אנטומיה של רצפת האגן

אנטומיה של רצפת האגן עשויה להבהיר לקוראים את החשיבות של מבנה זה. לרצפת האגן הכוללת שרירים, רצועות, פאשיה ועוד יש תפקיד מרכזי בתפקוד היום יומי שלנו. רצפת האגן מפרידה בין חלל האגן לבין הפרינאום ויש לה פתחים למעבר השופכה, הנרתיק והתעלה האנאלית.

מסיבות כגון הריון, לידה, הזדקנות, השמנת יתר ועוד נפגעים שרירי רצפת האגן ונפגעת תפקודה. ליקוי תפקודי של רצפת האגן עלול לגרום לבריחת שתן, בריחת צואה, תפקוד מיני לקוי, כאבי גב תחתון ועוד. במאמר הנוכחי "אנטומיה של רצפת האגן" נדון בהרחבה במבנה החשוב הזה.

אנטומיה של רצפת האגן – רקע

רצפת האגן היא קומפלקס שרירי-פאסיאלי המהווה את "הקרקעית" של חלל האגן והבטן. תפקידה של רצפת האגן לשאת את איברי האגן, לשמור על שליטה בסוגרים, להשתתף בתפקוד המיני ולתרום לייצוב עמוד השדרה והאזור הלומבופלביס (Ashton-Miller, 2007; DeLancey, 2005). מבחינה ביומכנית, רצפת האגן אינה רק "רצפה" סטטית, אלא חלק ממערכת תלת־ממדית, דמוית גליל, הכוללת את הסרעפת, שרירי דופן הבטן והשרירים העמוקים של עמוד השדרה, אשר יחד מווסתים לחץ תוך־בטני, יציבות וזרימת עומסים בין הגו לבין הגפיים (Talasz, 2022; Sembera, 2022).

בשנים האחרונות מתפרסמים יותר מחקרים המשתמשים ב-MRI, אולטרסאונד תלת־ממדי ומודלים של אלמנטים סופיים כדי לתאר באופן מדויק את המבנה והתפקוד של רצפת האגן. המידע הזה חשוב בעיקר אצל נשים – בשל שכיחות גבוהה של צניחת איברי אגן, הפרעות הבמתן שתן ודיספונקציות נוספות (Herschorn, 2004; Roch, 2021; Ying, 2012). במאמר הנוכחי "אנטומיה של רצפת האגן" נרחיב אודות המבנה חשוב זה. כמו כן, נפרט מעט על משמעות התפקוד הלקוי של רצפת האגן.

שכיחות ההפרעות ברצפת האגן

הפרעות רצפת האגן שכיחות מאוד, במיוחד בקרב נשים, ונחשבות כיום לבעיה ציבורית משמעותית. במחקר לאומי בארה״ב נמצא כי:

• כ־23.7% מהנשים סובלות לפחות מהפרעת רצפת אגן סימפטומטית אחת. אלה כוללות דליפת שתן, צניחת איברי אגן או דליפת צואה.
• השכיחות עולה מ־9.7% בגילאי 20-39 לכמעט 50% מעל גיל 80 (Nygaard, 2008).

סקירות עדכניות מצביעות על כך ש:

• כשליש מהנשים בעולם המפותח יחוו במהלך חייהן לפחות הפרעת רצפת אגן אחת. כ־10% מהן תעבורנה ניתוח לדליפת שתן או צניחת איברים (Negera, 2025).

במטה־אנליזה של מדינות בעלות הכנסה נמוכה־בינונית נמצא שיעור שכיחויות מצטברות של:

• כ־19.7% לצניחת איברי אגן, 28.7% להפרעות בדליפת שתן ו־6.9% לדליפת צואה. שכיחות כוללת של כ־25% להפרעת רצפת אגן כלשהי (Negera, 2025).

