קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת

קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת מפורטים במאמר הזה. הפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה מהוות בעיה שכיחה ביותר על פי הערכות אדם אחד מכול עשרה סובל בכול רגע נתון מסימנים ו/או תסמינים שמקורם במפרק הזה. וועדת מומחים (Rongo et al., 2021) פיצלו את תסמונת מפרק הלסת למספר תתי סוגים על פי הגורם העיקרי לכאבים. תסמונת מפרק הלסת היא למעשה מכלול הסימנים והתסמינים הנובעים מפגיעה במפרק הלסת וברקמות סביבו.

לעתים קרובות מידי החולים הללו פונים לעזרה ואינם מאובחנים כראוי ועל כן אינם מטופלים נכון. בגלל חוסר האחידות באופן שבו יש לאבחן את ההפרעות התפקודיות הללו במערכת הלעיסה גם כאשר הם מאובחנים האבחון נותר לא מובן לגורמים מקצועיים רבים. לראשונה פורסמו קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת. על פי וועדת המומחים יש לחלק את ההפרעות התפקודיות במפרק הלסת למספר תתי סוגים. האם בעקבות המלצות וועדת המומחים הזאת קלינאים בתחום יפסיקו לשאול איך לאבחן כאב במפרק הלסת? אני לא בטוח.

קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת – רקע

על פי הערכות שונות כ- 5% עד 12% מהאוכלוסייה סובלת מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה. למעשה מדובר בהפרעה כרונית שעל פי מחקרים שונים היא שנייה בשכיחותה רק לכאבי גב תחתון כרוניים. פגיעה במפרק הלסת גורמת לפגיעה באיכות החיים ולעליות עצומות. עלויות הכרוכות בהפרעות אלו הנאמדות בארצות הברית במספר ביליוני דולרים לשנה. במטרה לקבל אבחון וטיפול מתאימים פונים לעתים קרובות חולים הסובלים מהפרעות תפקודיות במערכת הלעיסה לרופאי שיניים. הבעיה היא שרוב רופאי השיניים אינם מאומנים לטפל ולשקם באופן שמרני במפרק הלסת.

וועדת מומחים בנושא החליטה שיש צורך באחידות בכל הנוגע לאבחונים הניתנים לחולים אלה. אבחונים פשוטים נהירים המשקפים את הפתולוגיה של החולה עשויים להועיל לניהול ולטיפול בחולה. האבחנה של כאב בלסת מבוססת על הערכה מקיפה של ההיסטוריה של המטופל, בדיקה קלינית ומחקרי הדמיה.

ההיסטוריה צריכה לכלול את ההתפרצות, המשך, התדירות, העוצמה והמיקום של הכאב, כמו גם כל הגורמים הקשורים, כגון טראומה, מתח, ברוקסיזם או מצבים מערכתיים. הבדיקה הקלינית צריכה להעריך את טווח התנועה, התפקוד והרעשים הבוקעים מהמפרק, כמו גם את המישוש של שרירי הלעיסה ואזור TMJ. מחקרי הדמיה, כגון צילומי רנטגן דנטליים, סריקת CT, MRI או ארתרוסקופיה TMJ, עשויים להועיל כדי לשלול סיבות אחרות לכאב ולהעריך את המצב המבני והתפקודי של מפראק הלסת.

קריטריונים לאבחון ארתראלגיה (כאב במפרק הלסת עצמו)

אבחון ארתראלגיה (Arthralgia) של מפרק הלסת (TMJ) על פי פרוטוקול ה-DC/TMD העדכני (הנכון לשנת 2026), מתמקד בזיהוי כאב ממקור מפרקי טהור, להבדיל מכאב שרירי (Myalgia). אבחנה זו נחשבת לאחת האבחנות השכיחות והמדויקות ביותר בפרוטוקול, עם רגישות של כ-89% וסגוליות של כ-98%.  להלן פירוט מורחב של הקריטריונים לאבחון:

1. קריטריונים המבוססים על היסטוריה רפואית (History)

האבחון מתחיל בדיווח סובייקטיבי של המטופל (באמצעות שאלון סימפטומים), אשר חייב לכלול את שני התנאים הבאים:

• מיקום הכאב: כאב באזור הלסת, הרקות, בתוך האוזן או לפני האוזן (אזור המפרק).
• שינוי בכאב בתפקוד: המטופל מדווח שהכאב מושפע (משתפר או מחמיר) על ידי תנועות לסת, תפקוד (כמו לעיסה או דיבור) או הרגלים פארא-פונקציונליים (כמו הידוק שיניים).

