נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק

נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק! קרסול לא יציב היא תוצאה זמנית לאחר נקיעה. בחלק מהמקרים ובעיקר לאחר נקע חוזר של הקרסול חוסר היציבות עלול להיות כרוני. טיפול ושיקום נדרשים כדי למנוע נקע חוזר. החזרת היציבות לקרסול לאחר נקיעה היא אתגר שיקומי. המפרק הזה ממחיש למעשה באופן מיוחד את הקשר שבין חוסר יציבות לנקע חוזר ומחדד את הצורך בשיקום.

קרסול לא יציב גורם לנו להיות חסרי ביטחון בתפקוד המפרק כאשר אנו הולכים להנאתנו או כאשר אנו מבצעים פעילות גופנית. כמובן שחוסר הביטחון מוגבר עשרות מונים כאשר ההליכה או הפעילות הגופנית מתבצעת בשטח שאינו סלול. הליכה או ריצה על משטח זרוע באבנים ומהמורות יעורר בנו חששות גדולים. מפרק לא יציב מעלה את הסיכון לפציעות חוזרות ונשנות ולכאבים בכף הרגל באופן דרמטי.

נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק – רקע

נקע בקרסול היא פציעת ספורט שכיחה ביותר והפציעה השכיחה ביותר ברגליים. רוב החולים ממשיכים בדרכם ללא פגיעה משמעותית בקרב מיעוט מהחולים הסימנים והתסמינים משמעותיים יותר ועלולים להוביל לסיבוכים כגון חוסר יציבות. למעשה, קרוב ל25% מהאנשים שסבלו מנקיעה קשה ופגיעה באיכות ובתפקוד של הרצועות במפרק סבלו מפגיעה נוספת גם במערכת החישה העצמית (Proprioception), בזמן התגובה של השרירים (Muscle reaction time) בחוזק השרירים ועוד.

פגיעה נרחבת זאת מובילה לכך שנפגעים אלה נותרים עם פרק לא יציב המועד לנקע חוזר ולכאבים כרוניים ובטווח הארוך מוביל להתפתחות דלקת פרקים ניוונית מוקדמת. עוד חשוב לציין שנקע לא יציב עלול לגרום על ציר הזמן לפגיעה בחלקי גוף מרוחקים. הפרעות בריאותיות שעלולות להתפתח בגלל קרסול לא יציב כוללות כאבי גב, כאבי ירך, כאבי ברכיים ועוד.

אנטומיה של קרסול

את מפרק הקרסול שהוא ציר סינוביאלי מרכיבות למעשה ארבע עצמות:

• השוק (Tibia)
• השוקית (Fibula)
• עצם הערקום (Talus)
• ועצם העקב (calcaneus)

אינטראקציה בין העצמות הללו יחד עם מגוון שרירים ורצועות תומכות מאפשרות את התפקוד של כף הרגל תוך:

• שמירה על שיווי משקל
• יציבות
• עמידה בעומסים של משקל גוף
• יכולת תנועה נרחבת

מקובל לחלק את המפרק הקרסול לשלושה:

• פרק הקרסול (Talocrural Joint) שנוצר בין עצמות השוק והשוקית לבין עצם הערקום. מפרק זה מאפשר כפיפה מטה (Plantarflexion) וכפיפה מעלה (Dorsiflexion).
• מפרק פרק השוקה והשוקית העליון (Tibiofibular Joint) בין הקצוות התחתונים של עצמות השוק והשוקית.
• והמפרק התת-טלרי  (Subtalar Joint) שבין עצם העקב לעצם הערקום. מפרק זה מאפשר את תנועת הסיבוב פנימה (Inversion) והסיבוב החוצה (Eversion) של כף הרגל.

הרצועות של הקרסול

הרצועות בקרסול משחקות תפקיד קריטי ביציבות של המפרק. הן תומכות בו ומאפשרות לו טווח תנועה נרחב. בעת נקיעה של כף הרגל חורג טווח התנועה מהיכולת האלסטית של הרצועות ונזק מתרחש. שתי רצועות עיקריות תומכות במפרק:

• בצד הפנימי מצויה הרצועה התיכונית, רצועת הדלתא (Deltoid ligament) או (Medial Collateral Ligament). זוהי רצועה עבה יותר מהרצועה הצדדית ומתפרסת בצורת מניפה. רצועת הדלתא מגינה על המפרק מנקיעה של הצד התיכוני.

בצד החיצוני מצויה הרצועה צדדית (Lateral Collateral Ligament) המורכבת משלוש רצועות שונות אשר קרויות על פי נקודות האחיזה שלהן:

• רצועת טלופיבולר קדמית (Anterior talofibular ligament)
• הרצועה טלופיבולר אחורית (Posterior talofibular Ligament)
• ורצועת הקלקנאופיבולרית (Calcaneofibular ligament)

הרצועות הללו מונעות את נקיעת הצד החיצוני של המפרק. הרצועה הצדדית חלשה יותר מהרצועה התיכונה ועל כן נקיעה של הצד החיצוני היא הרבה יותר שכיחה.