גם בהריון השכיחות גבוהה:

• מחקר במלזיה הראה כי 46.1% מהנשים ההרות סבלו לפחות מתסמין אחד של הפרעת רצפת אגן, כולל דליפת שתן (62.3%), תסמיני צניחה (41.1%) ודליפת צואה (37.8%) (Nur Farihan, 2022).
• השכיחות העולמית של דליפת צואה באוכלוסייה הכללית, הוערכה בכ־8%, עם שיעורים גבוהים יותר בנשים ומבוגרים (Molina-Barea, 2024).

בסיכום, הנתונים מצביעים על כך שהפרעות רצפת האגן פוגעות בכרבע עד שליש מהנשים הבוגרות, עם עלייה חדה בשכיחות עם הגיל, מספר הלידות והריונות.

אנטומיה – גבולות ומבנה גרמי

רצפת האגן נמתחת כיריעה שרירית-פאסיאלית בין:

1. עצמות החיק (Pubic bone) שיוצרים את הפוביס סימפיזיס ועצמות השת (Ischium) הממוקמים לפנים.
2. עצם העצה (Sacrum) המצוי בחלק האחורי.
3. עצמות כסל (Ilium) המצויות בהיקף ומייצרות מאחור את מפרקי העצה והכסל (Sacroiliac joints).

היא מהווה את חלקו התחתון של האגן הקטן, וסוגרת את מוצא האגן (pelvic outlet). גבולות אלה יוצרים מסגרת גרמית שבתוכה נאחזים השרירים, הרצועות והפאשייה של רצפת האגן (Ashton-Miller, 2007).

בחתך קורונלי ניתן להבחין בשתי "קומות":

1. הקומה השרירית העמוקה – בעיקר שרירי הלבאטור אֵני (levator ani) והקוקציגאוס, היוצרים מעין "קערה" שרירית.
2. הקומה הפריניאלית השטחית – שרירים קטנים יותר סביב הפתח האנאלי והאורוגניטלי, יחד עם הסוגרים.

המסורת הקלאסית של "סרעפת אחת" של רצפת האגן מוחלפת כיום בתפיסה מורכבת יותר של מספר לוחות שריריים ופאסיאליים בעלי כיווני סיבים שונים, היוצרים רשת תלת־ממדית של תמיכה (Herschorn, 2004; Roch, 2021).

השרירים ברצפת האגן

בקרקעית טבעת האגן נמתחת טרמפולינה הבנויה ממסת שרירים ורקמות חיבור המכונה רצפת האגן. במבט מלמעלה נראה את השרירים העיקריים של רצפת האגן שהם:

• שריר עצם הזנב (coccygeus).
• ושריר מרים פי הטבעת (levator ani).

לשרירים אלה יש נקודות אחיזה שונות, עצבובים שונים ופעולות שונות, אך הם עובדים יחד כדי ליצור יחידה תפקודית.

מדובר בשריר דק ומשולש המתחבר לזיזים האיסכיאליים, לרצועה הסקרוספינית ולעצם העצה ועצם הזנב. שריר עצם הזנב עוזר לתמוך באיברי האגן ולמשוך את עצם הזנב קדימה לאחר עשיית צרכים. הוא מעוצבב על ידי ענפים של עצבי עמוד השדרה S4 ו- S5.

שכבות השרירים והפאסיה של רצפת האגן

1. קומפלקס שריר מרים פי הטבעת (levator ani)

שריר מרים פי הטבעת (Levator ani) הוא שריר רחב ודק המהווה את רוב רצפת האגן. הוא נובע מהקשת המגמתית של הפאשיה האובטורטורית, מהמשטח האחורי של עצם הפוביס, ומעמוד השדרה האיסכיאלי. הוא מכניס לגוף הנקבים, לדפנות הערמונית או הנרתיק, לתעלה האנאלית ולעצם הזנב. שריר מרים פי הטבעת מורכב משלושה שרירים:

•  Pubococcygeus – נמתח מן הסימפיזיס פוביס ומקשת הגידית (arcus tendineus) אל עצם הזנב והפרינאום.
•  Puborectalis – יוצר "לולאה" סביב החיבור בין הרקטום לאנוס, אחראי על הזווית האנורקטלית ועל סגירה רצונית של פי הטבעת.
•  Iliococcygeus – נמתח מהקיר הצדדי של האגן (פציה של obturator internus) אל עצם הזנב והפרינאום האחורי.

