נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק

נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק! קרסול לא יציב היא תוצאה זמנית לאחר נקיעה. בחלק מהמקרים ובעיקר לאחר נקע חוזר של הקרסול חוסר היציבות עלול להיות כרוני. טיפול ושיקום נדרשים כדי למנוע נקע חוזר. החזרת היציבות לקרסול לאחר נקיעה היא אתגר שיקומי. המפרק הזה ממחיש למעשה באופן מיוחד את הקשר שבין חוסר יציבות לנקע חוזר ומחדד את הצורך בשיקום.

קרסול לא יציב גורם לנו להיות חסרי ביטחון בתפקוד המפרק כאשר אנו הולכים להנאתנו או כאשר אנו מבצעים פעילות גופנית. כמובן שחוסר הביטחון מוגבר עשרות מונים כאשר ההליכה או הפעילות הגופנית מתבצעת בשטח שאינו סלול. הליכה או ריצה על משטח זרוע באבנים ומהמורות יעורר בנו חששות גדולים. מפרק לא יציב מעלה את הסיכון לפציעות חוזרות ונשנות ולכאבים בכף הרגל באופן דרמטי.

נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק – רקע

נקע בקרסול הוא פציעה נפוצה המשפיעה על הרצועות של מפרק הקרסול. פציעה זאת היא פציעת ספורט שכיחה ביותר והשכיחה ביותר בגפיים התחתונות. רוב החולים ממשיכים בחייהם ללא פגיעה משמעותית. בקרב מיעוט מהחולים הסימנים והתסמינים משמעותיים יותר ועלולים להוביל לסיבוכים כגון חוסר יציבות. זהו מצב שבו מפרק הקרסול אינו מסוגל לשמור על מקומו ותפקודו הרגיל במהלך התנועה.

למעשה, קרוב ל25% מהאנשים שסבלו מנקיעה קשה ופגיעה באיכות ובתפקוד של הרצועות במפרק סבלו מפגיעה נוספת גם במערכת החישה העצמית (Proprioception), בזמן התגובה של השרירים (Muscle reaction time) בחוזק השרירים ועוד.

פגיעה נרחבת זאת מובילה לכך שנפגעים אלה נותרים עם מפרק לא יציב המועד לנקע חוזר ולכאבים כרוניים בקרסול. בטווח הארוך חוסר יציבות של הקרסול מוביל להתפתחות דלקת פרקים ניוונית מוקדמת. עוד חשוב לציין שנקע לא יציב עלול לגרום על ציר הזמן לפגיעה בחלקי גוף מרוחקים. הפרעות בריאותיות שעלולות להתפתח בגלל קרסול לא יציב כוללות כאבי גב, כאבי ירך, כאבי ברכיים ועוד.

נקע בקרסול פוגע ביציבות המפרק – רקע קליני

מפרק הקרסול הוא בעל מורכבות אנטומית וביו מכנית גדולה. מדובר בציר תנועה הנתון לעומסים של משקל הגוף במגוון מצבים דינמיים וסטטיים על משטחים סלולים ולא סלולים. השילוב של עומס ותנועה נרחבת חושף את המפרק לפציעות שונות ובעיקר לנקע. תפקודו התקין ויציבותו של המפרק תלוי רבות בשלמות הרצועות ואיכותן. הרצועה הצדדית (Lateral Collateral Ligament) חשובה לא רק לייצוב אלא גם להעברת תנועה מהרגל אל המפרק. ספורטאים ובעיקר כאלו המשתתפים במשחקי כדור חשופים לנקיעה אך היא עלולה לקרות לכול אחד אחר.

חולשתה היחסית של הרצועה הצדית (Lateral Collateral Ligament) לעומת רצועת הדלתא הפנימית גורמת לכך שהצד החיצוני פגיע יותר לפציעה. מחקרים מראים שהרקמה הראשונה שניזוקה בעת נקע קרסול היא מעטפת המפרק שנמתחת או נקרעת בחלק החיצוני קדמי של הקרסול. לאחריה מתחילה להינזק הרצועה הצדית:

• תחילה רצועת הטלופיבולרית הקדמית (Anterior talofibular ligament) ומיד אחריה רצועת הקלקנאופיבולרית (Calcaneofibular ligament).

