ניתוח גב אנדוסקופי או רגיל

ניתוח גב אנדוסקופי או ניתוח רגיל, מה עדיף? השאלה היא האם צריך ניתוח בכלל? כאבים בגב התחתון מהווים בעיה שכיחה. מבין האפשרויות הטיפוליות שעומדות לפני החולה נציין טיפול כירופרקטי או טיפולים שמרניים אחרים וגם טיפולים תרופתיים וניתוחי עמוד שדרה. ניתוחי עמוד שדרה מבוצעים לרוב כדי להסיר לחץ מעל רקמה עצבית. לחץ על רקמה עצבית יגרום בין היתר (תלוי במיקום הלחץ):

• חולשה בגפיים עליונות או תחתונות.
• הירדמות בידיים או ברגליים ועוד.

כל מועמד לניתוח גב צריך לשאול את עצמו ואת הכירורג שלו במה לבחור: ניתוח גב אנדוסקופי או רגיל? שאלות נוספות:

• האם צריך ניתוח בכלל?
• האם כדאי לנסות טיפול שמרני טרם ההחלטה על הניתוח?
• האם כדאי לנסות טיפול כירופרקטי תחילה?

1) ניתוח גב אנדוסקופי או רגיל – רקע

הטיפול בפתולוגיות ניווניות של עמוד השדרה המותני, ובפרט פריצת דיסק (Lumbar Disc Herniation – LDH) והיצרות תעלת השדרה (Lumbar Spinal Stenosis – LSS), עבר תמורה דרמטית בעשור האחרון. המעבר מגישות פתוחות מסורתיות (Open Surgery) לטכניקות זעיר-פולשניות (Minimally Invasive Spine Surgery – MISS), ובראשן הכירורגיה האנדוסקופית (Endoscopic Spine Surgery – ESS), משנה את נוף הטיפול האורתופדי והנוירוכירורגי.

דוח מחקר זה מציג ניתוח מעמיק ומעודכן לשנים 2020-2026 של הספרות הרפואית, המשווה בין הגישות הכירורגיות השונות. הניתוח מתמקד בתוצאות קליניות (כאב ותפקוד), מדדי החלמה (משך אשפוז וחזרה לעבודה), ופרופיל בטיחות (סיבוכים ותחלואה נלווית). בנוסף, הדוח בוחן באופן ייחודי את האינטגרציה של הכירופרקטיקה במערך הטיפולי – הן ככלי מניעתי להפחתת הצורך בניתוח והן כמרכיב חיוני בשיקום הבתר-ניתוחי, לאור מחקרים אפידמיולוגיים חדשים שפורסמו בשנים 2024-2025. הממצאים מצביעים על כך שלמרות שתוצאות ארוכות הטווח (שנה ומעלה) דומות בין הגישות, האנדוסקופיה מציעה יתרונות מובהקים בטווח המיידי והקצר, במיוחד עבור אוכלוסיות בסיכון כמו קשישים ומטופלים בעלי עודף משקל (Yu et al., 2025).

2) האבולוציה של התערבויות בעמוד השדרה

הכירורגיה של עמוד השדרה התפתחתה במטרה לפתור קונפליקט בסיסי: הצורך בדה-קומפרסיה (שחרור לחץ) עצבית מול המחיר הפיזיולוגי של הגישה הניתוחית. הגישה הקלאסית, אשר שלטה בכיפה במשך עשורים, דרשה חשיפה נרחבת של המבנים האנטומיים. חשיפה זו, המכונה "Open Discectomy" (OD) או "Open Laminectomy", מחייבת ניתוק שרירים (Dissection) והסטתם (Retraction) לאורך זמן, פעולה הגורמת לאיסכמיה מקומית, דלדול שרירים (Atrophy) וכאב בתר-ניתוחי משמעותי שאינו קשור לפתולוגיה המקורית.