דימות MRI הראה שונות אנטומית משמעותית בעובי, בזווית ובחיבורי השרירים הללו גם בנשים בריאות, דבר המצביע על שונות אינדיבידואלית בבסיס, עוד לפני הריונות ולידות (Tunn, 2003; Ying, 2012).

2. שריר עצם הזנב (coccygeus) ומבני תמיכה אחוריים

שריר עצם הזנב שוכן אחורית לשרירי מרים פי הטבעת (levator ani), נמתח מן הזיז האיסכיאלי אל עצם הזנב והרצועה הסקרו־ספינלית. הוא משתלב עם הרקמה הפיברוטית של הרצועות האחוריות ותורם לסגירה אחורית של מוצא האגן (Ashton-Miller, 2007).

3. הקומה הפריניאלית – שרירים שטחיים וספינקטרים

בקומה השטחית מצויים:

•  הסוגר החיצוני של השופכה ושל פי הטבעת – טבעות שריר משורטט המאפשרות שליטה רצונית בראייה מיקרו־ביומכנית.
•  שרירים פריניאליים כגון bulbospongiosus ו־ischiocavernosus, המעורבים בתפקוד המיני ובסגירת המוצא האורוגניטלי.
•  שרירי הטרנסוורסוס הפרינאלי העמוקים והשטחיים – תורמים לייצוב הפרינאום והפרינאל בודי.

מערכת זו יוצרת "קומה" בטנית־פרינאלית התומכת בלחץ המופעל מלמעלה ע"י האיברים והלחץ התוך־בטני (Herschorn, 2004; Ashton-Miller, 2007).

4. הפאשייה, הרצועות והפרינאל בודי

הפאשייה של רצפת האגן – ה־endopelvic fascia והפאשיות הייעודיות (pubocervical, rectovaginal, perineal membrane) – מחברת בין השרירים לאיברים ומעבירה כוחות גזירה ומתיחה בין השלפוחית, הרחם, הנרתיק והרקטום לבין דפנות האגן (Roch, 2021).

מבנים כמו:

הפרינאל בודי – גוש פיברו־שרירי מרכזי אליו נאחזים מספר שרירי רצפת האגן,

•  ה-arcus tendineus fascia pelvis,
•  הרצועות האורוגניטליות והאוטרוסרקליות

מהווים "עמודי שלד" רכים המשפיעים על הביומכניקה של התמיכה באיברים (Tunn, 2003; DeLancey, 2005).

5. עצבוב רצפת האגן

עיקר העצבוב המוטורי מגיע משורשי S2-S4, הן דרך העצב הפודנדלי והן דרך ענפים ישירים יותר (levator ani nerve). מחקרי דיסקציה והדמיה הראו כי חלק גדול מן ה־levator ani אינו מעוצבב ישירות דרך הפודנדל אלא דרך ענפים אינטרה־פלוויסיים ייעודיים. זהו ממצא חשוב להבנת מנגנוני פגיעה עצבית בלידה ובניתוחים (Barber, 2002; Wallner, 2008).

תפקודי רצפת האגן – מבט פונקציונלי

 תמיכה באיברי האגן

רצפת האגן פועלת כמבנה דמוי ערסל (hammock) התומך בשלפוחית, בשופכה, ברחם/ערמונית וברקטום מלמטה ומאחור. תחת עומסים פיזיולוגיים (עמידה, שיעול, הרמת משא) היא נמתחת כלפי מטה אך שומרת על גמישות אלסטית ומחזירה את האיברים למקומם, תוך שילוב של תרומה שרירית ופאשיאלית (Herschorn, 2004; Dietz, 2004).

 שליטה בסוגרים

הקואורדינציה בין ה־levator ani, הסוגרים החיצוניים, והפאסיה סביב השופכה והרקטום, היא הבסיס לשליטה רצונית במתן שתן וצואה. בזמן אגירה, קיימת טונוס מתמיד (טוני) של השרירים; בזמן התרוקנות, מתרחשת הרפיה מתואמת של רצפת האגן לצד כיווץ שרירי דופן הבטן (DeLancey, 2005).

