השמנה ודלקות מפרקים: מה הקשר? האם השמנה משפיעה על דלקות פרקים? בעבר, התשובה הרפואית לשאלה זו הייתה פשוטה ומכנית בלבד: משקל עודף מייצר עומס פיזי שחוחק את הסחוס. עם זאת, פריצות הדרך המדעיות של השנים האחרונות חושפות מציאות מורכבת ומרתקת בהרבה. כיום אנו מבינים כי הקשר בין השמנת יתר לבין בריאות המפרקים אינו מסתכם רק בלחץ הפיזי הנגרם מכוח המשיכה, אלא מנוהל במידה רבה על ידי מנגנונים ביולוגיים וכימיים סמויים מן העין.
רקמת השומן בגופנו אינה רק מאגר אנרגיה פסיבי, אלא איבר אנדוקריני פעיל המפריש חומרים מעוררי דלקת המשפיעים על כל מערכות הגוף. מטרת מאמר זה היא לבחון לעומק את הממשק הדו-כיווני בין השמנה לבין התפתחות והחמרה של דלקות מפרקים שונות, כגון אולטרה-ארתריטיס (דלקת מפרקים ניוונית) ודלקת מפרקים שגרונית. הבנת המנגנונים הללו חיונית לפיתוח אסטרטגיות טיפוליות חדשות, ומדגישה כי הפחתת משקל אינה רק עניין קוסמטי או מכני, אלא כלי רפואי אנטי-דלקתי עוצמתי ויעיל מאין כמוהו.
השמנה ודלקות מפרקים: מה הקשר?- רקע
כדי להעריך נכונה את עוצמת ההשפעה של השמנה על מחלות מפרקים, יש להבין תחילה את היקף התופעה ברמה העולמית. השמנת יתר ודלקות מפרקים הן שתיים מהבעיות הבריאותיות השכיחות והיקרות ביותר במאה ה-21. שתיהן מהוות גורם מוביל לנכות, פגיעה באיכות החיים ואובדן כושר עבודה בקרב מיליוני בני אדם. נתונים סטטיסטיים עדכניים מראים כי שיעור הלוקים בדלקות מפרקים בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר גבוה באופן מובהק בהשוואה לאוכלוסייה בעלת משקל תקין.
במשך עשורים רבים, עולם הרפואה התמקד כמעט בלעדית ב"תיאוריית השחיקה" (Wear and Tear). לפי גישה זו, מפרקים נושאי משקל, כמו הברכיים והירכיים, פשוט נשחקים מהר יותר תחת משקל גוף עודף. בעוד שתיאוריה זו נותרה נכונה ותקפה, היא הותירה את החוקרים עם סימן שאלה גדול: מדוע אנשים עם השמנת יתר סובלים משכיחות גבוהה של דלקות מפרקים גם במפרקים שאינם נושאים משקל כלל, כמו מפרקי האצבעות בידיים?
התשובה לשאלה זו חוללה מהפכה בתחום הראומטולוגיה. מחקרים אפידמיולוגיים ארוכי טווח גילו כי השמנה יוצרת מצב של דלקת תת-קלינית כרונית וקבועה בגוף כולו. תובנה זו שינתה לחלוטין את דרך הטיפול בחולים. היא הוכיחה כי המאבק בדלקת פרקים אצל מטופל עם עודף משקל אינו יכול להסתכם רק במשככי כאבים מקומיים או בניתוחים להחלפת מפרק. יש צורך בגישה טיפולית הוליסטית הלוקחת בחשבון את הפרופיל המטבולי והדלקתי של המטופל. הפרק המקדים הזה מניח את היסודות להבנת התהליכים הללו, ומסביר כיצד השינוי בתפיסה המדעית סולל את הדרך לפתרונות רפואיים מתקדמים ומותאמים אישית.
השמנה ודלקות מפרקים: מה מלמדים המחקרים?
הקשר המדעי בין השמנה ודלקות מפרקים מייצג את אחד התחומים המרתקים והמדאיגים ביותר ברפואה המודרנית, שכן עודף משקל אינו מהווה רק מעמסה פיזית אלא מתפקד כמנוע ביולוגי אקטיבי המלבה דלקת כרונית ומשנה את מהלך המחלה מהיסוד. המחקרים של השנים האחרונות מוכיחים מעל לכל ספק כי השמנה ומחלות מפרקים שלובות זו בזו ברשת מורכבת של מנגנונים ביומכניים ואימונולוגיים, אשר משפיעים על הסיכון לפתח את המחלות, על חומרת התסמינים, ועל היכולת של המטופלים להגיב לטיפולים התרופתיים המתקדמים ביותר.
המהפך התפיסתי במחקר המודרני
הספרות הרפואית העדכנית בתחום של השמנה ודלקות מפרקים עברה מהפך תפיסתי עמוק בעשורים האחרונות. בעבר נטו לראות בקשר שבין עודף משקל ודלקת מפרקים בעיה מכנית גרידא, כלומר שחיקה פיזית של הסחוס הנובעת מנשיאת משקל עודף לאורך שנים. אולם, מחקריהם של חוקרים מובילים כגון פלסון (Felson, 2013) מראים כי מדובר במחלה מערכתית רב-שכבתית. המחקרים מלמדים כי השמנה משפיעה גם על מפרקים שאינם נושאים משקל, כמו מפרקי אצבעות הידיים, מה שהוביל את המדענים להבין שישנו גורם סיסטמי ממיס שמופרש בגוף וגורם להרס הרקמות (Felson, 2013).
ממצאים אפידמיולוגיים והשפעות על רקמת הסחוס
בנוסף לכך, מחקרי אפידמיולוגיה רחבי היקף מראים כי מדד מסת גוף גבוה קשור במישרין לעלייה בשכיחות של מחלות מפרקים אוטואימוניות וניווניות כאחד. המחקרים מדגישים כי קיים קשר של מנה-תגובה, כלומר ככל שרמת ה-BMI גבוהה יותר, כך הסיכון לפתח דלקת כרונית במפרקים עולה בצורה מעריכית. החוקרים קולינס ועמיתיו (Collins et al., 2018) מצאו כי אנשים עם השמנת יתר קיצונית נמצאים בסיכון הגבוה פי ארבעה לפתח פתולוגיות מפרקיות לעומת בעלי משקל תקין. מעבר לכך, המחקרים העדכניים מלמדים שהשמנה פוגעת ביכולת השיקום של הסחוס, מאיצה את קצב הרס העצם התת-סחוסית, ויוצרת סביבה מיקרוביאלית וכימית בתוך נוזל המפרק שמקשה על ריפוי ומעודדת כאב מתמיד (Collins et al., 2018).
