דלקת בגיד אכילס: אבחון וטיפול

דלקת בגיד אכילס: אבחון וטיפול מהירים עשויים להציל את הגיד מנזקים בלתי הפיכים ותסמינים כרוניים. התפתחות סימנים ותסמינים ובכלל זה כאבים בגיד אכילס היא אחת התלונות השכיחות בקרב ספורטאים. גיד אכילס שהוא הגיד הגדול ביותר בגוף מחבר את שרירי השוק (Calf muscles) אל עצם העקב (Calcaneus). המבנה המסיבי של הגיד הזה מאפשר לו לעמוד בעומסים גדולים.

אנו משתמשים בו במצבים של הליכה, עלייה וירידה במדרגות, ריצה, קפיצה ועמידה על קצות אצבעות. כאבים בגיד אכילס נובעים מנזקים הנגרמים לגיד והתפתחות דלקת. הגיד יודע לעמוד בעומסים הנובעים מריצות וקפיצות ועוד אך לעתים אנו נוטים לעבור את המגבלות שלו ואז מתרחש הנזק. עומסי יתר או נזקי חבלה גורמים לשינויים ניווניים, למתיחה, קרע חלקי או קרע מלא של הגיד. אבחון מהיר ומדויק יאשר טיפול יעיל. טיפול מהיר עשוי למנוע כאבים כרוניים בכף הרגל ומגבלות תנועה.

דלקת בגיד אכילס: אבחון וטיפול – רקע

גיד אכילס הוא הגיד המסיבי ביותר בגוף האדם. הגיד הזה מחבר את שרירי השוק ובכללם שרירי התאומים (Gastrocnemius) והסוליה (Soleus) אל עצם העקב מאחור. “דלקת גיד אכילס” הוא מונח שגור, אך ברוב המקרים מתאר הפרעות שונות:

1. דלקת גידים (טנדיניטיס) – נובעת לרוב משימוש יתר או פציעה חריפה.
2. טנדינוזיס/טנדינופתיה – שינויים ניווניים בגיד, כולל ברקמת הקולגן בגלל עומס יתר כרוני. מצב זה אינו בהכרח דלקתי.
3. קרע חלקי או מלא בגיד – טראומטי או מנזק מצטבר.

מצבים אלה  נובעים לרוב מעומס-יתר כרוני וגורמים כאב מקומי, ירידה בתפקוד. הבנה עכשווית מתבססת על מודל הרצף של פתולוגיית גידים הכוללת חומרת נזקים שונה החל ממתיחה, שינויים ניווניים וכלה בקרע והטיפול נבחר לפי שלב הרצף (Cook & Purdam, 2009; Cook & Purdam, 2016).

מעבודות מכוננות בתחום עולה כי עומסי מתיחה וקומפרסיה לא מותאמים משנים את מבנה וסדירת סיבי הקולגן, את צמיגות המטריצה ואת כלכלת הדם המקומית. לכן ניהול עומסים ותרגול מכוון הם אבני היסוד (Malliaras, 2013; Jayaseelan, 2019). סיבוך אפשרי של דלקת בגיד אכילס כולל סיכון מוגבר לקרע מלא של הגיד.

שכיחות של דלקת בגיד אכילס

דלקת בגיד אכילס נפוצה גם בציבור הכללי וגם אצל רצים ואתלטים. עבודות סקירה עדכניות מדווחות על שכיחויות של:

• 2-3 מקרים ל־1,000 שנות-אדם באוכלוסייה הכללית, ושיעורים גבוהים משמעותית באוכלוסיות אתלטיות (Agyeman-Prempeh, 2025; Petrescu, 2016).
• בקרב רצים תחרותיים דווחו ערכי הִתרחשות שנתיים חד-ספרתיים גבוהים, עם נטייה להישנות במי שאינם מנהלים עומסים היטב (Matthews, 2021; Kim, 2024).

נתוני מעקב רב-שנתיים מדגישים כי גם לאחר תוכניות טיפול מוצלחות, חלק מהמטופלים חווים סימפטומים מתמשכים או חזרה איטית למדדי תפקוד מלאים (van der Plas, 2012; Lee, 2017).