 תפקוד מיני

שרירים כמו שריר השת האגן (pubococcygeus) ושריר הבלבנגוז (bulbospongiosus) משתתפים בסגירת הפתחים, בשמירה על לחץ סביב הנרתיק/איבר המין, ובתרומה לחוויית אורגזמה. עומס יתר או היפרטונוס בשרירים אלה, לעומת חולשה וצניחה, עשויים לגרום לכאב, דיספראוניה או ירידה בהנאה המינית (Ashton-Miller, 2007).

ייצוב לומבופלבי ושרשרת קינטית

רצפת האגן היא חלק ממערכת ה־"core" יחד עם הסרעפת, שריר הרחב בטני (transverse abdominis), שרירי הבטן האלכסוניים והמולטיפידוס (multifidus). בעת העלאת עומס (למשל הרמת רגל בשכיבה, או הרמת משקל בעמידה) נמצאה קואקטיבציה של רצפת האגן עם שרירי הבטן העמוקים, העלאת לחץ תוך־בטני והגדלת קשיחות האזור האגני מותני (Sapsford, 2001; Ko, 2024). חולשה של רצפת האגן עלולה לגרום בין היתר להתפתחות כאבי גב תחתון.

ביומכניקה סטטית – לחץ תוך־בטני ותמיכת האיברים

 מודל ה"גליל" – diaphragm-abdomen-pelvic floor

מודל עדכני מתאר את בית החזה, הבטן ורצפת האגן כגליל שרירי-פאשיאלי, שבו הסרעפת העליונה ורצפת האגן התחתונה מתפקדות כסרעפות מנוגדות אך מתואמות. במהלך שאיפה, שתיהן יורדות ומגדילות את נפח החללים; במהלך נשיפה ו/או מאמץ, הן נעות מעלה ומגדילות את הלחץ התוך־בטני (Talasz, 2022).

הלחץ התוך־בטני (IAP) מתפזר באופן רדיאלי אל דופן הבטן, אל הסרעפת ואל רצפת האגן. מבחינה ביומכנית, רצפת האגן מתנהגת כממברנה אלסטית הנתמכת על ידי טבעת גרמית ופאסיאלית; חוזק המערכת אינו תלוי רק בעובי השריר, אלא גם בחיבורי הפאשייה, במיקום הפתחים (hiatus) ובחומר הגרמי של האגן (Ashton-Miller, 2007; Roch, 2021).

קונספט ה־form closure וה־force closure

במפרקי האגן (ובפרט במפרק הסקרו־איליאקי) מתואר שיתוף פעולה בין:

• form closure – התאמה גרמית (shape locking) של המפרק והעצמות,
• force closure – קומפרסיה פעילה של שרירים ורצועות היוצרת סגירה דינמית.

רצפת האגן תורמת ל־force closure בכך שהיא מהדקת את הטבעת האגנית, מצמצמת תנועתיות מיותרת ומשפרת העברת עומסים בין עמוד השדרה לגפיים (Ko, 2024).

השפעת תנוחה ויישור

מחקרי EMG הראו כי פעילות רצפת האגן במנחים שונים (כפיפת ירך, סיבוב האגן, שכיבה לעומת ישיבה/עמידה) משתנה בצורה משמעותית, כך שבשכיבה קיימת פעילות מנוחה נמוכה אך יכולת כיווץ גבוהה, בעוד בעמידה קיימת פעילות בסיסית גבוהה יותר אך לעיתים יכולת גיוס נמוכה יותר – נתון חשוב לתכנון אימון ושיקום (Ptaszkowski, 2017).

ביומכניקה דינמית – נשימה, שיעול, תנועה והריון/לידה

 תיאום נשימתי

מחקרים דינמיים הדמייתיים הדגימו כי בזמן שאיפה רגילה הסרעפת יורדת ורצפת האגן נעה מעט כלפי מטה; בזמן נשיפה, בעיקר נשיפה מאומצת, רצפת האגן מתרוממת ומתכווצת יחד עם שרירי הבטן, ליצירת לחץ תוך־בטני מבוקר (Talasz, 2022; Da Cunha-Carrera, 2020).