השלכות על פרוטוקול הטיפול לטווח הארוך
ההבנה המחקרית הנוכחית היא שהשמנה משנה את פנוטיפ של תאי הסחוס והופכת אותם מתאים מייצרים לתאים מפרקים. המשמעות היא שהטיפול הרפואי המודרני אינו יכול להתמקד אך ורק בדיכוי מערכת החיסון או במתן משככי כאבים, אלא חייב לכלול התייחסות למשקל הגוף כחלק אינטגרלי מהפרוטוקול הטיפולי. מחקרים ארוכי טווח שעקבו אחר מטופלים במשך מעל עשור מראים כי ללא התערבות להפחתת משקל, הטיפולים התרופתיים המתקדמים ביותר, כולל נוגדני TNF וטיפולים ביולוגיים אחרים, מציגים שיעורי הצלחה נמוכים משמעותית, מה שמדגיש את החשיבות הקריטית של הבנת הקשר בין השמנה ומחלות מפרקים.
כיצד רקמת השומן מעודדת תהליכים דלקתיים בגוף?
רקמת השומן כאיבר אנדוקריני פעיל
כדי להבין האם שומן גורם לדלקת בגוף וכיצד רקמת שומן ודלקת קשורות זו בזו, יש לחדול מלהתייחס לרקמת השומן כאל מאגר אנרגיה פסיבי בלבד. כיום ידוע כי רקמת שומן היא איבר אנדוקריני ומטבולי פעיל ביותר, המפריש מגוון רחב של הורמונים ומתווכי דלקת לחזור הדם. פרופ' גקהאן חוטמישליגיל (Hotamisligil, 2017) היה מחלוצי המדענים שהוכיחו כי השמנה מאופיינת במצב של דלקת כרונית בדרגה נמוכה, המכונה לעיתים דלקת מטבולית. כאשר תאי השומן עוברים היפרטרופיה, כלומר גדלים מעבר לנפח התקין שלהם בשל עודף תזונתי, נוצר בהם מחסור בחמצן המוביל לנקרוזה של תאים (Hotamisligil, 2017).
גיוס מקרופאגים והתפשטות הדלקת הסיסטמית
מוות תאי זה מושך אליו תאי מערכת החיסון, ובראשם מקרופאגים מסוג M1, שהם תאים מעודדי דלקת (Hotamisligil, 2017). המקרופאגים הללו מקיפים את תאי השומן המתים ויוצרים מבנים דמויי כתר, אשר מפרישים כמויות אדירות של חומרים כימיים רעילים לסביבה המפרקית והסיסטמית. תהליך זה מסביר מה הקשר בין השמנה לדלקת כרונית, שכן הרקמה השומנית המורחבת הופכת לבית חרושת לייצור מולקולות דלקתיות הזורמות לכל הגוף. חוקרים כמו ורסיני (Versini et al., 2014) מצאו כי דלקת כרונית זו שמקורה ברקמת השומן פוגעת ישירות באנדותל של כלי הדם ומאפשרת למתווכי הדלקת לחדור בקלות רבה יותר אל הנוזל הסינוביאלי של המפרקים.
סכנות השומן הוויסרלי והשפעתו המפרקית
ההשפעה של רקמת השומן היא כה נרחבת, עד שהיא משנה את הרכב השומן התת-עורי והשומן הוויסרלי העמוק, כאשר השומן הוויסרלי נחשב למסוכן ומעודד דלקת בצורה המשמעותית ביותר. השומן הבטני הזה מפריש את מתווכי הדלקת ישירות למערכת השער ומשם לכלל הגוף, מה שמסביר מדוע אנשים עם השמנה בטנית סובלים משיעורים גבוהים יותר של מחלות מפרקים קשות, גם אם ה-BMI הכללי שלהם אינו בטווח הקיצוני ביותר. תהליך ביולוגי מורכב זה מדגים באופן חד-משמעי כי רקמת השומן מעודדת תהליכים דלקתיים בגוף לא רק בגלל המסה שלה, אלא בגלל ההתנהגות הביוכימית הפתולוגית שלה.
אדיפוקינים וציטוקינים: מה הקשר בין שומן לדלקת?
חלבונים הורמונליים ומאזן האדיפוקינים
התקשורת הכימית שבין רקמת השומן למערכת החיסון מתווכת על ידי חלבונים ייחודיים, המכונים אדיפוקינים, ועל ידי מולקולות איתות של מערכת החיסון המכונות ציטוקינים. השילוב של אדיפוקינים, ציטוקינים והשמנה מהווה את הבסיס המולקולרי להבנת השאלה האם השמנה גורמת לדלקת מפרקים. רקמת שומן בריאה מפרישה אדיפוקין בשם אדיפונקטין, אשר מחזיק בתכונות נוגדות דלקת ומגן על הסחוס. אולם, כפי שהראו החוקרים ורסיני וקולגות (Versini et al., 2014), במצב של השמנת יתר, הייצור של אדיפונקטין צונח בצורה דרסטית, ובמקומו חלה עלייה חדה בהפרשת אדיפוקינים הרסניים כגון לפטין ורזיסטין (Versini et al., 2014).
לפטין והרס המטריקס המפרקי
הלפטין, המוכר לרוב כהורמון השובע, פועל במפרקים כמולקולה מעודדת דלקת רבת עוצמה. הוא חודר לסחוס המפרק, נקשר לקולטנים על גבי הכונדרוציטים, ותאים אלו מתחילים להפריש אנזימים מפרקי סחוס מסוג מטאלופרוטאינאזות. במקביל, רקמת השומן המודלקת מפרישה ציטוקינים קלאסיים המוכרים היטב מעולם הראומטולוגיה, ובראשם טי-אן-אף אלפא, איל-1 בטא, ואיל-6 (Versini et al., 2014). ציטוקינים אלו נודדים בזרם הדם ומגיעים למפרקים, שם הם מעוררים את תאי הסינוביה, גורמים לעיבוי של קרום המפרק, ומגבירים את הגיוס של תאי דם לבנים נוספים לאזור, מה שיוצר תגובת שרשרת הרסנית שלא נפסקת.
הצטברות מקומית של חומרים הרסניים
המחקר של פרסל ושותפיו (Presle et al., 2006) הדגים כי רמות הלפטין בנוזל המפרק של חולים עם עודף משקל גבוהות פי כמה מאשר בדם, מה שמעיד על הצטברות מקומית הרסנית של האדיפוקין הזה בתוך המפרק עצמו. האינטראקציה ההרסנית הזו בין אדיפוקינים וציטוקינים יוצרת סביבה ביוכימית שמפרקת את המפרק מבפנים, ללא קשר לעומס הפיזי המופעל עליו, ומספקת תשובה מדעית ברורה לשאלה האם שומן גורם לדלקת בגוף ומדוע הקשר בין שומן לדלקת הוא כה הדוק וישיר ברמה התאית (Presle et al., 2006).
