נוספים. הנפילות הללו בגיל מבוגר מסתיימות לעתים קרובות מידי במוות. אם אתם, הוריכם או קרובי המשפחה שלכם חציתם את גיל 65 סיכוייכם ליפול גדולים יותר. לאחר גיל 65 מעל שליש מהמבוגרים המנהלים אורח חיים עצמאי נופלים לפחות פעם אחת השנה. המצב נעשה חמור יותר בגילים מתקדמים יותר ובקרב מבוגרים שחיים בדיור מוגן. בקרב קבוצות אלו שכיחות הנפילות עולה אף יותר.

נפילות בגיל מבוגר מתרחשות בעיקר בגלל הליכי ניוון ו/או חולי של מערכות הגוף השונות. מערכות אלו שתפקידן להעניק לנו את שיווי המשקל, את היציבות הגופנית ואת היכולת לספוג נפילה בלי נזקים אינן מתפקדות כראוי. גורמים נוספים כוללים מחלות, צריכת תרופות, מכשולים בסביבת החיים ועוד.

נפילות בגיל מבוגר – רקע

נפילות בגיל מבוגר הן מן האתגרים הבולטים בבריאות הציבור, בשל שכיחותן הגבוהה, חומרת הפציעות האפשריות, ההשפעות התפקודיות והנפשיות, והעלות הכלכלית למערכות הבריאות והמשפחה. לאחר גיל 65 הסיכון לנפילה עולה משמעותית. בקרב מבוגרים החיים בקהילה מתועדת שכיחות שנתית גבוהה, ובדיור מוגן/מוסדי השיעורים אף גבוהים יותר בשל תלות תפקודית, תחלואה מרובה ונטילת תרופות רבות (Rubenstein, 2006; Stevens et al., 2012).

מעבר לפציעות “קלות”, נפילה עלולה להסתיים בשבר צוואר ירך או באגן, בחבלות ראש ואף במוות מוקדם. הסיכון להתרחשות נפילות בגיל מבוגר עולה עם הגיל, עם ירידה בכוח השרירים ובשיווי-המשקל ועם הצטברות מצבים רפואיים כרוניים (Tinetti, 2003; Salari et al., 2022).

היקף ותמונה אפידמיולוגית

היקף התופעה של נפילות בגיל מבוגר רחב: סקירות ומטה-אנליזות עדכניות מעריכות כי כרבע עד שליש מבני 65+ חווים נפילה בשנה נתונה, ושיעור ניכר חווים נפילות חוזרות (Salari et al., 2022). נתונים מהעולם מצביעים על (WHO, 2008) שיעור שכיחות של:

• 28-35% מבני 65+ וכ-32-42% מבני 70+ נופלים מדי שנה
• קיימת שונות בין-מדינתית הנגזרת מגורמים דמוגרפיים, סביבתיים וחברתיים.

נפילה אחת מעלה את הסיכון לנפילות נוספות, ויוצרת “מעגל פגיעות” של חשש מתנועה, ירידה בפעילות, החלשות שרירית ועלייה נוספת בסיכון (Rubenstein, 2006). במוסדות סיעודיים ובדיור מוגן השיעורים גבוהים יותר עקב מוגבלות ניידות, לקות קוגניטיבית וחשיפה גבוהה יותר לתרופות סדטיביות (Stevens et al., 2012).

למה מבוגרים נופלים?מנגנונים וגופים מעורבים

שינויים תלויי-גיל במערכות השולטות ביציבות

הגיל מביא עמו ירידה במסה ובכוח השריר (סארקופניה), האטה בתגובתיות עצבית-שרירית ופגיעה במערכת הפרופריוצפטיבית. שינויים אלה פוגעים ביכולת לבצע “תיקון” מהיר לאיבוד יציבות רגעי (Rubenstein, 2006). במקביל, תהליכים ניווניים במפרקים (אוסטיאוארתריטיס), ירידה בראייה (למשל קטרקט) ובשמיעה, ושינויים בעיבוד הווסטיבולרי (שיווי-המשקל) פוגעים במערכת הרב-חושית המגנה מפני נפילות בגיל מבוגר (Tinetti, 2003).

מחלות כרוניות ומצבים חריפים

מצבים רפואיים נפוצים בגיל המבוגר. אלה כוללים בין היתר:

• הפרעות כגון סוכרת עם נוירופתיה, דלקות פרקים, מחלות לב וכלי דם והפרעות קצב, יתר או ירידת לחץ דם בעמידה, פרקינסון, דמנציה ודיכאון.