סדרת מחקרים של Sapsford ו-Hodges הראתה שבנשים בריאות כמעט בלתי אפשרי לבצע כיווץ רצפת אגן ללא קואקטיבציה של שרירי הבטן העמוקים, ולהפך – תמרוני "drawing in" של הבטן גורמים לעליית רצפת האגן גם בלי הוראה ישירה לכיווץ (Sapsford, 2001).

 שיעול, עיטוש ומאמץ חד

בעת שיעול או Valsalva, הלחץ התוך־בטני עולה במהירות. כדי למנוע דליפת שתן וצניחת איברים רגעית, נרשמת תגובה רפלקסיבית מהירה של כיווץ levator ani והסוגרים, עוד לפני עליית הלחץ המקסימלית (DeLancey, 2005; Talasz, 2022).

לפי מדידות לחץ, העלייה בעומס על רצפת האגן בשיעול יחיד קצרה בזמן אך בעלת אמפליטודה גבוהה, בעוד שעמידה ממושכת או הרמת משקל מתון יוצרים עומס נמוך יותר אך ממושך – דפוסים שונים של עקה מכנית, עם השלכות שונות על רקמות חיבור ושריר (Ashton-Miller, 2007).

 תנועה פונקציונלית – הליכה, הרמת רגל והרמת משקל

במחקר שניתח הרמת רגל בשכיבה (ASLR) בנשים בריאות נמצא שכיווץ רצפת האגן מפחית את סיבוב האגן ומגביר את פעילות הרחב בטני/אלכסוני פנימי, כלומר משפר את יציבות האגן מותן בזמן העברת עומסים לגפה התחתונה (Ko, 2024).

מחקרים אחרים מצביעים על כך שהתכווצות רצפת האגן מתרחשת באופן אוטומטי בזמן הליכה ועומס נמוך-בינוני, כחלק מתיאום כללי של "core" דינמי (Sapsford, 2001; Sembera, 2022).

 הריון ולידה – מתיחה קיצונית ופגיעה אפשרית

בזמן לידה וגינלית, הראש העוברי מעביר עומס מכני עצום על ה-levator ani, עם יחסי מתיחה שנמדדו במודלים ביומכניים סביב פי 2.5-3.5 מאורך השריר במנוחה – ערכים אקסטרימליים יחסית לשריר שלד (Ashton-Miller, 2007; Xuan, 2021).

מתיחה זו, יחד עם לחץ ממושך של החלק המציג, עלולה לגרום ל:

•  קרעים חלקיים או מלאים של puborectalis/pubococcygeus,
•  התרחבות קיצונית של ה-hiatus (levator hiatus ballooning),
•  פגיעה עצבית (נוירופרקסיה) בסיבי S2-S4.

דימות MRI ו-US תלת־ממדי אחרי לידות הדגים קשר ברור בין "avulsion" של puborectalis לבין צניחת איברי אגן מאוחרת (Dietz, 2004; Ying, 2012).

מחקרים נוספים מראים כי נפח קטן יותר של levator ani (במדידות MRI תלת־ממדיות וניתוח נפחי) קשור לשכיחות גבוהה יותר של דיספונקציות רצפת האגן, מה שמדגיש את חשיבות המסה והעובי של השריר כמרכיב ביומכני (Buz Yaşar, 2024).

שינויים לאורך החיים – גיל, הורמונים ופעילות גופנית

השפעת גיל ומנופאוזה

ירידה ברמות אסטרוגן גורמת לשינויים במטריקס החוץ־תאי – בעיקר בקולגן ובאלסטין – בפאשייה, ברצועות ובשרירי רצפת האגן. מחקרים בקבוצות נשים בגיל המעבר מצאו ירידה בנפח השריר, שינוי במבנה הפאשייה והחלשות "הסטטיקה" של רצפת האגן, עם עליה בשכיחות דליפת שתן וצניחת איברים (Halski, 2017; Roch, 2021).