דלקת מפרקים שגרונית והשמנה: מה הקשר?
סיכונים אפידמיולוגיים והתפתחות אוטואימונית
הקשר המורכב בין דלקת מפרקים שגרונית והשמנה, או בשמה הלועזי ראומטואיד ארתריטיס והשמנה, מעסיק חוקרים רבים המנסים להבין האם השמנה מחמירה דלקת מפרקים שגרונית וכיצד ה-BMI משפיע על התפתחות מחלה אוטואימונית זו. דלקת מפרקים שגרונית היא מחלה שבה מערכת החיסון תוקפת את קרומי המפרקים, והמחקרים מראים כי השמנה מהווה גורם סיכון עצמאי להתפתחות המחלה, במיוחד אצל נשים. החוקר לו ועמיתיו (Lu et al., 2014) עקבו אחר קבוצה גדולה של נשים ומצאו כי אלו עם BMI גבוה היו בסיכון מוגבר משמעותית לפתח את המחלה בהשוואה לנשים בעלות משקל תקין.
השפעות קליניות ורמות הכאב של המטופל
מעבר לסיכון המוגבר לעצם התפתחות המחלה, השמנה משפיעה לרעה על חומרת הפנוטיפ הקליני של המטופלים. כאשר חולה סובל משילוב של דלקת מפרקים שגרונית והשמנה, מדדי הדלקת שלו בדם, כגון חלבון סי-ריאקטיבי ושקיעת דם, נוטים להיות גבוהים יותר באופן כרוני, לא רק בגלל הפעילות של המחלה המפרקית אלא בשל תרומת רקמת השומן הסיסטמית. במחקר שבוצע על ידי ג'ורג' וקולגות (George et al., 2020), נמצא כי חולים עם השמנת יתר דיווחו על רמות כאב גבוהות יותר, נוקשות בוקר ממושכת יותר, ורמות נכות תפקודית גבוהות משמעותית בהשוואה לחולים רזים בעלי אותו רקע של הרס מפרקי בצילומי רנטגן.
סנסיטיזציה מרכזית ומחלות נלוות
הסיבה לכך נעוצה בעובדה שהציטוקינים המופרשים מהשומן מגבירים את הרגישות של קולטני הכאב במערכת העצבים המרכזית, תופעה המכונה סנסיטיזציה מרכזית. כתוצאה מכך, החולה חווה כאב עז יותר גם כאשר הדלקת המפרקית עצמה נמצאת תחת שליטה יחסית. בנוסף, חולים אלו חווים שיעור גבוה יותר של מחלות נלוות, כגון מחלות לב וכלי דם, אשר שכיחותן ממילא גבוהה בקרב חולי ראומטואיד ארתריטיס, מה שהופך את השילוב של השמנה ומחלה זו למסוכן במיוחד לבריאות הכללית ותוחלת החיים של המטופל.
דלקת מפרקים פסוריאטית והשמנה: מדוע הקשר משמעותי במיוחד?
הכפלת הסיכון והשפעה על התפתחות התסמינים
התחום של דלקת מפרקים פסוריאטית והשמנה זכה לתשומת לב מחקרית נרחבת בשנים האחרונות, כאשר סקירות עדכניות מצביעות על קשר הדוק וייחודי בין השמנה לבין סיכון למחלה, פעילות מחלה גבוהה יותר ותגובה פחות טובה לחלק מהטיפולים. דלקת מפרקים פסוריאטית היא מחלה דלקתית כרונית המשפיעה על העור והמפרקים, והיא קשורה קשר הדוק לתסמונת המטבולית. החוקר לאב ושותפיו (Love et al ., 2012) הראו בסקירה מקיפה כי השמנה מכפילה את הסיכון של חולי פסוריאזיס לפתח גם דלקת מפרקים, וכי קיים קשר ישיר בין רמות ה-BMI לבין קצב התפתחות התסמינים המפרקיים.
מסלולים דלקתיים משותפים וביטויי המחלה
הסיבה לכך שהקשר בין דלקת מפרקים פסוריאטית והשמנה הוא משמעותי במיוחד נעוצה בכך שרקמת השומן והעור המודלק חולקים מסלולים דלקתיים משותפים, בעיקר מסלול הציטוקינים איל-23 ואיל-17 (Love et al ., 2012). השמנת יתר מגבירה את הייצור של הציטוקינים הללו, המהווים את מנועי המחלה העיקריים בפסוריאזיס ובדלקת המפרקים הנלווית אליה (Love et al ., 2012). מחקר קליני שנערך על ידי אדר ועמיתיה (Eder et al., 2015) מצא כי חולים עם השמנה סבלו ממספר גבוה יותר של מפרקים נפוחים וכואבים, משכיחות גבוהה יותר של דנטליטיס (דלקת בחיבורי הגידים לעצם), וממעורבות עורית נרחבת וקשה יותר לטיפול.
פגיעה בהגעה להפוגה וירידה ביעילות הטיפול
יתרה מכך, מחקרים מראים כי השמנה פוגעת קשות בסיכוי להגיע למצב של פעילות מחלה מינימלית, שהוא יעד הטיפול המרכזי ברפואה המודרנית. בסקירה של החוקרים האיטלקים פרופ' די מינו ופרופ' אדר (Eder et al., 2015; Di Minno et al., 2012) נמצא כי מטופלים עם עודף משקל סבלו מירידה דרסטית ביעילות של תרופות אנטי-TNF, שכן התרופות נספגו ברקמת השומן או שרמת הדלקת הגבוהה בגוף נטרלה את המינון הסטנדרטי של התרופה. נתונים אלו מדגישים מדוע חולי דלקת מפרקים פסוריאטית חייבים לקבל ליווי תזונתי צמוד, שכן השליטה במשקל הגוף היא תנאי הכרחי להצלחת הטיפול התרופתי ולמניעת נזק בלתי הפיך למפרקים ולעור.
גאוט והשמנה: כיצד עודף משקל משפיע על הסיכון?
קריסטלים של חומצת שתן והסיכון המשולש
מחלת הגאוט, או שיגדון, היא אחת הדוגמאות הקלאסיות ביותר לקשר הישיר שבין מטבוליזם, עודף משקל ודלקת מפרקים (Choi et al., 2020). הקשר של גאוט והשמנה נחקר במשך עשורים, אך המחקרים העדכניים חושפים מנגנונים עמוקים יותר המשנים את אופן ניהול המחלה. גאוט נגרמת כתוצאה מהצטברות של קריסטלים של חומצת שתן (אוריק אסיד) בתוך חלל המפרק, מה שמוביל להתקפים חריפים של דלקת קשה ביותר, המלווה בכאב עז, נפיחות ואדמומיות קיצונית. החוקר צ'וי וצוותו (Choi et al., 2005) מצאו במחקר אפידמיולוגי נרחב כי השמנת יתר מעלה את הסיכון לפתח גאוט פי שלושה לעומת האוכלוסייה הכללית .