מה גורם להתפתחות דלקת בגיד אכילס?

הגורם לפציעות וכאבים בגיד אכילס הם בעיקר:

עומס-יתר ושינויי נפח/עצימות חדים על רקע ביצוע פעולות חוזרניות כגון ריצה, משחקי כדור ועוד הם מנבא מרכזי (Cook & Purdam, 2009).

גורמי סיכון

גורמי סיכון להתפתחות כאבים בגיד אכילס כוללים בין היתר:

גורמי סיכון פנימיים

גיל ורקע מטבולי (השמנה, סוכרת), היסטוריה של טנינופתיה, וגנטיקה

גורמי סיכון חיצוניים

סוג ספורט, תדירות וריצוף אימונים, חום/ציוד, ואנטיביוטיקות מסוימות (Agyeman-Prempeh, 2025; Yasui, 2017).

גורמים נוספים

• ביומכניקה משמעותית – הגבלת תנועה בקרסול, דפוסי עומס סביב קרסול/ברך-ירך, ונעליים קשיחות. כול אלה עשויים להעלות עומס על אזור החיבור של גיד אכילס לעקב (Matthews, 2021).
• רקע בריאותי – היסטוריה של זריקות סטרואידים מהווה סיכון לקרעים ומדגישה זהירות (Li, 2016).

חשוב להבחין בין דלקת בגיד אכילס המתפחת במרכז הגיד (Midportion) לבין דלקת בגיד אכילס המתפחת בנקודת החיבור (Insertional), כיוון שמנגנוני העומס והאסטרטגיות הטיפוליות נבדלים (Pearce, 2016).

סימנים ותסמינים

תמונת המצב הקלינית של דלקת בגיד אכילס כוללת:

• כאב מקומי 2-6 ס״מ מעל נקודת החיבור של הגיד לעצם העקב (midportion) או בנקודת החיבור עצמה.
• רגישות למישוש.
• נוקשות בוקר.
• כאב בהתחלת תנועה/לאחר מנוחה.
• ירידה ביכולת קפיצה/ריצה.

בבדיקה נצפה:

• עיבוי גיד.
• ירידה בסבולת מכופפי הקרסול.
• לעיתים רגישות בלחיצה (Matthews, 2021).

הדמיה באולטרה-סאונד עשויה להראות:

• עיבוי, אזורים עם צפיפות חומר נמוכה יחסית לסביבה ושינויים נוספים, אך קיימת דעיכת התאמה בין ממצאי הדמיה וסימפטומים. דבר זה מחייב התאמה קלינית (Tillander, 2019).

דלקת בגיד אכילס – אבחון

האבחון הוא קליני בראש ובראשונה וכולל:

• היסטוריה קלינית של עומסים ותסמינים, בדיקה תפקודית (עלייה על קצות האצבעות חד-צדדית, מבחני קפיצה/כוח) ושאלון למדידת חומרה ושינוי לאורך זמן (Martin, 2018).
• בדיקה גופנית הכוללת התבוננות, מישוש ותנועה.

הדמיה משמשת כאשר האבחנה אינה ברורה, במקרי כשל טיפול, או לשאלות מבניות (קרע חלקי/שלם, פתולוגיות נלוות):

• אולטרה-סאונד ומדידות עובי/הטרוגניות נפוצות.
• MRI נדרש פחות תדיר ומסייע בבירור דיפרנציאלי (Matthews, 2021).

דגש חשוב: טיפול נשען על שלב הרצף: בדלקתי חריף נעדיף הורדת עומס זמנית והעמסה מדודה. במצבים ניווניים נעדיף העמסה פרוגרסיבית (Cook & Purdam, 2016).

אבחון אצל כירופרקט

כירופרקטים בספורט מבצעים הערכה קינמטית-מפרקית מלאה: טווחי כפיפה גבית של הקרסול, תנועתיות יתר בקרסול, דפוסי תנועה של ירך-אגן-גפה תחתונה, ואלגוס/ורוס דינמיים, חיפוש רגישות נקודתית לאורך הגיד ומעטפת הגיד. עדויות מצביעות כי מוביליזציה מפרקית עשויה לשפר כפיפה גבית של הקרסול ופרמטרים תפקודיים, מה שעשוי להפחית עומס על האכילס (Alamer, 2021; Tedeschi, 2024).