מצבים בריאותיים אלה מגבירים סיכון לנפילה דרך חולשה, סחרחורת, בלבול, האטת תגובה והפרעות בהליכה (Rubenstein, 2006).

מלבד מצבים כרוניים אלה ישנם גם אירועים חריפים יחסית שעלולים לשמש “זרז” לנפילה אצל מי שכבר מצוי בסיכון בסיסי (Tinetti, 2003). אלה כוללים בין היתר:

• התייבשות, זיהום בדרכי השתן, חום גבוה, הפרעות אלקטרוליטריות.

תרופות וריבוי תרופות (Polypharmacy)

ריבוי תרופות שכיח בזקנה, והוא מהווה גורם סיכון מרכזי לנפילות. בין התרופות שעשויות לגרום לסחרחורת, ישנוניות, ירידת לחץ דם בעמידה או בלבול (Rubenstein, 2006) נציין:

• תרופות סדטיביות (בנזודיאזפינים, היפנוטיים), חלק מהנוגדות דיכאון, תרופות להורדת לחץ דם ומשתנים, תרופות נוירולוגיות ונוגדות פרכוסים.

מעבר להשפעת כל תרופה כשלעצמה, הצטברות תרופות מעלה סיכון באופן מצטבר. לפיכך סקירת תרופות שיטתית היא נדבך מניעתי חשוב (Stevens et al., 2012).

גורמים סביבתיים והתנהגותיים

מרבית הנפילות מתרחשות בבית במקום שאמור להיות הבטוח ביותר. גורמים לכך (WHO, 2008):

• תאורה ירודה, שטיחים מחליקים, רהיטים נמוכים או לא יציבים, כבלים פרושים, אי-קיום מעקות ומוטות אחיזה באמבטיה, רצפות רטובות.

גם חוסר באמצעי עזר מתאימים יכולים לתרום להתרחשות נפילות בגי מבוגר (Gillespie et al., 2012). אלה כוללים:

• נעליים לא מתאימות, היעדר שימוש באמצעי עזר (מקל, הליכון) כשיש צורך, או שימוש בעדשות/משקפי קריאה שאינם מתאימים להליכה.

גורמים פסיכולוגיים-קוגניטיביים

פגיעה קוגניטיבית (קשב, זיכרון, תפקוד ניהולי), חרדה ודיכאון משבשים שיפוט סיכון, מפחיתים יוזמה ופעילות, ומגבירים תהודה של “פחד מנפילה”. פחד מנפילה מביא להימנעות מתנועה מה שמנוון את התפקוד הגופני ומחמיר את הסיכוי להתרחשות נפילות בגיל מבוגר (Rubenstein, 2006).

ההשלכות: מעבר לחבלה עצמה

פציעות ושברים

רוב הנפילות גורמות לשטפי דם ולנזקי רקמה רכה קלים, אך חלק משמעותי מוביל לשברים. במיוחד שכיחים שבר צוואר הירך, שברי אגן, שברים פריפריים, שברי חוליות וחבלות ראש (Tinetti, 2003). שבר צוואר ירך נקשר בתמותה תוך שנה ובירידה מתמשכת בעצמאות (WHO, 2008).

השלכות תפקודיות ונפשיות

נפילות מובילות לירידה בניידות ובביטחון העצמי, פחד מנפילה נוספת, הימנעות, בדידות ודיכאון. הן מגבירות תלות במטפלים, מזרזות כניסה למסגרות סיעודיות, ומעלות שימוש בשירותי בריאות (Rubenstein, 2006; Stevens et al., 2012).

נטל כלכלי וציבורי

העלות למערכות בריאות גבוהה. העלויות הללו נובעות מאשפוזים, ניתוחים, שיקום, עזרי ניידות וביקורי המשך. ההשפעה על בני משפחה ועל המטפלים משמעותית. לכן ארגוני בריאות רואים במניעת נפילות יעד אסטרטגי (WHO, 2008).

אבחון והערכת סיכון: מה חשוב לבדוק?