 פעילות גופנית עצימה ולחץ כרוני

הספרות עדיין אינה אחידה בשאלה האם אימוני כוח ועומס גבוה (למשל הרמת משקולות כבדה) מזיקים או מחזקים את רצפת האגן. מודלים של נשימה ומאמץ מציעים כי תבניות נשימה שונות (Valsalva לעומת נשיפה מבוקרת) יכולות לשנות את העומס על הרצפה באופן משמעותי. אם הלחץ התוך בטני אינו מנוהל כראוי, עומס יתר חוזר עשוי להעלות סיכון לצניחה. מאידך, אימון הדרגתי עשוי לחזק את המערכת (Talasz, 2022).

 התאמה נוירו־שרירית ושיקום

תוכניות אימון ספציפיות לרצפת האגן (PFMT) מסתמכות על הבנה של הביומכניקה. למשל שימוש במנחים המאפשרים פעילות מנוחה נמוכה וכיווץ יעיל יותר, שילוב קואקטיבציה של הבטן העמוקה, ושילוב דפוס נשימה המתאים להעלאת לחץ תוך־בטני בצורה מבוקרת (Bø, 2005; Ko, 2024).

סיכום – אינטגרציה אנטומית-ביומכנית

רצפת האגן היא מערכת מורכבת של שרירים, פאסיה, רצועות ועצבים, העובדת בסינרגיה עם דופן הבטן, הסרעפת ועמוד השדרה. מן ההיבט האנטומי, ניתן לראות בה "קערה" שרירית המושתלת בתוך טבעת גרמית; מן ההיבט הביומכני – מדובר בממברנה אלסטית-אקטיבית המגיבה לעומסים משתנים, בונה לחץ תוך־בטני ושומרת על יציבות ותמיכה.

המחקר העכשווי מדגיש מספר עקרונות יסוד:

1. המבנה קובע את העומס – עובי השריר, מיקום ה-hiatus, מבנה הפאשייה והזוויות הגרמיות של האגן משפיעים על חלוקת הכוחות בזמן עמידה, הליכה ומאמץ (Ashton-Miller, 2007; Tunn, 2003).
2. הפונקציה תלויה בקואקטיבציה – רצפת האגן כמעט תמיד פועלת יחד עם הבטן והסרעפת. לכן כל התערבות – טיפולית או שיקומית – חייבת להתייחס למערכת כולה ולא רק לשרירים ה"פריניאליים" (Sapsford, 2001; Sembera, 2022; Talasz, 2022).
3. מתיחה קיצונית בלידה – לידה וגינלית מהווה אירוע ביומכני קיצוני לרצפת האגן, עם יחסי מתיחה גבוהים ופוטנציאל לקרעי שריר ועצב. הבנה זו תומכת באסטרטגיות מניעה (מינימיזציה של אפיזיוטומיה מיותרת, הדרכת תנוחות לידה ועוד) (DeLancey, 2005; Dietz, 2004; Ying, 2012).
4. חשיבות הנפח השרירי והמטריקס – נפח השריר מרים פי הטבעת ואיכות הפאשייה הם משתנים מרכזיים בהערכת סיכון לצניחה ולדליפת שתן. ניתן כיום למדוד את הרקמות הללו אמצעים הדמייתיים מתקדמים (Buz Yaşar, 2024; Roch, 2021).

הבנה עמוקה של אנטומיית רצפת האגן והביומכניקה שלה מספקת בסיס חיוני לרופאים, כירופרקטורים, פיזיותרפיסטים ואנשי מקצוע נוספים – הן לאבחון דיספונקציות (כגון צניחת איברים, כאב אגן כרוני, דליפת שתן/צואה/ גזים) והן לתכנון שיקום ממוקד, המשלב תרגול מקומי, שליטה נשימתית ועבודה על שרשרת השרירים כולה.

References:

Ashton-Miller, J. A., & DeLancey, J. O. L. (2007). Functional anatomy of the female pelvic floor. Annals of the New York Academy of Sciences, 1101(1), 266-296.