2. קריטריונים המבוססים על בדיקה קלינית (Examination)

בדיקה גופנית על ידי קלינאי נדרשת כדי לאשר את מקור הכאב במפרק עצמו. האבחנה נקבעת אם הבדיקה חיובית לשני המרכיבים הבאים:

• אישור מיקום הכאב: המטופל מאשר כי הכאב המופק בזמן הבדיקה ממוקם בדיוק באזור המפרק (TMJ).
• שחזור "כאב מוכר" (Familiar Pain): הקלינאי מצליח לעורר את הכאב שהמטופל חווה ב-30 הימים האחרונים באמצעות אחת מהפעולות הבאות:
• מישוש (Palpation): הפעלת לחץ של 0.5 ק"ג על הקוטב הצידי (Lateral Pole) של המפרק למשך 2-5 שניות.
• טווח תנועה (Range of Motion): פתיחה מקסימלית של הפה (אקטיבית או פסיבית) או תנועות הסטה לצדדים/קדימה.

3. אבחנה מבדלת ודגשים קליניים

• העדר רעשים: ארתראלגיה כשלעצמה אינה מחייבת קיום רעשי מפרק (כמו קליקים). אם קיימים רעשים, תתווסף אבחנה נלווית של הפרעה במיקום הדיסק.
• העדר שינויים גרמיים: ארתראלגיה מוגדרת ככאב ברקמות הרכות של המפרק. במידה וקיימת חריקה (Crepitus) או ממצאים של הרס עצם בהדמיה, האבחנה תשתנה למחלת מפרק ניוונית (Degenerative Joint Disease).
• הדמיה: למרות שהאבחנה היא קלינית ביסודה, במקרים של כאב כרוני עמיד לטיפול, ניתן להשתמש ב-MRI להערכת דלקת (Effusion) או ב-CT לשלילת פגיעה בעצם.

קריטריונים לאבחון פגיעה בשרירי הלעיסה (Myalgia)

אבחון מיאלגיה (Myalgia) בשרירי הלעיסה על פי פרוטוקול ה-DC/TMD (הנכון לשנת 2026) מתמקד בזיהוי כאב ממקור שרירי במערכת הלעיסה. האבחנה מבוססת על שילוב של דיווח המטופל (היסטוריה) ובדיקה קלינית מדויקת, ומחולקת לשלושה תת-סוגים בהתאם לפיזור הכאב בעת הגירוי. להלן פירוט הקריטריונים לאבחון מורחב:

1. קריטריון ההיסטוריה (History)

האבחון דורש דיווח חיובי על שני המרכיבים הבאים ב-30 הימים האחרונים:

• מיקום הכאב: כאב בלסת, ברקות (Temples), בתוך האוזן או לפני האוזן.
• תפקוד משנה את הכאב: הכאב משתנה (מחמיר או מופיע) בעת תנועות לסת, תפקוד (לעיסה, דיבור) או הרגלים כגון הידוק שיניים.

2. קריטריון הבדיקה הקלינית (Examination)

הקלינאי חייב לשחזר את ה"כאב המוכר" של המטופל באמצעות המניפולציות הבאות:

• מישוש שרירי (Palpation): הפעלת לחץ מבוקר של 1 ק"ג למשך 2-5 שניות על שרירי המסטר (Masseter) או הטמפורליס (Temporalis).
• טווח תנועה: שחזור הכאב בעת פתיחה מקסימלית של הפה (אקטיבית או פסיבית).