ייצור יתר ועיכוב בהפרשת חומצת שתן
ההסבר הפיזיולוגי להשפעה של עודף משקל על הסיכון לגאוט מורכב משני גורמים מרכזיים: ייצור יתר של חומצת שתן ופינוי לקוי שלה על ידי הכליות. רקמת שומן מוגברת מעלה את קצב חילוף החומרים של פורינים בגוף, דבר המוביל לייצור מוגבר של חומצת שתן בכבד. במקביל, השמנה קשורה קשר הדוק לתנגודת לאינסולין, והורמון האינסולין ברמות גבוהות בדם פועל על הכליות ומעכב את הפרשת חומצת השתן בשתן, מה שגורם לעלייה חדה ברמות החומצה בדם (היפראוריצמיה). מחקר של חוקרים יפנים (Choi et al., 2005) הדגים כי ה-BMI הוא הניבוי החזק ביותר לרמות חומצת השתן בדם בקרב מבוגרים (Choi et al., 2005).
רגישות חיסונית מוגברת והטיפול השורשי
בנוסף לכך, אדיפוקינים המופרשים מהשומן, כמו לפטין, מגבירים את הרגישות של תאי מערכת החיסון במפרק לקריסטלים של חומצת השתן. משמעות הדבר היא שאצל אדם עם השמנה, גם רמות נמוכות יחסית של קריסטלים עלולות להצית התקף גאוט חריף וממושך יותר בהשוואה לאדם רזה. ההבנה המחקרית הזו מדגישה כי טיפול בגאוט אינו יכול להישען רק על תרופות להורדת חומצת שתן כגון אלופורינול, אלא מחייב טיפול שורשי בבעיית עודף המשקל והתנגודת לאינסולין כדי למנוע את הישנות ההתקפים והרס המפרק לטווח הארוך.
ספונדילוארתריטיס והשמנה: האם המשקל משפיע על המחלה?
מעורבות עמוד השדרה ופגיעה באיכות החיים
משפחת מחלות הספונדילוארתריטיס כוללת קבוצה של מחלות דלקתיות כרוניות התוקפות בעיקר את עמוד השדרה ומפרקי האגן (מפרקי הסקרואיליאק), וכן מפרקים פריפריאליים. הקשר של ספונדילוארתריטיס והשמנה נחשב בעבר לפחות משמעותי בהשוואה למחלות מפרקים אחרות, אך מחקרים מהשנים האחרונות משנים תפיסה זו לחלוטין ומוכיחים כי למשקל הגוף יש השפעה דרמטית על מהלך המחלה הזו. החוקר מורן וקולגות (Moran et al., 2019) הראו במחקר קליני כי חולי ספונדילוארתריטיס עם מדד מסת גוף גבוה סובלים ממעורבות מחלה קשה יותר ומפגיעה חמורה יותר באיכות החיים.
לחץ מכני על האנתזות והאצת ההסתיידות
ההשפעה של השמנה על ספונדילוארתריטיס באה לידי ביטוי בשני אופנים מרכזיים: עומס פיזי מוגבר על עמוד השדרה והאגן, וליבוי הדלקת הסיסטמית ברקמות החיבור. מפרקי האגן ועמוד השדרה התחתון נושאים את מרבית משקל הגוף, וכאשר קיים עודף משקל, הלחץ המכני על האנתזות (נקודות החיבור של הגידים והרצועות לעצם, שהן מוקד הפגיעה העיקרי במחלה זו) עולה בצורה חדה. הלחץ המכני הזה גורם למיקרו-טראומה קבועה ברקמה, אשר אצל חולים אלו מתפרשת על ידי מערכת החיסון כאות להגברת התגובה הדלקתית, מה שמאיץ את תהליך ההסתיידות והיווצרות גשרי העצם בעמוד השדרה.
הפחתת הזמינות הביולוגית של טיפולים מתקדמים
בנוסף, מחקר שפורסם על ידי גלינטבורד ועמיתיו (Glintborg et al., 2018) מצא כי חולי ספונדילוארתריטיס עם השמנה מציגים שיעורים נמוכים משמעותית של הגעה להפוגה תחת טיפולים ביולוגיים מתקדמים, במיוחד חוסמי IL-17. המחקר הראה כי רקמת השומן משמשת כמעין סופג ביוכימי המפחית את הזמינות הביולוגית של התרופה בדם, ובמקביל ממשיכה להפריש ציטוקינים דלקתיים שמנטרלים את השפעת הטיפול (Glintborg et al., 2018). ממצאים אלו מוכיחים כי עודף משקל מחמיר דלקת מפרקים מסוג ספונדילוארתריטיס ומקשה מאוד על הרופאים להשיג שליטה קלינית במחלה, מה שהופך את הפחתת המשקל ליעד טיפולי קריטי בניהול המחלה.
אוסטאוארתריטיס והשמנה: עומס מכני או תהליך דלקתי?
הלחץ הפיזי על מפרקים נושאי משקל
השאלה האם הקשר של אוסטאוארתריטיס והשמנה נובע מעומס מכני או מתהליך דלקתי עמדה במרכזם של דיונים מדעיים סוערים במשך שנים רבות. אוסטאוארתריטיס, או דלקת מפרקים ניוונית, היא מחלת המפרקים השכיחה ביותר בעולם, המאופיינת בשחיקת סחוס מתקדמת, שינויים במבנה העצם וכאב כרוני. המחקרים המודרניים, ובראשם מחקרו של פלסון (Felson, 2013), יישבו את המחלוקת הזו על ידי הוכחה חד-משמעית כי אוסטאוארתריטיס והשמנה קשורות בשני המנגנונים גם יחד, וכי הם מזינים זה את זה ליצירת מסלול הרסני מהיר של המפרק (Felson, 2013).
מכניקת ההליכה והעומס המוכפל על הברך
מההיבט המכני, המפרקים נושאי המשקל סובלים מלחץ פיזי עצום. במהלך הליכה, הברך נושאת משקל הגדול פי 3 עד 6 ממשקל הגוף הכללי, ובזמן עלייה במדרגות או ריצה הלחץ יכול להגיע לפי 8. המשמעות היא שכל קילוגרם עודף של שומן מתורגם ללחץ של מספר קילוגרמים על הסחוס העדין בברך, מה שמוביל למיקרו-קרעים מאיצים ולשחיקה פיזית של הרקמה. אולם, ההוכחה החד-משמעית לכך שלא מדובר רק במכניקה הגיעה מהתצפית האפידמיולוגית שאנשים עם השמנה סובלים משיעורים גבוהים מאוד של אוסטאוארתריטיס במפרקי הידיים, שאינם נושאים משקל כלל.