אבחון לאחר נפילה, וכן הערכת סיכון למניעת נפילות עתידיות, צריכים להיות רב-תחומיים (Tinetti, 2003; Rubenstein, 2006):

• היסטוריה קלינית: נסיבות הנפילה (מקום, תאורה, מכשול), סימפטומים מקדימים (סחרחורת, עילפון, פלפיטציות), מחלות רקע, תרופות (כולל תכשירים “ללא מרשם”), היסטוריית נפילות.
• בדיקה גופנית ונוירולוגית: לחץ דם בשכיבה-עמידה (Orthostatic), דופק וקצב, הערכת הליכה ושיווי משקל, טווחי תנועה, כוח שריר, רגישויות וכאב.
• הערכת ראייה, שמיעה וקוגניציה: איתור פערים ברי-שינוי (משקפיים, מכשיר שמיעה, התערבות קוגניטיבית/סיעודית).
• הערכת סביבה ביתית: זיהוי ותיעוד מפגעים, תכנון התאמות.
• בדיקות משלימות לפי צורך: חיפוש אנמיה/זיהום/חסר אלקטרוליטים. הדמיה במקרים של חשד לשבר או חבלת ראש. הפניה להערכה קרדיאלית/נוירולוגית בהתאם לממצאים.

“דגלים אדומים” ו“דגלים צהובים”

דגלים אדומים המצריכים בירור רפואי דחוף (Tinetti, 2003) כוללים:

• חוסר שליטה על סוגרים.
• חום עם כאב/חולשה.
• דם בשתן או כאב צורב.
• ירידה חדה במשקל.
• כאב לילי שאינו מגיב.
• נוירולוגיה מוקדית חדשה או כאב ראש חריג.

דגלים צהובים

דגלים צהובים שאינם מסכני חיים, אך מנבאים החלמה איטית יותר ודורשים התייחסות טיפולית (Rubenstein, 2006) כוללים:

• דיכאון, חרדה, קשיי שינה, חוסר יציבות רגשית.

מניעה: מה עובד ומה באמת מקטין נפילות?

המניעה היעילה ביותר משלבת התערבויות מרובות-מרכיבים (“רב-תחומית”), המותאמות לאדם ולסביבתו (Gillespie et al., 2012; WHO, 2008).

פעילות גופנית מותאמת

אימוני כוח (דגש על רגליים וליבה), שיווי-משקל וקואורדינציה, אימון הליכה, וטכניקות כמו טאי-צ’י כולם מצמצמים נפילות ומשפרים ניידות וביטחון (Gillespie et al., 2012). יש להתאים את האימון ליכולות הבריאותיות, ולהקפיד על התקדמות הדרגתית ועל רציפות. התייעצו עם הכירופרקט שלכם לגבי פעילות גופנית מותאמת עבורכם.

סקירת תרופות והפחתת סיכונים תרופתיים

סקירה תקופתית של כלל התרופות (כולל “ללא מרשם” ותוספים), זיהוי תרופות סדטיביות/היפוטוניות, הפחתת מינונים, המרה לתכשירים בטוחים יותר והפסקת כפילויות. כול אלה מפחיתים סיכון לנפילות (Rubenstein, 2006; Stevens et al., 2012).

התאמות סביבתיות בבית

שינויים והתאמות סביבתיות בעלי עלות-תועלת טובה בכול הנוגע למניעת נפילות בגיל מבוגר כוללים (WHO, 2008):

• התקנת מעקות ומוטות אחיזה (אמבטיה, שירותים, מדרגות), תאורה טובה ומאותתת (כולל מנורות לילה), הסרת שטיחים מחליקים וכבלים, הגבהת רהיטים נמוכים וארגון נתיבי הליכה. נעלי הליכה מתאימות עם סוליות נגד החלקה מהוות רכיב פשוט אך משמעותי.

תמיכה תזונתית ובריאות העצם-שריר

תזונה מספקת בחלבון, ויטמין D וסידן תומכת במסת שריר ובצפיפות עצם ומקצרת שיקום לאחר נפילה. במידת הצורך יש צורך בייעוץ דיאטני ותוספים (Tinetti, 2003).

חיזוק יכולות קוגניטיביות והתנהגות בטוחה

התערבויות לשיפור תשומת לב, ניווט במרחב וקבלת החלטות, לצד הדרכה להתנהגות בטוחה (קימה הדרגתית, שימוש עקבי בעזרי הליכה, תכנון מסלולים בבית) מפחיתות סיכון ומחזירות ביטחון (Rubenstein, 2006).

חינוך והעצמה

הדרכה למבוגרים, למשפחות ולמטפלים כיצד לזהות מפגעים, כיצד להתאים תרופות ואיך להתאמן נכון משפרת היענות ומקטינה נפילות (WHO, 2008). מומלץ לעודד “יומן נפילות” לתיעוד אירועים, נסיבות וטריגרים, ולהציב מטרות תפקודיות מדידות.