3. סיווג תת-סוגי המיאלגיה

לאחר אישור הכאב השרירי, הוא מסווג לפי פיזורו בעת המישוש:

• מיאלגיה מקומית (Local Myalgia): הכאב מורגש רק בנקודת המישוש בשריר.
• כאב מיופציאלי (Myofascial Pain): הכאב מתפשט (Spreading) מעבר לנקודת המישוש, אך נותר בתוך גבולות השריר הממומש.
• כאב מיופציאלי עם הקרנה (Myofascial Pain with Referral): הכאב מקרין לאזור מחוץ לגבולות השריר, כגון לשיניים, לעיניים או לאוזן.

4. הערכה פסיכו-סוציאלית (Axis II)

חלק בלתי נפרד מהאבחון המורחב הוא הערכת מצבו הרגשי של המטופל, שכן מיאלגיה (ובמיוחד כאב עם הקרנה) נמצאה קשורה לרמות גבוהות יותר של דיכאון, חרדה וסומטיזציה בהשוואה לארתראלגיה.

קריטריונים לאבחון כאב ראש לסתי – נובע ממפרק הלסת

אבחון כאב ראש המיוחס להפרעה במפרק הלסת (Headache Attributed to TMD) על פי פרוטוקול ה-DC/TMD (הנכון לשנת 2026), מוגדר ככאב ראש באזור הרקות המשני להפרעת כאב במערכת הלעיסה. אבחנה זו נחשבת למדויקת מאוד, עם רגישות של כ-89% וסגוליות של כ-87%. להלן פירוט הקריטריונים לאבחון מורחב:

1. קריטריון ההיסטוריה (History)

האבחון של כאב ראש לסתי דורש דיווח חיובי של המטופל על שני המרכיבים הבאים ב-30 הימים האחרונים:

• מיקום הכאב: כאב ראש באזור הרקות (Temple area).
• שינוי בכאב בתפקוד: המטופל מדווח כי כאב הראש מושפע (מוחמר או מופיע) על ידי תנועות לסת, תפקוד (כגון לעיסה) או הרגלים פארא-פונקציונליים (כמו הידוק שיניים).

2. קריטריון הבדיקה הקלינית (Examination)

הקלינאי חייב לשחזר את ה"כאב המוכר" של המטופל (Familiar Headache) במהלך הבדיקה הגופנית באמצעות לפחות אחת מהפעולות הבאות:

• מישוש שריר הטמפורליס (Temporalis Muscle): הפעלת לחץ מבוקר על שריר הרקה.
• תנועות לסת: ביצוע טווח תנועה של הלסת (פתיחה מקסימלית או הסטה לצדדים) המשחזר את כאב הראש הספציפי של המטופל.

3. תנאי סף לאבחנה (Causation)

כדי לקבוע כי כאב הראש אכן מיוחס ל-TMD (ולא לכאב ראש ראשוני כמו מיגרנה), חייבים להתקיים התנאים הבאים:

• אבחנה נלווית: המטופל חייב לקבל אבחנה רשמית של ארתראלגיה (כאב במפרק) או מיאלגיה (כאב בשרירים) באותו צד של כאב הראש.
• קשר זמני: כאב הראש התפתח בזיקה זמנית להופעת הפרעת הלסת, או שהחמיר במקביל להחמרת ההפרעה בלסת.

4. מאפיינים קליניים נוספים

• מיקום: לרוב הכאב ממוקד ברקות, אך הוא יכול להיות חד-צדדי או דו-צדדי (בהתאם למעורבות המפרקים/שרירים).
• אבחנה מבדלת: חשוב להבחין בין כאב ראש זה לבין כאב ראש מתחי (Tension-type headache), שכן הם חולקים מאפיינים דומים, אך כאב ראש לסתי מגיב באופן ישיר למניפולציות של הלסת.
• קשר פסיכו-סוציאלי (Axis II): מטופלים עם כאב ראש לסתי נוטים לדווח על רמות גבוהות יותר של מצוקה פסיכולוגית, דיכאון וקטסטרופיזציה של כאב.