Barber, M. D., Bremer, R. E., Thor, K. B., Dolber, P. C., Kuehl, T. J., & Coates, K. W. (2002). Innervation of the female levator ani muscles. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 187(1), 64-71.

Bø, K., & Sherburn, M. (2005). Evaluation of female pelvic-floor muscle function and strength. Physical Therapy, 85(3), 269-282.

Buz Yaşar, A., Yüzok, R. B., & Dağıstan, E. (2024). Volumetric segmentation analysis of the levator ani muscle using magnetic resonance imaging in pelvic floor function assessment. Diagnostic and Interventional Radiology, 30(4), 220-227.

Molina-Barea, R., Slim, M., & Calandre, E. P. (2024). Health-related quality of life and psychosocial variables in women with colorectal pelvic floor dysfunction: A cross-sectional study. Healthcare, 12(6), 668.

Negera, A., Sento, M., Nenko, G., Firdisa, G., Waqoya, J., Negera, S., & Fekadu, G. (2025). Pelvic floor disorders and associated factors among women in sub-Saharan Africa: A systematic review and meta-analysis protocol. PLOS ONE, 20(3), e0319972.

Nur Farihan, M., Ng, B. K., Phon, S. E., Nor Azlin, M. I., Nur Azurah, A. G., & Lim, P. S. (2022). Prevalence, knowledge and awareness of pelvic floor disorder among pregnant women in a tertiary centre, Malaysia. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(14), 8314.

Nygaard, I., Barber, M. D., Burgio, K. L., Kenton, K., Meikle, S., Schaffer, J., Spino, C., Whitehead, W. E., Wu, J., & Brody, D. J. (2008). Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA, 300(11), 1311-1316.

DeLancey, J. O. (2005). The hidden epidemic of pelvic floor dysfunction: Achievable goals for improved prevention and treatment. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 192(5), 1488-1495.

Dietz, H. P. (2004). Ultrasound imaging of the pelvic floor. Part II: Three-dimensional aspects. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 23(6), 615-625.

Herschorn, S. (2004). Female pelvic floor anatomy: The pelvic floor, supporting structures, and pelvic organs. Reviews in Urology, 6(Suppl 5), S2-S10.

Ko, M., Kim, G. S., & Oh, J. (2024). Effects of pelvic floor muscle contraction on abdominal muscle activity and pelvic rotation angle during active straight leg raise: A cross-sectional study. Journal of Musculoskeletal Science and Technology, 8(1), 21-28.

Roch, M., Gaudreault, N., Cyr, M.-P., Venne, G., Bureau, N. J., & Morin, M. (2021). The female pelvic floor fascia anatomy: A systematic search and review. Life, 11(9), 900.

Sapsford, R. R., & Hodges, P. W. (2001). Contraction of the pelvic floor muscles during abdominal maneuvers. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(8), 1081-1088. 

Sembera, M., Busch, A., Kobesova, A., Hanychova, B., Sulc, J., & Kolar, P. (2022). Postural-respiratory function of the diaphragm assessed by M-mode ultrasonography. PLOS ONE, 17(10), e0275389.

Talasz, H., Kremser, C., Talasz, H. J., Kofler, M., & Rudisch, A. (2022). Breathing, (S)training and the pelvic floor – A basic concept. Healthcare, 10(6), 1035.

Tunn, R., DeLancey, J. O. L., Howard, D., Thorp, J. M., Ashton-Miller, J. A., & Quint, L. E. (2003). Anatomic variations in the levator ani muscle, endopelvic fascia, and urethra in nulliparas evaluated by magnetic resonance imaging. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 188(1), 116-121.

Ying, T., Li, Q., Xu, L., Liu, F., & Hu, B. (2012). Three-dimensional ultrasound appearance of pelvic floor in nulliparous women and pelvic organ prolapse women. International Journal of Medical Sciences, 9(10), 894-900.

Xuan, R., et al. (2021). A simulation analysis of maternal pelvic floor muscle during vaginal delivery. [Journal details]. (Finite element analysis article referenced in pelvic floor biomechanics literature).