שינויים במטבוליזם של תאי הסחוס בידיים
חוקרים כמו יוסף ובירנבאום (Yusuf et al., 2010; Berenbaum, 2013) הדגימו כי הציטוקינים והאדיפוקינים המופרשים מרקמת השומן הסיסטמית מגיעים דרך זרם הדם גם למפרקי הידיים והאצבעות. חומרים אלו משנים את המטבוליזם של תאי הסחוס (כונדרוציטים), גורמים להם להפסיק לייצר קולגן מסוג 2 ופרוטאוגליקנים, ומאלצים אותם להפריש אנזימים הרסניים המפרקים את המטריקס של הסחוס . התוצאה היא שחיקת סחוס והשמנה המתרחשת בשל שילוב קטלני של לחץ פיזי בלתי פוסק יחד עם הרעלה ביוכימית קבועה של המפרק, מה שהופך את המחלה הניוונית הזו למחלה דלקתית-מטבולית לכל דבר ועניין.
האם השמנה מחמירה כאבי מפרקים?
רמות הכאב והנכות התפקודית במטופל
התשובה המדעית לשאלה האם השמנה מחמירה כאבי מפרקים היא חיובית באופן מוחלט, והמנגנונים מאחורי תופעה זו חורגים בהרבה מההסבר הפשטני של עומס פיזי. חולים הסובלים מהשילוב של השמנה וכאבי מפרקים מדווחים על רמות כאב גבוהות יותר, תדירות גבוהה יותר של התקפי כאב ופגיעה קשה יותר ביכולת התפקוד היומיומית שלהם. החוקרים אוקיפוג'י והר ( Okifuji & Hare, 2015) חקרו את הקשר בין השמנה וכאבי ברכיים ומצאו כי למשקל הגוף יש השפעה ישירה על האופן שבו מערכת העצבים המרכזית והפריפריאלית מעבדת אותות כאב .
השפעות מקומיות על קצוות העצב החשופים
ברמה המקומית, עודף משקל יוצר לחץ מתמיד על קצוות העצב התחושתיים הנמצאים בעצם התת-סחוסית, בקפסולת המפרק וברקמה הסינוביאלית. כאשר הסחוס נשחק, העצם החשופה סופגת את מרבית הלחץ, ומאחר שהעצם עשירה בעצבים, כל צעד הופך למקור לכאב עז. ברמה המערכתית, כפי שהדגימו החוקרים אוקיפוג'י וקולגות (Okifuji & Hare, 2015), הדלקת הכרונית בדרגה נמוכה הנגרמת מהשמנת יתר מובילה להפרשה מתמדת של ציטוקינים כמו IL-6 בדם. ציטוקינים אלו חודרים את מחסום הדם-מוח ומשנים את פעילותם של מסלולי הכאב במוח, מה שמוביל להנמכת סף הכאב הכללי של המטופל (היפראלגזיה).
תפקיד דום הנשימה בשינה והשפעתו על הסבל
כתוצאה מתהליך זה, גירוי קל במפרק, שבאדם רזה לא היה גורם לאי-נוחות משמעותית, מפורש במוחו של אדם עם השמנה ככאב עז ובלתי נסבל. בנוסף, חולים עם השמנה סובלים לעיתים קרובות מאיכות שינה ירודה בשל דום נשימה בשינה, ומחקרים מראים כי חסך בשינה מחמיר באופן עצמאי את הרגישות לכאב כרוני. השילוב ההרסני של לחץ מכני, רגישות עצבית מוגברת ופגיעה באיכות החיים יוצר מציאות שבה השמנה וכאבי מפרקים הופכים לכרוניקה של סבל מתמשך, המגבילה את החולה ומקשה עליו לצאת ממעגל הכאב ללא טיפול ממוקד במשקל גופו.
האם השמנה משפיעה על פעילות מחלות מפרקים דלקתיות?
הערכת מדדי מחלה קליניים במרפאה
ההשפעה של מדד מסת הגוף על פעילותן של מחלות מפרקים דלקתיות כגון דלקת מפרקים שגרונית, דלקת מפרקים פסוריאטית ואנקילוזינג ספונדיליטיס היא נושא שנחקר רבות בשנים האחרונות. השאלה האם השמנה משפיעה על פעילות מחלות מפרקים דלקתיות זכתה למענה חד-משמעי במחקרי עוקבה גדולים. מחקרם של קסטחון ושותפיו (Castejón-Fernández et al., 2021) מתוך רשם החולים המרכזי CARMA מצא כי מטופלים עם השמנת יתר מציגים מדדי פעילות מחלה גבוהים משמעותית, כפי שנמדד באמצעות כלי הערכה קליניים סטנדרטיים כגון DAS28 או CDAI, בהשוואה למטופלים בעלי משקל תקין, כאשר מתאם זה היה מובהק במיוחד בחולי דלקת מפרקים שגרונית ופסוריאטית..
אתגרי האבחון והפרשת חלבונים מטעים
אחד האתגרים הגדולים ביותר העומדים בפני רופאים ראומטולוגים בבואם לטפל בחולה עם השמנה הוא הקושי להעריך במדויק את פעילות המחלה האמיתית. רקמת השומן עצמה מפרישה חלבונים המעלים את רמות ה-CRP בדם, מה שעלול לייצר תמונה מטעה של התלקחות דלקתית מפרקית גם כאשר המפרקים עצמם אינם מודלקים באותה עוצמה. עם זאת, המחקרים מראים כי מעבר למדדים המעבדתיים, השמנה משפיעה לרעה על המצב האנטומי של המפרקים.
מחקרם של טונדו ושותפיו (Tondo et al., 2018) השתמש בבדיקות אולטרסאונד מפרקים מתקדמות בהשוואה לבדיקה קלינית, והוכיח כי בקרב חולים עם מדד מסת גוף גבוה, הערכה קלינית רגילה עלולה להטעות ולעוות את מדד ה-DAS28, בעוד שבדיקות הדמיה מבוססות אולטרסאונד חיוניות כדי לזהות במדויק רמות של סינוביטיס (דלקת של קרום המפרק) ושל זרימת דם מוגברת ברקמה הדלקתית.
האצת הרס העצם והצורך בניתוחים מוקדמים
פעילות מחלה גבוהה זו לאורך זמן מובילה לקצב מהיר יותר של הרס העצם והסחוס, לשיעור גבוה יותר של עיוותים מפרקיים בלתי הפיכים, ולצורך מוגבר בניתוחים להחלפת מפרקים בשלבים מוקדמים יותר של המחלה. המסקנה המחקרית הברורה היא שהשמנה פועלת כדלק להזנת התהליך האוטואימוני והדלקתי, והיא מחמירה את מהלך המחלה ומונעת מהמטופל להגיע למצב של רגיעה קלינית, מה שמדגיש את החשיבות של התערבות רב-תחומית הכוללת ניהול משקל אקטיבי.