חומרת הנקע

כמובן שמידת הנזק לרקמות השונות תלויה בזווית המדויקת שבה מתרחש הנקע. הנזק יכול לנוע:

• ממתיחה קלה של הרצועות (רמה 1)
• עבור דרך קרע חלקי (רמה 2)
• וכלה בקרע מלא (רמה 3)

ישנם מקרים בהם נקיעת הקרסול גורמת גם לשברים ובכללם:

• שבר תלישה של הפטישון התיכון (Medial Malleolus Fracture)
• ושבר של הפטישון הצדדי (Lateral Malleolus Fracture) ועוד

ברוב המקרים הרצועות שנפגעו מהנקיעה מחלימות וחוזרות לתפקידן המייצב באופן מלא. ישנם מקרים, ובעיקר כאשר הנזק הוא חמור (רמה 2 – 3), שהרצועות והמעטפת של המפרק מחלימות אך לא חוזרות למצבם הראשוני. הרצועות נותרות רפויות והתפקוד של חיישני הפרופריוספציה המצויים בהם נפגע.

נקע בקרסול סימנים ותסמינים

הסימנים והתסמינים המפתחים בשל נקע בקרסול משתנים בהתאם לחומרת הנזק. סימנים ותסמינים אופייניים כוללים בין היתר:

• כאבים כרוניים בצד הנקוע (לרוב הצד החיצוני)
• רגישות למגע בצד שניזוק
• נפיחות של הקרסול בצד שניזוק ומעבר לכך
• שטף דם תת עורי מקומי בצד שניזוק ומעבר לכך
• אובדן טווח תנועה
• קושי ללכת וצליעה
• פגיעה ביציבות של הקרסול
• קושי פסיכולוגי לסמוך על יציבותו של הקרסול

נקע בקרסול – גורמים

ברוב המקרים חוסר היציבות של המפרק מתחיל מנקיעה ראשונה של הקרסול ולאחריה עוד אחת ועוד אחת. מצב זה של נקיעה גוררת את האחרת מתרחש לרוב כאשר המפרק שניזוק בגלל אינו משוקם באופן מלא. המפרק נותר תלוי ליציבותו:

• ברצועות רפויות
• תפקוד חסר של השרירים
• חיישני פרופריוספציה שאינם מתפקדים טוב

סיבות נוספות לחוסר היציבות כוללות:

• מבנה דק יחסית של הקרסול
• ו/או רצועות אלסטיות מדי

הטיה בסיסית של כף הרגל יכולה לעודד נקיעה חוזרנית. ליקוי מסוג זה עלול להיות התוצאה של:

• מבנה לקוי של כף הרגל
• קשת גבוהה מידי או קשת נמוכה מידי

חולשה של השרירים הפרונאלים (Peroneus longus and Peroneus brevis) האחראים על היציבות בצד החיצוני של הפרק עלולה לפגוע ביציבות של המפרק ולגרום לנקע בקרסול. שרירים חלשים עלולים להיות תוצאה של:

• ניוון
• מחלה נירולוגית (פוליו?)

לעיתים נחוש חוסר יציבות של המפרק בגלל דלקת פרקים כזו או אחרת. ישנם גם מספר מצבים דלקתיים של רקמות המפרק וסביבתו אשר עלולים להשפיע על תפקודו של המפרק ולגרום לנו לחוש שהוא חסר יציבות.

נקע בקרסול – אבחון

ההיסטוריה הרפואית תגלה:

• נקיעה חוזרנית עם חוסר ביטחון בתפקוד הקרסול

החולה יתלונן על:

• כאבים בכף רגל
• קשיים ללכת על משטחים לא ישרים
• הימנעות מפעילות גופנית שאינה מתבצעת על משטחים ישרים
• פעילות גופנית מתמשכת כרוכה ברגישות גדולה למפרק
• יתכן שלאחר פעילות הקרסול מתנפח קמעה

בבדיקה גופנית:

• נניע את הקרסול לכיוונים שונים ונגלה חופש תנועה מוגבר
• בדיקות אחרות עשויות לגלות את התפקוד הלקוי של חיישני הפרופריוספציה
• חשד לשבר מחייב הפניה לצילום רנטגן

במקרים שבהם אנו חושדים בנזק כבד במיוחד יש לשקול הפנייה ל- MRI על מנת להעריך את חומרת הנזק ואת הסיכוי להחלמה ללא כירורגיה.

טיפול

יש חשיבות לטיפול ושיקום מהיר של נקיעה על מנת למנוע נזקים בלתי הפיכים. נקיעה ברמה 2 או רמה 3 לרוב לפגיעה קשה ביציבות של המפרק. פגיעה זו מחייבת טיפול וחשוב יותר שיקום. בשלב החריף הראשוני (כשבוע) נמליץ על מנוחה לרגל ועל תמיכה באמצעות תומך עם כריות אוויר. תומך מסוג זה עשוי לעזור בשלבים הראשונים של הטיפול אך יש לזכור ששימוש ממושך בו עלול גם הוא לפגוע ביציבות המפרק. במקביל נאיץ את ריפוי הרקמות באמצעות הנעה עדינה של המפרק ושימוש אמצעים להורדת דלקת כגון אולטרה סאונד ולייזר רך.