כניסת המיקרוסקופ הניתוחי (Microdiscectomy) היוותה את השלב הראשון במזעור הנזק, אך המהפכה האמיתית הגיעה עם פיתוח האנדוסקופיה של עמוד השדרה. בדומה למהפכה הלפרוסקופית בכירורגיה הכללית, האנדוסקופיה השדרתית מאפשרת לבצע פעולות מורכבות דרך "חור מנעול" (Keyhole), תוך שימור היציבות הביומכנית של עמוד השדרה והרקמות הרכות הסובבות אותו.

א. טכניקות אנדוסקופיות מרכזיות

הספרות העדכנית מבחינה בין שתי גישות אנדוסקופיות עיקריות:

1. אנדוסקופיה מלאה (Full-Endoscopic / Uniportal): שימוש בפורטל יחיד (Single Port) המכיל הן את המערכת האופטית והן את תעלת העבודה. השיטה דורשת מכשור ייעודי ומיומנות גבוהה ב"טריאנגולציה" (Triangulation) בתוך חלל צר.
2. אנדוסקופיה בי-פורטלית (Unilateral Biportal Endoscopy – UBE): טכניקה שצברה תאוצה משמעותית בשנים 2023-2025. בשיטה זו נעשה שימוש בשני חתכים זעירים נפרדים – אחד למצלמה ואחד לכלי העבודה. הפרדה זו מאפשרת תנועתיות רבה יותר ("Independent movement") ושימוש בכלים כירורגיים סטנדרטיים, מה שמקל על עקומת הלמידה של המנתח ומאפשר טיפול בפתולוגיות מורכבות יותר (Yu et al., 2025).

3) ניתוח השוואתי: אנדוסקופיה מול כירורגיה פתוחה

ההשוואה בין הגישות מתבססת על מטא-אנליזות וסקירות שיטתיות מהשנים 2020-2026, הכוללות אלפי מטופלים. הנתונים מצביעים על דפוס ברור של "רווח מיידי" בגישה האנדוסקופית, עם התכנסות של התוצאות בטווח הארוך.

א. מדדי כאב ותפקוד (Clinical Outcomes)

היעד המרכזי של כל ניתוח עמוד שדרה הוא הפחתת כאב ושיפור התפקוד. המדדים המקובלים להערכה הם סולם הכאב הויזואלי (VAS) ומדד הנכות של אוסווסטרי (ODI).

• כאב רגליים (Leg Pain): מחקרים מראים כי בטווח הקצר (ימים עד שבועות לאחר הניתוח), מטופלים שעברו ניתוח אנדוסקופי (ובפרט UBE) מדווחים על רמות כאב נמוכות משמעותית בהשוואה למטופלי ניתוח פתוח. יתרון זה מיוחס להפחתת הטראומה לרקמות הרכות ולעובדה שאין צורך בניתוק שרירים נרחב (Yu et al., 2025).
• כאב גב (Back Pain): באופן ספציפי, ניתוחי איחוי (Fusion) המבוצעים בגישה בי-פורטלית (Biportal) הדגימו ציוני VAS נמוכים יותר לכאב גב בהשוואה לגישה הפתוחה. ממצא זה משמעותי שכן כאב גב תחתון הוא תלונה שכיחה לאחר ניתוחים פתוחים עקב הנזק לשרירי ה-Multifidus.
• תוצאות ארוכות טווח: במעקב של שנה ומעלה (12-24 חודשים ואף עד 10 שנים), המטא-אנליזות מצביעות על כך שאין הבדל סטטיסטי מובהק בין הגישות במדדי ODI ו-VAS. שתי השיטות יעילות באותה מידה בהשגת המטרה האנטומית של הסרת הלחץ העצבי (Patel et al., 2025; Inam et al., 2026; Eun et al., 2016)

ב. משך אשפוז והתאוששות (Perioperative Metrics)

זהו התחום בו הגישה האנדוסקופית מציגה את העליונות המובהקת ביותר שלה.