השמנה והתגובה לטיפול בדלקות מפרקים
ירידה בסיכויי ההצלחה של תרופות ביולוגיות
אחד הגילויים המדאיגים והמשמעותיים ביותר ברפואה הראומטולוגית המודרנית נוגע לקשר שבין השמנה והתגובה לטיפול בדלקות מפרקים. בעשורים האחרונים נכנסו לשימוש תרופות ביולוגיות ותרופות מטרתיות קטנות אשר חוללו מהפכה בטיפול במחלות מפרקים דלקתיות. אולם, מחקרי שטח נרחבים מראים כי חולים עם עודף משקל ודלקת מפרקים מגיבים בצורה פחות טובה משמעותית לטיפולים מתקדמים אלו. החוקר קרמסה וצוותו (Gremese et al., 2013) ביצעו מטא-אנליזה מקיפה ומצאו כי השמנת יתר מפחיתה ב-50% את הסיכויי של המטופל להשיג הפוגה קלינית (רמיסיה) תחת טיפול בנוגדני TNF-alpha.
השפעות פרמקוקינטיות של נפח ההפצה בשומן
הסיבות לפגיעה ביעילות הטיפול התרופתי הן מגוונות ומשלבות גורמים פרמקוקינטיים ואימונולוגיים. מבחינה פרמקוקינטית, תרופות ביולוגיות רבות ניתנות במינון קבוע שאינו מותאם למשקל הגוף. אצל מטופל עם מסת גוף גדולה, נפח ההפצה של התרופה בדם משתנה, ורקמת השומן הענפה עלולה לספוג או לנטרל חלק מהמולקולות הפעילות, מה שמוביל לרמות תרופה נמוכות מדי בדם (תת-מינון תרפויטי). מבחינה אימונולוגית, מכיוון שרקמת השומן מייצרת באופן עצמאי כמות אדירה של ציטוקינים דלקתיים, העומס הדלקתי הכללי בגופו של החולה עם השמנה הוא גבוה בהרבה.
הצפת מולקולות התרופה ותדירות החלפת הטיפולים
התרופה הביולוגית, שתפקידה לחסום ציטוקין מסוים, פשוט מוצפת על ידי כמות הציטוקינים הגבוהה ואינה מצליחה לנטרל את כולם, מה שמותיר את הדלקת המפרקית פעילה. מחקר (Gremese et al., 2013) הראה כי חולי דלקת מפרקים שגרונית עם השמנה נאלצו להחליף תרופות ביולוגיות בתדירות גבוהה פי שניים מחולים רזים, בשל חוסר תגובה ראשוני או משני של התרופה. ממצאים אלו מדגישים את הצורך הקריטי בשילוב של תכניות לירידה במשקל כחלק בלתי נפרד מפרוטוקול הטיפול התרופתי, שכן ללא הרזיה, גם התרופות היקרות והמתקדמות ביותר עלולות להיכשל במשימתן.
האם ירידה במשקל יכולה להפחית דלקת וכאבי מפרקים?
התועלת המידית של הפחתת משקל מתונה
השאלה האם ירידה במשקל יכולה להפחית דלקת וכאבי מפרקים והאם ירידה במשקל עוזרת לדלקת מפרקים פסוריאטית או מחלות אחרות היא אחת השאלות המעודדות ביותר במחקר הרפואי, שכן התשובה עליה היא חיובית בצורה דרמטית. מחקרים קליניים מבוקרים מוכיחים כי הפחתת משקל, אפילו מתונה, נושאת עמה יתרונות עצומים ומידיים המשפרים את מצב המפרקים ומורידים את רמת הדלקת הסיסטמית בגוף. החוקר כריסטנסן ושותפיו (Christensen et al., 2021) הראו במחקר פורץ דרך כי ירידה של 10% ממשקל הגוף הובילה להפחתה של למעלה מ-50% ברמות הכאב בקרב חולים עם אוסטאוארתריטיס של הברך.
שינויים במדדים הביולוגיים והפרשת אדיפונקטין
ההשפעה המידית של ירידה במשקל ודלקת מפרקים נובעת קודם כל מהקלת העומס המכני. כפי שהוזכר, כל קילוגרם שיורד מהגוף מפחית פי כמה את הלחץ הפיזי על הברכיים והירכיים, מה שמאפשר לסחוס הקיים לתפקד בסביבה פחות שוחקת ומפחית באופן מידי את המיקרו-טראומה שגורמת לכאב. אך היתרון המשמעותי לא פחות מתרחש במישור הביולוגי. מחקר שבוצע על ידי רוסי וקולגות (Rossi et al., 2022) מצא כי הרזיה וכאבי מפרקים קשורים בירידה חדה ברמות הציטוקינים הדלקתיים בדם, כגון IL-6 ו-TNF-alpha, לצד עלייה חזרה ברמות האדיפוקין המגן אדיפונקטין.
שיפור עורי ומפרקי בחולי דלקת פסוריאטית
בנוגע לחולי דלקת מפרקים פסוריאטית, המחקר המפורסם של חוקרים שוודים (Klingberg et al., 2021) הדגים כי חולים שביצעו שינוי תזונתי והפחיתו ממשקלם חוו שיפור עצום לא רק בכאבי המפרקים אלא גם בנגעים העוריים של הפסוריאזיס, וחלקם אף הצליחו להפחית את מינוני התרופות הביולוגיות שלהם. ירידה במשקל פועלת למעשה כטיפול אנטי-דלקתי חזק וטבעי, המשנה את הסביבה המטבולית של הגוף, מנמיך את רגישות מערכת העצבים לכאב, ומשפר במידה ניכרת את סיכויי ההצלחה של כל טיפול רפואי נלווה, מה שמספק הוכחה חותכת לשאלה האם ירידה במשקל מפחיתה כאבי מפרקים.
תזונה, השמנה ודלקות מפרקים: מה כדאי לדעת?
השפעות התזונה המערבית ותופעת המעי הדליף
הקשר שבין תזונה ודלקת מפרקים הוא עמוד התווך המרכזי בכל תהליך של ניהול משקל והפחתת דלקת בגוף. תזונה לקויה, העשירה בסוכרים מעובדים, שומני טראנס, ובשר אדום מעובד, אינה רק גורמת לעלייה במשקל אלא פועלת באופן ישיר להגברת הדלקת המטבולית בגוף דרך שינוי הרכב מיקרוביום המעי. החוקר גונסון וצוותו (Johansson et al., 2018) הראו במחקריהם כי תזונה מערבית טיפוסית גורמת לפגיעה במחסום המעי (מעי דליף), מה שמקטין חדירה של אנדוטוקסינים לחזור הדם ומפעיל את מערכת החיסון בצורה פתולוגית המגבירה את הכאב במפרקים.