התערבויות רב-תחומיות: מה אומרת הספרות?

סקירת קוקריין רחבה מצאה כי התערבויות מרובות-מרכיבים בקהילה מפחיתות משמעותית שיעורי נפילות בקרב מבוגרים החיים בבית (Gillespie et al., 2012). התערבויות אלה כוללות הערכת סיכון אישית, פעילות גופנית, סקירת תרופות והתאמות סביבתיות.

בבתים מוסדיים נדרשת התאמה לדרגת התלות, לשכיחות לקויות קוגניטיביות ולמדיניות התרופות (Stevens et al., 2012). עבודות יסוד מדגישות כי אין “פתרון קסם אחד”: הצלחה מושגת בשילוב עקבי של מספר מרכיבים, בגישה אינדיבידואלית ומתמשכת (Tinetti, 2003; Rubenstein, 2006).

יישום מעשי: אלגוריתם קצר למניעת נפילות בגיל מבוגר

• זיהוי גורמי סיכון: בני 65+, היסטוריית נפילה בשנה האחרונה, שימוש בעזר הליכה, רב-תחלואה, ריבוי תרופות (Tinetti, 2003).
• הערכה מקיפה: אנמנזה, בדיקה, תרופות, ראייה/שמיעה, קוגניציה, סביבה (Rubenstein, 2006).
• תכנית מותאמת: פעילות (כוח+שיווי-משקל), התאמות בית, סקירת תרופות, תזונה, הדרכה (Gillespie et al., 2012).
• מעקב והערכה: מדדי הצלחה כוללים ירידה במספר הנפילות, שיפור בניידות ובביטחון.
• עדכון מתמשך: התאמת התכנית לשינויים בריאותיים/סביבתיים.

היבט מדיניות ובריאות הציבור

מכיוון שהזדקנות האוכלוסייה צפויה להגדיל את הנטל הקשור לנפילות, נדרשות אסטרטגיות מערכתיות. אלה צריכות לכלול שילוב בדיקות סקר לנפילות ברפואה ראשונית, הכשרת מטפלים בקהילה, עידוד תכניות פעילות מותאמות גיל, רגולציה לתאורה/מעקות במרחב הציבורי, ותמרוץ סקירות תרופות שיטתיות (WHO, 2008; Stevens et al., 2012). השקעה במניעה ובהתאמות סביבתיות משתלמת כלכלית ומשפרת איכות חיים.

סיכום

נפילות בגיל המבוגר הן תופעה שכיחה ורבת-פנים, הנובעת ממארג של שינויים תלויי-גיל, תחלואה כרונית, השפעות תרופתיות, גורמים סביבתיים ומאפיינים קוגניטיביים-נפשיים. התוצאות נעות מפציעות קלות ועד שברים משמעותיים, ירידה בעצמאות ותמותה. הבשורה הטובה היא שחלק ניכר מן הנפילות ניתן למניעה באמצעות גישה רב-תחומית ומתמשכת. הגישה צריכה לכלול הערכת סיכון אישית, פעילות גופנית מותאמת לשיפור כוח ושיווי-משקל, סקירת תרופות, התאמות סביבתיות, תמיכה תזונתית והעצמה באמצעות חינוך והדרכה. עבור יחידים, משפחות ומערכות בריאות  זהו תחום שבו התערבות נכונה עושה הבדל דרמטי בתוצאות: פחות פציעות, יותר עצמאות, איכות חיים טובה יותר (Tinetti, 2003; Gillespie et al., 2012; WHO, 2008). 

References:

Gillespie, L. D., Robertson, M. C., Gillespie, W. J., Sherrington, C., Gates, S., Clemson, L. M., & Lamb, S. E. (2012). Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012(9), CD007146.

Rubenstein, L. Z. (2006). Falls in older people: Epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age and Ageing, 35(Suppl 2), ii37-ii41.

Salari, N., Darvishi, N., Ahmadipanah, M., Zarei, J., Mohammadi, M., & Shohaimi, S. (2022). Global prevalence of falls in the older adults: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 17(1), 334.

Stevens, J. A., Ballesteros, M. F., Mack, K. A., Rudd, R. A., DeCaro, E., & Adler, G. (2012). Gender differences in seeking care for falls in the aged Medicare population. American Journal of Preventive Medicine, 43(1), 59-62.

Tinetti, M. E. (2003). Preventing falls in elderly persons. The New England Journal of Medicine, 348(1), 42-49.

World Health Organization. (2008). WHO global report on falls prevention in older age. Geneva: WHO.