קריטריונים לאבחון הפרעות מתוך מפרקיות בלסת

אבחון הפרעות תוך-מפרקיות (Intra-articular Disorders) במפרק הלסת (TMJ) על פי פרוטוקול ה-DC/TMD (המעודכן לשנת 2026) מתמקד בשינויים מכניים במבנה הפנימי של המפרק, ובעיקר במערכת היחסים שבין הדיסק הארטיקולרי לעלי (Condyle). האבחנה מחולקת לשישה מצבים עיקריים, כאשר המרכזיים שבהם הם העתקת דיסק (Disc Displacement), מחלות ניווניות ופריקה:

1. העתקת דיסק עם רדוקציה (Disc Displacement with Reduction – DDWR)

זהו המצב השכיח ביותר, שבו הדיסק נמצא בקדמת המפרק כשהפה סגור, אך חוזר למקומו ("קופץ" חזרה) בזמן פתיחת הפה.

• קריטריון ההיסטוריה: דיווח על רעשי מפרק ("קליק", "פופ" או "קנאק") ב-30 הימים האחרונים.
• בדיקה קלינית: זיהוי רעש "קליק" בזמן פתיחה או סגירה של הפה בלפחות אחת מתוך שלוש חזרות של הבדיקה.
• תת-סוג: קיים מצב של "העתקת דיסק עם רדוקציה ונעילה לסירוגין", בו המטופל מדווח על אירועים חולפים שבהם הלסת נתקעת ואינה נפתחת עד שהיא "משתחררת".

2. העתקת דיסק ללא רדוקציה (Disc Displacement without Reduction – DDWnR)

מצב חמור יותר שבו הדיסק נותר מחוץ למקומו לאורך כל תנועת המפרק, מה שמונע מהלסת להיפתח באופן מלא ("נעילה").

• עם הגבלה בפתיחה (Limited Opening): מתאפיין בהיסטוריה של פתיחת פה מוגבלת (פחות מ-40 מ"מ בבדיקה) המפריעה לתפקוד ולעיסה.
• ללא הגבלה בפתיחה: מצב כרוני שבו הדיסק עדיין מוסט, אך הרצועות נמתחו מספיק כדי לאפשר טווח תנועה כמעט מלא, למרות המיקום הלא תקין של הדיסק.

3. מחלת מפרק ניוונית (Degenerative Joint Disease – DJD)

מצב הכולל הרס של רקמות המפרק הקשות (עצם וסחוס), המוכר גם כאוסטאוארתריטיס של הלסת.

• סימן קליני מרכזי: רעשי חריקה או גריסה (Crepitus) הנשמעים או מורגשים בזמן תנועת הלסת.

4. תת-פריקה (Subluxation)

מצב שבו העלי (Condyle) יוצא מעבר למחסום האנטומי (Articular Eminence) בזמן פתיחת פה רחבה מאוד. המטופל מדווח על לסת ש"בורחת" ממקומה ודורשת תמרון כדי לסגור אותה חזרה.

5. אמצעי עזר לאבחנה (Imaging)

בעוד שארתראלגיה ומיאלגיה הן אבחנות קליניות, אבחנה סופית וודאית של הפרעות תוך-מפרקיות דורשת לרוב הדמיה:

• MRI (Gold Standard): הכלי הטוב ביותר להערכת מיקום הדיסק, מצב הרצועות ונוכחות נוזל דלקתי (Effusion).
• CT / CBCT: מיועד להערכת שינויים גרמיים בעצם (שחיקה, אוסטאופיטים) במקרים של מחלה ניוונית.

קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת: סיכום

האבחון המדעי והקליני הסטנדרטי לכאב במפרק הלסת (Temporomandibular Disorders – TMD) מתבסס על פרוטוקול בינלאומי הנקרא "קריטריונים לאבחון הפרעות במפרק הלסת" (Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). פרוטוקול זה עודכן והורחב באופן מקיף כדי להבטיח דיוק באבחנה בין הפרעות שריריות להפרעות תוך-מפרקיות. קריטריונים אלו מחולקים לשני צירים (Axes) המאפשרים הערכה גופנית ופסיכולוגית מקיפה:

ציר I: הערכה קלינית וגופנית (Axis I)

ציר זה מתמקד באבחנה הפיזיולוגית ומחולק לשלוש קטגוריות מרכזיות:

1. הפרעות כאב המקושרות ללסת (Pain-Related TMD):

• ארתראלגיה (Arthralgia): כאב במפרק עצמו. הקריטריונים כוללים דיווח על כאב באזור המפרק (לפני האוזן) המושפע מתנועות לסת, ותגובה של "כאב מוכר" (Familiar Pain) בעת מישוש המפרק או במהלך תנועות פתיחה וסגירה.
• מיאלגיה (Myalgia): כאב בשרירי הלעיסה (במיוחד בשריר המסטר והטמפורליס). האבחון דורש אישור על מיקום הכאב בשריר ודיווח על כאב המופק במישוש או בתפקוד השרירים.
• כאב ראש המיוחס ל-TMD: כאב באזור הרקות המוחמר על ידי תנועות לסת או הרגלים פונקציונליים (כמו לעיסה), אשר משוחזר במהלך הבדיקה הקלינית.

2. הפרעות תוך-מפרקיות (Intra-articular Disorders):

• העתקת דיסק עם רדוקציה (DDWR): מתאפיין ברעשי "קליק" או "פופ" בעת פתיחה או סגירה של הפה, המופיעים בלפחות אחת מתוך שלוש חזרות של הבדיקה.
• העתקת דיסק ללא רדוקציה (DDWnR): מצב שבו הלסת "ננעלת". הקריטריונים כוללים הגבלה משמעותית במפתח הפה (פחות מ-40 מ"מ) והיסטוריה של נעילת לסת המפריעה לאכילה.

3. מחלות מפרק ניווניות (Degenerative Joint Disease):

• אבחון המבוסס על רעשי חריקה (Crepitus) בבדיקה הקלינית או ממצאים של הרס גרמי (כמו אוסטאוארתריטיס) בצילומי הדמיה (CT או MRI).

ציר II: הערכה פסיכו-סוציאלית (Axis II)

ציר זה מעריך את השפעת הכאב על איכות החיים וכולל כלי סינון למדדים הבאים:

• דרגת הכאב והמוגבלות: הערכת עוצמת הכאב והמידה שבה הוא מגביל פעילויות יומיומיות.
• מצוקה פסיכולוגית: זיהוי רמות של חרדה, דיכאון ותסמינים סומטיים הנלווים לכאב הכרוני.
• התנהגויות פארא-פונקציונליות: הערכת הרגלים כמו הידוק שיניים (Bruxism) או לעיסת חפצים.

בדיקות עזר נוספות

במקרים מורכבים או כרוניים (מעל 3 חודשים), נעשה שימוש באמצעי הדמיה מתקדמים כמו MRI להערכת מיקום הדיסק, או CT להערכת שינויים בעצם המפרק.

References:

Rongo R, Ekberg E, Nilsson IM, Al-Khotani A, Alstergren P, Conti PCR, Durham J, Goulet JP, Hirsch C, Kalaykova SI, Kapos FP, Komiyama O, Koutris M, List T, Lobbezoo F, Ohrbach R, Peck CC, Restrepo C, Rodrigues MJ, Sharma S, Svensson P, Visscher CM, Wahlund K, Michelotti A. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for children and adolescents: An international Delphi study-Part 1-Development of Axis I. J Oral Rehabil. 2021 Jul;48(7):836-845.

Osiewicz M, Ciapała B, Bolt K, Kołodziej P, Więckiewicz M, Ohrbach R. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD): Polish assessment instruments. Dent Med Probl. 2024 Jan-Feb;61(1):5-8. doi: 10.17219/dmp/181149. PMID: 38270283.

Schiffman, E., et al. (2014). Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: Recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group. Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 28(1), 6-27.

Svensson, P., et al. (2023). Diagnostic criteria for temporomandibular disorders – INfORM recommendations for adolescent versions. Journal of Oral Rehabilitation, 50(5), 374-385.