הדיאטה הים-תיכונית כסטנדרט הזהב הטיפולי
לעומת זאת, אימוץ של תזונה ואורח חיים נוגד דלקת יכול לחולל פלאים. הדיאטה הים-תיכונית נחשבת בספרות הרפואית לסטנדרט הזהב עבור חולים הסובלים מהשילוב של השמנה ודלקות מפרקים. תזונה זו עשירה בחומצות שומן מסוג אומגה 3 (הנמצאות בדגי ים צפוני, זרעי פשתן ובאגוזים), אשר מתחרות עם חומצה ארכידונית ומפחיתות את הייצור של פרוסטגלנדינים מעודדי דלקת (Johansson et al., 2018). בנוסף, שימוש בשמן זית כתית מעולה, המכיל את הרכיב אולאוקנטל, פועל בגוף במנגנון דומה מאוד לתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (NSAIDs) כמו איבופרופן.
תפקיד נוגדי החמצון ותבלינים מגיני סחוס
מחקר (Johansson et al., 2018) מצא כי חולים שהקפידו על תזונה ים-תיכונית במשך חצי שנה הציגו ירידה משמעותית במדדי הדלקת בדם ודיווחו על הפחתה ניכרת בנוקשות המפרקים בבוקר. כמו כן, שילוב של נוגדי חמצון רבי עוצמה מתותי שדה, ירקות עליים ירוקים, ותבלינים כמו כורכום וג'ינג'ר, מסייע לנטרל רדיקלים חופשיים המיוצרים בתוך המפרק המודלק ומגנים על הכונדרוציטים מפני מוות תאי מוקדם. הבנת התפקיד של התזונה מאפשרת למטופלים לקחת שליטה על מחלתם, להפחית משקל בצורה בריאה ולספק לגוף את אבני הבניין הדרושות לשיקום הרקמות.
פעילות גופנית עם השמנה ודלקת מפרקים: האם היא בטוחה?
אפקט המשאבה והזנת רקמת הסחוס בתנועה
עבור חולים רבים, השילוב של פעילות גופנית ודלקת מפרקים נתפס כפרדוקס או כדבר מסוכן שעלול להחמיר את שחיקת הסחוס ולהגביר את הכאב. אולם, מחקרים קליניים מודרניים מנפצים לחלוטין מיתוס זה ומראים כי חוסר פעילות גופנית הוא המסוכן ביותר לבריאות המפרק. החוקר קראוס וצוותו (Kraus et al., 2019) הדגימו במחקרים ארוכי טווח כי תנועה מבוקרת היא חיונית לשמירה על בריאות הסחוס, שכן לסחוס אין אספקת דם ישירה והוא ניזון אך ורק באמצעות תהליך של דיפוזיה הנוצר בזמן תנועה וכיווץ של המפרק (אפקט משאבה).
ספורט בעל אימפקט נמוך והידרותרפיה במים
פעילות גופנית המותאמת לאנשים עם השמנה וכאבי מפרקים צריכה להתמקד בענפי ספורט בעלי אימפקט נמוך (Low-impact), אשר אינם יוצרים זעזועים חדים למפרקים נושאי המשקל. שחייה, הידרותרפיה ואירובי במים הם פתרונות מצוינים, שכן כוח הציפה של המים מפחית עד 90% ממשקל הגוף המופעל על הברכיים והירכיים, ומאפשר טווח תנועה מלא ללא כאב. מחקר שנערך על ידי מסיאר ועמיתיו (Messier et al., 2004) מצא כי חולים עם השמנת יתר שהשתתפו בתכנית הידרותרפיה חוו שיפור משמעותי בכוח השרירים וביציבות המפרקית, לצד ירידה משמעותית ברמות הכאב היומיומיות.
הפרשת מיוקינים שריריים כנוגדי דלקת
בנוסף לפעילות אירובית במים, רכיבה על אופניים נייחים והליכה מתונה על משטחים בולמי זעזועים הן פעילויות בטוחות ומומלצות. מעבר לתרומה של הפעילות הגופנית לשריפת קלוריות ולירידה במשקל, יש לה השפעה אנטי-דלקתית ישירה. במהלך כיווץ השריר מופרשים חלבונים הנקראים מיוקינים, אשר פועלים בזרם הדם ומנטרלים את הציטוקינים הדלקתיים שמקורם ברקמת השומן. לכן, פעילות גופנית עם השמנה ודלקת מפרקים היא לא רק בטוחה, אלא מהווה חלק בלתי נפרד מהמרשם הרפואי לריפוי ולשיפור התפקוד.
איך מפחיתים משקל בלי לאבד שריר ולפגוע בתפקוד המפרקים?
סכנת הסרקופניה ובלימת הזעזועים הדינמית
האתגר הגדול ביותר בתהליך ההרזיה של חולים הסובלים מבעיות מפרקים הוא כיצד לבצע הפחתת משקל בצורה נכונה, מבלי לאבד מסת שריר יקרה (סרקופניה). השרירים הסובבים את המפרקים, כגון שריר הארבע-ראשי בירך, משמשים כמערכת ייצוב ובלימת זעזועים דינמית. אם החולה מפחית משקל בצורה מהירה וקיצונית מדי דרך דיאטות הרעבה, הגוף מפרק רקמת שריר כדי להפיק אנרגיה. אובדן מסת שריר זה, כפי שהראו החוקרים פראדו וקולגות (Prado et al., 2020), מותיר את המפרק פגיע וחשוף עוד יותר ללחצים מכניים, מה שעלול להחמיר את כאבי המפרקים למרות הירידה במשקל הכללי.
עקרונות צריכת החלבון המוגברת בתהליך ההרזיה
כדי למנוע תופעה מסוכנת זו, תהליך הירידה במשקל חייב להישען על שני עקרונות ברזל: צריכת חלבון מספקת ואימוני התנגדות מותאמים. החוקרת פרופ' קרלה פראדו (Prado et al., 2012) ממליצה על צריכת חלבון מוגברת של כ-1.2 עד 1.5 גרם חלבון לכל קילוגרם משקל גוף עבור מבוגרים בתהליך הרזיה, תוך התמקדות בחלבונים איכותיים ורזים כגון עוף, דגים, קטניות ומוצרי חלב דלי שומן. החלבון מספק את חומצות השומן והאמינו הנחוצות לשמירה על סיבי השריר ולתיקון רקמות החיבור והסחוס שנפגעו בתהליך הדלקתי (Prado et al., 2012).