שרירי הקרסול

מספר שרירים אחראים על תנועת המפרק:

• כפיפת כף הרגל מעלה (Dorsiflexion) נעשית בעיקר על ידי השריר השוקתי הקדמי (Tibialis anterior) ופושט האצבעות הארוך (Extensor digitorum longus).
• כפיפת כף הרגל מטה (Plantarflexion) נעשית בעיקר על ידי שרירי התאומים (Gastrocnemius) ושריר הסוליה (soleus).
• הפנייה של כף הרגל פנימה (inversion) נעשית בעיקר על ידי שריר טיביאליס אחורי (Tibialis posterior), שריר כופף אצבעות (Flexor digitorum), שריר כופף בוהן ארוך (Flexor hallucis longus) ושריר טיביאליס קדמי (Tibialis anterior).
• הפניית כף הרגל החוצה נעשית על ידי השרירים הפרונאלים הארוך והקצר (Peroneus longus and Peroneus brevis).

נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק – רקע קליני

מפרק הקרסול הוא בעל מורכבות אנטומית וביו מכנית גדולה. מדובר בציר תנועה הנתון לעומסים של משקל הגוף במגוון מצבים דינמיים וסטטיים על משטחים סלולים ולא סלולים. השילוב של עומס ותנועה נרחבת חושף את המפרק לפציעות שונות ובעיקר לנקע. תפקודו התקין ויציבותו של המפרק תלוי רבות בשלמות הרצועות ואיכותן. הרצועה הצדדית (Lateral Collateral Ligament) חשובה לא רק לייצוב אלא גם להעברת תנועה מהרגל אל המפרק. ספורטאים ובעיקר כאלו המשתתפים במשחקי כדור חשופים לנקיעה אך היא עלולה לקרות לכול אחד אחר.

חולשתה היחסית של הרצועה הצדית (Lateral Collateral Ligament) לעומת רצועת הדלתא הפנימית גורמת לכך שהצד החיצוני פגיע יותר לפציעה. מחקרים מראים שהרקמה הראשונה שניזוקה בעת נקע קרסול היא מעטפת המפרק שנמתחת או נקרעת בחלק החיצוני קדמי של הקרסול. לאחריה מתחילה להינזק הרצועה הצדית:

• תחילה רצועת הטלופיבולרית הקדמית (Anterior talofibular ligament) ומיד אחריה רצועת הקלקנאופיבולרית (Calcaneofibular ligament).

חומרת הנקע

כמובן שמידת הנזק לרקמות השונות תלויה בזווית המדויקת שבה מתרחש הנקע. הנזק יכול לנוע:

• ממתיחה קלה של הרצועות (רמה 1)
• עבור דרך קרע חלקי (רמה 2)
• וכלה בקרע מלא (רמה 3)

ישנם מקרים בהם נקיעת הקרסול גורמת גם לשברים ובכללם:

• שבר תלישה של הפטישון התיכון (Medial Malleolus Fracture)
• ושבר של הפטישון הצדדי (Lateral Malleolus Fracture) ועוד

ברוב המקרים הרצועות שנפגעו מהנקיעה מחלימות וחוזרות לתפקידן המייצב באופן מלא. ישנם מקרים, ובעיקר כאשר הנזק הוא חמור (רמה 2 – 3), שהרצועות והמעטפת של המפרק מחלימות אך לא חוזרות למצבם הראשוני. הרצועות נותרות רפויות והתפקוד של חיישני הפרופריוספציה המצויים בהם נפגע.

נקע בקרסול סימנים ותסמינים

הסימנים והתסמינים המפתחים בשל נקע בקרסול משתנים בהתאם לחומרת הנזק. סימנים ותסמינים אופייניים כוללים בין היתר:

• כאבים כרוניים בצד הנקוע (לרוב הצד החיצוני)
• רגישות למגע בצד שניזוק
• נפיחות של הקרסול בצד שניזוק ומעבר לכך
• שטף דם תת עורי מקומי בצד שניזוק ומעבר לכך
• אובדן טווח תנועה
• קושי ללכת וצליעה
• פגיעה ביציבות של הקרסול
• קושי פסיכולוגי לסמוך על יציבותו של הקרסול

נקע בקרסול – גורמים

ברוב המקרים חוסר היציבות של המפרק מתחיל מנקיעה ראשונה של הקרסול ולאחריה עוד אחת ועוד אחת. מצב זה של נקיעה גוררת את האחרת מתרחש לרוב כאשר המפרק שניזוק בגלל אינו משוקם באופן מלא. המפרק נותר תלוי ליציבותו:

• ברצועות רפויות
• תפקוד חסר של השרירים
• חיישני פרופריוספציה שאינם מתפקדים טוב

סיבות נוספות לחוסר היציבות כוללות:

• מבנה דק יחסית של הקרסול
• ו/או רצועות אלסטיות מדי

הטיה בסיסית של כף הרגל יכולה לעודד נקיעה חוזרנית. ליקוי מסוג זה עלול להיות התוצאה של:

• מבנה לקוי של כף הרגל
• קשת גבוהה מידי או קשת נמוכה מידי

חולשה של השרירים הפרונאלים (Peroneus longus and Peroneus brevis) האחראים על היציבות בצד החיצוני של הפרק עלולה לפגוע ביציבות של המפרק ולגרום לנקע בקרסול. שרירים חלשים עלולים להיות תוצאה של:

• ניוון
• מחלה נירולוגית (פוליו?)

לעיתים נחוש חוסר יציבות של המפרק בגלל דלקת פרקים כזו או אחרת. ישנם גם מספר מצבים דלקתיים של רקמות המפרק וסביבתו אשר עלולים להשפיע על תפקודו של המפרק ולגרום לנו לחוש שהוא חסר יציבות.

נקע בקרסול – אבחון

ההיסטוריה הרפואית תגלה:

• נקיעה חוזרנית עם חוסר ביטחון בתפקוד הקרסול

החולה יתלונן על:

• כאבים בכף רגל
• קשיים ללכת על משטחים לא ישרים
• הימנעות מפעילות גופנית שאינה מתבצעת על משטחים ישרים
• פעילות גופנית מתמשכת כרוכה ברגישות גדולה למפרק
• יתכן שלאחר פעילות הקרסול מתנפח קמעה

בבדיקה גופנית:

• נניע את הקרסול לכיוונים שונים ונגלה חופש תנועה מוגבר
• בדיקות אחרות עשויות לגלות את התפקוד הלקוי של חיישני הפרופריוספציה
• חשד לשבר מחייב הפניה לצילום רנטגן

במקרים שבהם אנו חושדים בנזק כבד במיוחד יש לשקול הפנייה ל- MRI על מנת להעריך את חומרת הנזק ואת הסיכוי להחלמה ללא כירורגיה.

טיפול

יש חשיבות לטיפול ושיקום מהיר של נקיעה על מנת למנוע נזקים בלתי הפיכים. נקיעה ברמה 2 או רמה 3 לרוב לפגיעה קשה ביציבות של המפרק. פגיעה זו מחייבת טיפול וחשוב יותר שיקום. בשלב החריף הראשוני (כשבוע) נמליץ על מנוחה לרגל ועל תמיכה באמצעות תומך עם כריות אוויר. תומך מסוג זה עשוי לעזור בשלבים הראשונים של הטיפול אך יש לזכור ששימוש ממושך בו עלול גם הוא לפגוע ביציבות המפרק. במקביל נאיץ את ריפוי הרקמות באמצעות הנעה עדינה של המפרק ושימוש אמצעים להורדת דלקת כגון אולטרה סאונד ולייזר רך.

בשלב השני (שבועיים) ובשלב השיקומי (חודש-חודשים) נתחיל עם תרגילים אקטיביים של כף ברגל תחילה ללא התנגדות ומאוחר יותר עם התנגדות. נכלול:

• תרגילים לחיזוק ומתיחה של שרירי הרגליים ובכללם של השרירים הפרונאלים ( Peroneal muscles)
• תרגילי שיווי משקל
• תרגילים לשיקום תפקוד חיישני הפרופריוספציה (Proprioception)

במרפאתנו ממליצים לצמצם את השימוש בתרופות אנטי דלקתיות או תרופות להפחתת כאב למינימום אפשרי. אם רמת הנזק אינה מאפשרת איחוי הרצועות באופן שמרני נפנה את המטופל לכירורג להמשך טיפול.

מניעה

הדרך הטובה ביותר למנוע חוסר יציבות במפרק היא למנוע את נקיעתו. המניעה של פגיעה זאת תלויה:

• במצבנו הפיזי הכולל כוח, גמישות ושיווי משקל
• במצב המודעות שלנו לאופן שבו אנחנו הולכים
• נעליים טובות והימנעות מנעלי עקב עשויים לעזור
• אם נקעתם את המפרק הקפידו לטפל בו ולשקמו. ללא שיקום ראוי הנקיעה צפויה לחזור שוב ושוב.
•  לפני פעילות גופנית הקפידו על חימום ומתיחות
• פעילות בדרך חתחתים מחייבת שימת לב לאופן שבו אתם דורכים