• משך האשפוז (Length of Stay – LOS): ניתוח אנדוסקופי מקצר דרמטית את משך האשפוז. במחקרים רבים, ממוצע האשפוז עומד על פחות מ-24 שעות (אשפוז יום), לעומת מספר ימים בניתוח פתוח. הפער הממוצע שנמצא במטא-אנליזות עומד על כ-2.4 ימים לטובת האנדוסקופיה (Patel et al., 2025).
• חזרה לעבודה: השיקום המהיר מתרגם ישירות לתועלת כלכלית. מטופלים אנדוסקופיים חוזרים לפעילות מלאה ולעבודה מהר יותר. מחקר השוואתי הראה כי 60% מהמטופלים האנדוסקופיים חזרו לעבודה תוך 30 יום, לעומת 40% בלבד בקבוצת המיקרו-כירורגיה (Vellara et al., 2021).
• זמן ניתוח: החיסרון העיקרי של האנדוסקופיה הוא משך הניתוח, הנוטה להיות ארוך יותר בהשוואה לניתוח פתוח, במיוחד בשלבים המוקדמים של הכשרת המנתח. עם זאת, פער זה מצטמצם ככל שהמנתח צובר מיומנות (Yu et al., 2025).

ג. פרופיל בטיחות וסיבוכים

החשש המסורתי מפני "עבודה על עיוור" או ראות מוגבלת באנדוסקופיה הופרך על ידי הטכנולוגיה המודרנית. האופטיקה המתקדמת (HD/4K) וההגדלה המשמעותית מאפשרות זיהוי מדויק של פתולוגיות.

טבלה 1: השוואת סיבוכים בין ניתוח אנדוסקופי לניתוח פתוח

4) התאמה לאוכלוסיות יעד ספציפיות

היתרונות של הגישה האנדוסקופית אינם אחידים על פני כלל האוכלוסייה; הם בולטים במיוחד בקרב קבוצות מטופלים הנחשבות ל"סיכון גבוה" בניתוחים קונבנציונליים.

א. המטופל הקשיש (Geriatric Population)

קשישים הסובלים מהיצרות תעלת השדרה (Spinal Stenosis) מהווים אתגר כירורגי בשל ריבוי מחלות רקע (Comorbidities) ורגישות להרדמה.

• יתרון ההרדמה: ניתוחים אנדוסקופיים ניתנים לביצוע תחת הרדמה אפידורלית או סדציה (טשטוש) עמוקה, ולעיתים אף בהרדמה מקומית, ללא צורך בהרדמה כללית. זהו יתרון קריטי למניעת סיבוכים נשימתיים וקוגניטיביים (דליריום) בקשישים.
• החלמה: הניוד המהיר (Early Ambulation) מונע סיבוכי שכיבה ממושכת כמו פקקת ורידים (DVT) ודלקת ריאות, השכיחים יותר לאחר ניתוחים פתוחים בקשישים (Jongpil Eun & Youngmin Oh, 2024).

ב. מטופלים עם השמנת יתר (Obese Patients)

השמנת יתר מהווה גורם סיכון משמעותי בניתוחי גב פתוחים. שכבת השומן התת-עורי העבה מחייבת חתך גדול יותר ושימוש ברטרקטורים (מכשירים לפתיחת הפצע) היוצרים לחץ גדול על הרקמות ומעלים את הסיכון לנמק שומני (Fat Necrosis) וזיהומים.

• מעקף המכשול האנטומי: באנדוסקופיה, אורך החתך אינו תלוי בעומק הרקמה. הפורטל האנדוסקופי חודר דרך השומן ללא צורך בחשיפה נרחבת, ולכן שיעור הסיבוכים בפצע הניתוח בקרב מטופלים שמנים שעברו אנדוסקופיה נמוך משמעותית מאשר בניתוח פתוח (Elgafy et al., 2016).