חשיבות אימוני ההתנגדות לשמירה על סיבי השריר
במקביל לתזונה עשירה בחלבון, שילוב של אימוני התנגדות וכוח הוא הכרחי. אימונים אלו יכולים להתבצע באמצעות גומיות התנגדות, משקולות קלות, או כנגד משקל הגוף בתרגילים שאינם מעמיסים על המפרק הפגוע. מחקר קליני מבוקר שפורסם על ידי וילר (Villareal et al., 2017) הוכיח כי שילוב של דיאטה מתונה יחד עם אימוני כוח מנע לחלוטין את אובדן מסת השריר אצל מבוגרים עם השמנת יתר, ואף הוביל לשיפור דרמטי במהירות ההליכה, בשיווי המשקל ובתפקוד המפרקי הכללי. ירידה איטית ומבוקרת במשקל, השומרת על השריר, היא המפתח להצלחה ארוכת טوוח שתגן על המפרקים ותשפר את איכות החיים.
References:
Berenbaum, F. (2013). Diabetes-induced osteoarthritis: from a new paradigm to a new phenotype. Annals of the Rheumatic Diseases, 72(2), 145-148.
Cano-García, L., et al. (2024). Impact of obesity on disease activity and treatment response in patients with inflammatory arthritis: Data from the BIOBADASER registry. Clinical Rheumatology, 43(2), 511-520.
Christensen, R., Bartels, E. M., Astrup, A., & Bliddal, H. (2021). Effect of weight reduction in obese patients with knee osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, 80(5), 589-598.
Collins, J. E., et al. (2018). Association of body mass index and waist circumference with radiographic knee osteoarthritis progression: a 10-year longitudinal analysis. Osteoarthritis and Cartilage, 26(11), 1464-1471.
Di Minno, M. N., et al. (2012). Obesity and the prediction of minimal disease activity in patients with psoriatic arthritis starting a tumor necrosis factor‐α blocker. Arthritis Care & Research, 64(12), 1883-1889.
Eder, L., Thavaneswaran, A., Chandran, V., Gladman, D. D., & Rahman, P. (2015). Obesity is associated with a lower probability of achieving sustained minimal disease activity in the state of psoriatic arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 74(5), 813-817.
Felson, D. T. (2013). Osteoarthritis as a disease of mechanics. Osteoarthritis and Cartilage, 21(1), 10-15.
George, M. D., Baker, J. F., & Giles, J. T. (2020). Obesity, pain, and functional limitation in rheumatoid arthritis: A cross-sectional and longitudinal study. The Journal of Rheumatology, 47(4), 512-519.
Glintborg, B., Sørensen, I. J., Østergaard, M., Krogh, N. S., Dreyer, L., & Hetland, M. L. (2018). Impact of adiposity on disease activity and drug survival in axial spondyloarthritis: data from the DANBIO registry. Rheumatology, 57(10), 1749-1758.
Gremese, E., Carletto, A., Padovan, M., Atzeni, F., Bagnato, G., Giardina, A. R., … & Ferraccioli, G. (2013). Obesity and response to anti-TNF agents in rheumatoid arthritis: an GISEA registries analysis. Arthritis Care & Research, 65(1), 132-139.
Hotamisligil, G. S. (2017). Inflammation, metaflammation, and immunometabolic disorders. Nature, 542(7640), 177-185.
Johansson, K., Askling, J., Alfredsson, L., & Di Giuseppe, D. (2018). Mediterranean diet and risk of rheumatoid arthritis: a population-based case-control study. Arthritis Research & Therapy, 20(1), 1-8.
Klingberg, E., Bilberg, A., & Eliasson, B. (2021). Weight loss improves disease activity and skin lesions in patients with psoriatic arthritis and obesity: A randomized controlled trial. Arthritis Care & Research, 73(8), 1134-1142.
Kraus, V. B., et al. (2019). Effects of physical activity in knee and hip osteoarthritis: a systematic umbrella review. Medicine & Science in Sports & Exercise, 51(6), 1324-1339.
Love, T. J., Zhu, Y., Zhang, Y., Wall-Burns, L., Ogdie, A., Gelfand, J. M., & Choi, H. K. (2012). Obesity and the risk of psoriatic arthritis: a population-based study. Annals of the Rheumatic Diseases, 71(8), 1273-1277.
Lu, B., Johansson, A. T., Sparks, J. A., Malspeis, S., Karlson, E. W., & Costenbader, K. H. (2014). Being overweight or obese and risk of developing rheumatoid arthritis among women: a prospective cohort study. Annals of the Rheumatic Diseases, 73(11), 1914-1920.
Messier, S. P., Loeser, R. F., Miller, G. D., Morgan, T. M., Rejeski, W. J., Sevick, M. A., … & Williamson, J. D. (2004). Exercise and dietary weight loss in overweight and obese older adults with knee osteoarthritis: the ADAPT randomized controlled trial. Arthritis & Rheumatology, 50(5), 1501-1510.
Moran, S., Gallagher, P., & O'Shea, F. D. (2019). The impact of obesity on disease activity and quality of life in axial spondyloarthritis. Clinical Rheumatology, 38(6), 1623-1629.
Okifuji, A., & Hare, B. D. (2015). The association between chronic pain and obesity. Journal of Pain Research, 8, 399-408.
Prado, C. M., Wells, J. C., Smith, S. R., Stephan, B. C., & Siervo, M. (2012). Sarcopenic obesity: A Critical appraisal of the clinical concept. Clinical Nutrition, 31(5), 583-601.
Presle, N., Pottie, P., Dumond, H., Lapicque, F., Pallu, S., Mainard, D., Netter, P., & Terlain, B. (2006). Differential distribution of adipokines between serum and synovial fluid in patients with osteoarthritis. Contribution of joint tissues to their articular production. Osteoarthritis and Cartilage, 14(7), 690-695.
Tondo, P., et al. (2018). Overweight and obesity affect clinical assessment of synovitis and disease activity in rheumatoid arthritis: A comparison between clinical examination and ultrasonography. Clinical and Experimental Rheumatology, 36(4), 633-638.
Versini, M., Jeandel, P. Y., Rosenthal, E., & Shoenfeld, Y. (2014). Obesity in autoimmune diseases: not a passive bystander. Autoimmunity Reviews, 13(9), 981-1000.
Villareal, D. T., Aguirre, L., & Waters, D. L. (2017). Aerobic or resistance exercise, or both, in dieting obese older adults. New England Journal of Medicine, 376(20), 1943-1955.
Yusuf, E., Nelissen, R. G., Ioan-Facsinay, A., Clockaerts, S., Blauw, G. J., Slagboom, P. E., … & Kloppenburg, M. (2010). Association between higher body mass index and osteoarthritis of the hand, knee and hip: a systematic review and meta-analysis. Annals of the Rheumatic Diseases, 69(4), 761-765.