בשלב השני (שבועיים) ובשלב השיקומי (חודש-חודשים) נתחיל עם תרגילים אקטיביים של כף ברגל תחילה ללא התנגדות ומאוחר יותר עם התנגדות. נכלול:

• תרגילים לחיזוק ומתיחה של שרירי הרגליים ובכללם של השרירים הפרונאלים (Peroneal muscles)
• תרגילי שיווי משקל
• תרגילים לשיקום תפקוד חיישני הפרופריוספציה (Proprioception)

במרפאתנו ממליצים לצמצם את השימוש בתרופות אנטי דלקתיות או תרופות להפחתת כאב למינימום אפשרי. אם רמת הנזק אינה מאפשרת איחוי הרצועות באופן שמרני נפנה את המטופל לכירורג להמשך טיפול.

מניעת חוסר יציבות של הקרסול

כדי למנוע חוסר יציבות במפרק לאחר נקע בקרסול, חשוב לעקוב אחר פרוטוקול טיפול ושיקום מתאים. על פי סקירת מטריה של סקירות שיטתיות:

• טיפול לא ניתוחי עדיף על טיפול כירורגי בנקעים חריפים בקרסול
• וטיפול פונקציונלי עדיף על אימוביליזציה

הטיפול הפונקציונלי כולל נשיאת משקל וטיפול גופני כדי להחזיר את טווח התנועה, הכוח, שיווי המשקל והקואורדינציה של מפרק הקרסול. בנוסף, הטיפול בכאב צריך להתבסס על טיפול נטול תרופות או על אקמול או אופיואידים ולא על תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים. תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים עלולות לפגוע בריפוי הרצועות ולהגביר את הדימום. יתר על כן, טיפול מניפולטיבי עשוי להועיל לשיפור דורסיפלקסיה בקרסול ולהפחית את שיעורי הפציעות החוזרות.

מניעת נקע בקרסול

הדרך הטובה ביותר למנוע חוסר יציבות במפרק היא למנוע את נקיעתו. המניעה של פגיעה זאת תלויה:

• במצבנו הפיזי הכולל כוח, גמישות ושיווי משקל
• במצב המודעות שלנו לאופן שבו אנחנו הולכים
• נעליים טובות והימנעות מנעלי עקב עשויים לעזור
• אם נקעתם את המפרק הקפידו לטפל בו ולשקמו. ללא שיקום ראוי הנקיעה צפויה לחזור שוב ושוב.
•  לפני פעילות גופנית הקפידו על חימום ומתיחות
• פעילות בדרך חתחתים מחייבת שימת לב לאופן שבו אתם דורכים

References:

Lin, CI., Houtenbos, S., Lu, YH. et al. The epidemiology of chronic ankle instability with perceived ankle instability- a systematic review. J Foot Ankle Res 14, 41 (2021).

Gaddi D, Mosca A, Piatti M, Munegato D, Catalano M, Di Lorenzo G, Turati M, Zanchi N, Piscitelli D, Chui K, Zatti G, Bigoni M. Acute Ankle Sprain Management: An Umbrella Review of Systematic Reviews. Front Med (Lausanne). 2022 Jul 7;9:868474.

Lin CW, Hiller CE, de Bie RA. Evidence-based treatment for ankle injuries: a clinical perspective. J Man Manip Ther. 2010 Mar;18(1):22-8.

Gehring D, Faschian K, Lauber B, Lohrer H, Nauck T, Gollhofer A. Mechanical instability destabilises the ankle joint directly in the ankle-sprain mechanism. Br J Sports Med. 2014 Mar;48(5):377-82.

Doherty C, Delahunt E, Caulfield B, Hertel J, Ryan J, Bleakley C. The incidence and prevalence of ankle sprain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective epidemiological studies. Sports Med. 2014 Jan;44(1):123-40.

van den Bekerom MPJ, Sjer A, Somford MP, Bulstra GH, Struijs PAA, Kerkhoffs GMMJ. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) for treating acute ankle sprains in adults: benefits outweigh adverse events. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2015 Aug;23(8):2390-2399.

Eiff MP, Smith AT, Smith GE. Early Mobilization Versus Immobilization in the Treatment of Lateral Ankle Sprains. The American Journal of Sports Medicine. 1994;22(1):83-88.

Tennler, J., Raeder, C., Praetorius, A. et al. Effectiveness of the SMART training intervention on ankle joint function in patients with first-time acute lateral ankle sprain: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 24, 162 (2023).

Loudon JK, Reiman MP, Sylvain J. The efficacy of manual joint mobilisation/manipulation in treatment of lateral ankle sprains: a systematic review. Br J Sports Med. 2014 Mar;48(5):365-70.