5) אינטגרציה עם כירופרקטיקה: גישה הוליסטית

אחד החידושים המרכזיים בגישה למחלות עמוד שדרה בשנים האחרונות הוא זניחת המודל הבינארי ("ניתוח מול טיפול שמרני") ומעבר למודל אינטגרטיבי. הכירופרקטיקה תופסת מקום מרכזי בשני צמתים קריטיים: מניעת הניתוח ושיקום לאחריו.

א. כירופרקטיקה ככלי למניעת ניתוח

מחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף שפורסמו לאחרונה מספקים ראיות חזקות ליעילות הטיפול הכירופרקטי בהפחתת הצורך בהתערבות כירורגית.

• הפחתת הסיכון לדיסקטומיה: מחקר קוהורט רטרוספקטיבי (Trager et al., 2022) בחן אלפי מטופלים עם פריצת דיסק מותנית (LDH). הממצאים הראו כי מטופלים שקיבלו טיפול במניפולציה עמוד-שדרתי (Chiropractic Spinal Manipulative Therapy – CSMT) היו בסיכון מופחת באופן מובהק לעבור ניתוח דיסקטומיה במהלך מעקב של שנתיים, בהשוואה למטופלים שקיבלו טיפול רפואי אחר. יחס הסיכויים (Odds Ratio) עמד על 0.69 בטווח של שנה, כלומר ירידה של כ-31% בסיכוי לניתוח.
• הפחתת השימוש באופיואידים: משבר האופיואידים העולמי מחייב חלופות לא-פרמקולוגיות לטיפול בכאב. מחקר משנת 2025 (.Trager et al) מצא כי בקרב מבוגרים עם סיאטיקה (Sciatica), אלו שטופלו בכירופרקטיקה הדגימו סיכון נמוך משמעותית (Risk Ratio = 0.29) לאירועים שליליים הקשורים לאופיואידים, וסיכוי נמוך בהרבה לקבלת מרשם לאופיואידים מלכתחילה. ממצא זה מדגיש את הכירופרקטיקה לא רק כחלופה לניתוח, אלא כגורם מגן מפני תחלואה תרופתית.

ב. טכניקות טיפול ושיקום ייעודיות (Flexion-Distraction)

במסגרת הטיפול השמרני והשיקומי, בולטת טכניקת Flexion-Distraction (הידועה גם כשיטת Cox). זוהי טכניקה עדינה, ללא הפעלת כוח מתפרץ (Non-thrust), המשתמשת בשולחן מיוחד ליצירת מתיחה וכיפוף של עמוד השדרה:

• מנגנון ביומכני: הטכניקה פועלת להגדלת גובה הדיסק ולהפחתת הלחץ התוך-דיסקלי (Intradiscal Pressure), ובכך מעודדת "שאיבה" חזרה של החומר הדיסקלי הפרוץ. בנוסף, היא מרחיבה את שטח תעלת השדרה ב-16% עד 28%, מה שמקל מיידית על הסימפטומים של היצרות התעלה.
• יעילות בשיקום: מחקרים קליניים הראו כי למעלה מ-80% מהמטופלים, כולל אלו הסובלים מכאב כרוני לאחר ניתוח גב (Failed Back Surgery Syndrome), דיווחו על שיפור של מעל 50% ברמת הכאב לאחר סדרת טיפולים בשיטה זו (Gudavalli et al., 2016).

ג. שיקום כירופרקטי לאחר ניתוח (Post-Surgical Rehabilitation)

המיתוס לפיו "אסור לגעת בגב מנותח" הופרך על ידי הפרוטוקולים השיקומיים המודרניים. כירופרקטיקה משחקת תפקיד חיוני בניהול הרקמה הצלקתית (Scar Tissue) ובשחזור התנועה:

• ניהול צלקות והידבקויות: כל ניתוח, גם זעיר-פולשני, גורר יצירת רקמה צלקתית שעלולה להגביל תנועה ולגרום לכאב. כירופרקטים משתמשים בטכניקות לשחרור רקמות רכות (Myofascial Release) ומוביליזציה עדינה כדי למנוע הידבקויות ולשפר את גמישות הצלקת.
• עיתוי הטיפול: קיימת חשיבות קריטית לתזמון. בניתוחים המערבים איחוי (Fusion) וברגים, ההמלצה היא להמתין 3-6 חודשים עד להשגת איחוי גרמי יציב לפני ביצוע מניפולציות. לעומת זאת, בניתוחי דיסקטומיה או למינקטומיה (ללא איחוי), ניתן להתחיל טיפול שיקומי עדין כבר לאחר 4-6 שבועות, ובאזורים מרוחקים מאזור הניתוח אף מוקדם יותר, בתיאום עם המנתח.
• תוצאות משולבות: סקירות ספרות מראות כי שילוב של כירופרקטיקה בשיקום לאחר ניתוח מפחית את ציוני הכאב ב-30% יותר מאשר פיזיותרפיה בלבד, ומשפר משמעותית את מדדי התפקוד היומיומי.

6) ניתוח גב אנדוסקופי או רגיל: דיון ומסקנות

הניתוח המקיף של הספרות העדכנית מוביל למספר מסקנות אופרטיביות עבור הקהילה הרפואית והמטופלים:

1. שינוי הסטנדרט הכירורגי: ניתוחים אנדוסקופיים, ובפרט טכניקת UBE, מסתמנים כסטנדרט הזהב העתידי לטיפול בפריצות דיסק והיצרות תעלה. הם מציעים יעילות קלינית זהה לניתוח פתוח בטווח הארוך, אך עם פרופיל החלמה ובטיחות עדיף משמעותית בטווח הקצר.
2. התאמה אישית (Patient Selection): הבחירה בגישה הניתוחית חייבת להתבסס על מאפייני המטופל. עבור קשישים, חולים עם מחלות רקע ומטופלים בעלי עודף משקל, הגישה האנדוסקופית היא הבחירה המועדפת באופן מובהק. עבור מקרים של עיוותים מורכבים (Deformity) או צורך בשיחזורים נרחבים, הגישה הפתוחה עדיין שומרת על מקומה.
3. רצף טיפולי (Continuum of Care): יש לראות בכירופרקטיקה חלק אינטגרלי מהרצף הטיפולי. בשלב הפרה-ניתוחי, היא משמשת כ"מסננת" יעילה למניעת ניתוחים מיותרים והפחתת התלות באופיואידים. בשלב הפוסט-ניתוחי, היא חיונית למקסום תוצאות הניתוח, מניעת סיבוכי צלקת ושיקום ביומכני מלא.

העתיד של רפואת עמוד השדרה טמון בסינרגיה שבין טכנולוגיה כירורגית מזערית לבין טיפול שמרני ושיקומי מתקדם. שילוב זה מבטיח לא רק את תיקון הבעיה האנטומית, אלא גם את החזרת המטופל לאיכות חיים מיטבית במינימום זמן וסיכון.

References:

Bansal, P., Vatkar, A. J., Baburaj, V., Kumar, V., & Dhatt, S. S. (2023). Effect of obesity on results of endoscopic versus open lumbar discectomy: A systematic review and meta-analysis. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, 143(1), 123-134.

Cox, J. M. (2015). Low back pain: Mechanism, diagnosis and treatment (7th ed.). Lippincott Williams & Wilkins. (Classic reference for Flexion-Distraction).

Elgafy H, Hamilton R, Peters N, Paull D, Hassan A. Critical care of obese patients during and after spine surgery. World J Crit Care Med. 2016 Feb 4;5(1):83-8. doi: 10.5492/wjccm.v5.i1.83. PMID: 26855897; PMCID: PMC4733460.

Eun SS, Lee SH, Sabal LA. Long-term Follow-up Results of Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy. Pain Physician. 2016 Nov-Dec;19(8):E1161-E1166. PMID: 27906946.

Gadjradj, P. S., Harhangi, B. S., Amelink, J., & van Susante, J. (2020). Endoscopic versus open laminectomy for lumbar spinal stenosis: An international multi-institutional analysis of outcomes and adverse events. Global Spine Journal, 10(7), 890-898.

Gudavalli MR, Olding K, Joachim G, Cox JM. Chiropractic Distraction Spinal Manipulation on Postsurgical Continued Low Back and Radicular Pain Patients: A Retrospective Case Series. J Chiropr Med. 2016 Jun;15(2):121-8. doi: 10.1016/j.jcm.2016.04.004. Epub 2016 May 25. PMID: 27330514; PMCID: PMC4913115.

Heo, D. H., Lee, D. C., & Park, C. K. (2024). Comparative analysis of three types of decompressive surgery for lumbar central stenosis: conventional, full-endoscopic, and biportal endoscopic laminectomy. Scientific Reports, 14, Article 19853.

Inam M, Shah FA, Iqbal J. Surgical versus conservative management of lumbar disc prolapse: A systematic review and meta-analysis. J Musculoskelet Surg Res. 2026;10:14-20. doi: 10.25259/JMSR_436_2025

Jongpil Eun & Youngmin Oh. (2024). J Minim Invasive Spine Surg Tech. 2024;9 (Suppl 2): S160-S171. Publication Date (Web): 2024 July 31 (Review Article)

Page, P. S., Ammanuel, S. G., & Josiah, D. T. (2022). Evaluation of Endoscopic Versus Open Lumbar Discectomy: A Multi-Center Retrospective Review Utilizing the American College of Surgeons' National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP) Database. Cureus, 14(8), e25202.

Patel T, Farhan M, Nashaat Hamza D, Daneshpazhouh M, Nahar OA, Serafy AE, Mohamed Hasan AG, Bnaian L, Ali MH, Sobhi A. Comparative effectiveness of minimally invasive endoscopic discectomy versus conventional surgical techniques for lumbar disc herniation: a systematic review and meta-analysis. Ann Med Surg (Lond). 2025 Aug 11;87(10):6661-6674. doi: 10.1097/MS9.0000000000003689. PMID: 41181429; PMCID: PMC12577904.

Ran, J., Yu, X., Gu, Z., & Li, Y. (2025). Unilateral biportal endoscopic versus conventional open spine surgery for lumbar degenerative disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 20(1), 45.

Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., & Godolias, G. (2008). Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine, 33(9), 931-939.

Trager, R. J., Cupler, Z. A., Srinivasan, R., Harper, E. G., & Perez, J. A. (2025). Association between chiropractic spinal manipulation for sciatica and opioid-related adverse drug events: A retrospective cohort study. PLoS ONE, 20(1), e0317663.

Trager, R. J., Daniels, C. J., Perez, J. A., et al. (2022). Association between chiropractic spinal manipulation and lumbar discectomy in adults: a retrospective cohort study. BMJ Open, 12(12), e068262.

Vellara JF, Krishnan N, Krishnan J, Augustine J, Mohan V. Comparison of clinical outcomes of Endoscopic vs Microscopic lumbar discectomy: A prospective randomized controlled study [Internet]. Indian J Orthop Surg. 2021 [cited 2026 Feb 09];7(4):332-338. Available from: https://doi.org/10.18231/j.ijos.2021.053

Wu, P. H., Kim, H. S., & Jang, I. T. (2021). Unilateral biportal endoscopic spine surgery: A comprehensive review. Journal of Spine Surgery, 7(2), 164-175.

Yu A, Kurapatti M, Hoang R, Jain C, Ricca GW, Song J, Lee J, Berman D, Cho SK. Biportal endoscopic versus conventional open spine surgery for lumbar degenerative disease: a systematic review and meta‑analysis. Asian Spine J. 2025 Oct;19(5):809-821.

Zhang, Y., et al. (2025). Minimally invasive endoscopic discectomy vs conventional techniques for lumbar disc herniation: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery, 12, 1593195.