טיפול

עקרונות על כוללים:

• חינוך וניהול עומסים – הפחתת כאב לטווח קצר (הורדת נפחים/מהירויות/מדרונות), ולאחר מכן העמסה הדרגתית בהתאם למודל הרצף (Cook & Purdam, 2016; Martin, 2018).
• תרגול כטיפול מרכזי – אקסצנטרי קלאסי (Alfredson): שישה סטים × 15 חזרות, פעמיים ביום ל־12 שבועות -שיפור כאב ותפקוד ברבים (Alfredson, 1998; van der Plas, 2012).
• אימון התנגדות כבד ואיטי (סקוואט/דחיקת סוליה/הרמות עקב מבוקרות). תוצאות לפחות דומות ואף טובות באיכות חיים וסיפוק בהשוואה לאקסצנטרי בלבד (Beyer, 2015; Couppé, 2015).
• איזומטרי ואיזוטוני מתוזמן: לשיכוך כאב “מהיר” ולהמשך העמסה; עדויות ראשוניות תומכות בשילוב (Kanniappan, 2020; Jayaseelan, 2019; Carmody, 2023).
• אימון פרופריוספטיבי/שליטה נוירומוסקולרית: עשוי לשפר כאב ותפקוד כמרכיב משלים (Kim, 2024).

טיפולי עזר:

גלי הלם (ESWT)

יעילים במיוחד בדלקת גיד כרונית, לעיתים בשילוב העמסה. במספר מחקרים הודגם שיפור לעומת בקרה, אם כי המינונים/פרוטוקולים שונים (Rompe, 2009; Costa, 2005; Mansur, 2012; Lee, 2017).

זריקות PRP

הראיות מעורבות; מחקרים איכותיים לא הדגימו יתרון עקבי על פלצבו בדלקת כרונית בגיד אכילס (de Vos, 2010; de Jonge, 2011). שימוש בהן כיום שמור לשיקול דעת פרטני לאחר מיצוי העמסה (Padilla, 2021).

NSAIDs/סטרואידים

עשויים להקל בטווח קצר אך עלולים להזיק לגיד, זריקות סטרואידים סביב האכילס נקשרות בסיבוכים (כולל קרע) ועל כן אינן קו ראשון (Li, 2016; Coombes, 2010).

התאמות ציוד וסביבה

נעליים/מדרסים זמניים להפחתת עומס על הגיד, הורדת גובה עקב בהדרגה, שינוי משטחים ושילוב אימונים מצטלבים (Matthews, 2021).

טיפול כירופרקטי (כחלק מצוות רב-תחומי)

מקצוע הכירופרקטיקה נותן מענה מקיף לבעיות מערכת שריר ושלד ובכלל זה כף רגל. ברוב המקרים דלקות בגיד אכילס נגרמות מסיבות מכניות ועל כן יכולים להיות מטופלים באופן שמרני, על ידי כירופרקט. כלומר ללא ניתוחים ובמידת האפשר גם שימוש בתרופות. עבודת הכירופרקט כוללת:

• מוביליזציה/מניפולציה של הקרסול והמפרקים הסמוכים (קרסול לעיתים גם ברך/ירך/עמוד מותני-אגני) לשיפור כפיפה גבית של כף הרגל ומכניקת שרשרת. עם עדויות לסיוע בשיפור טווח ותפקוד (Alamer, 2021; Tedeschi, 2024).
• טכניקות רקמה רכה: שחרור הרקמה סביב הגיד (paratenon) ועבודה פאשיאלית להפחתת רגישות ולהחזרת החלקה רקמתית כחלק מהעמסה.
• שימוש במיטב המכשור הרפואי הקיים לריפוי דלקות כולל אולטרה סאונד, לייזר רך ו/או טיפול בגלי הלם.
• תכנות העמסה פרוגרסיבי (HSR/אקסצנטרי/מעורב), עם ניטור סימפטומים לפי VISA-A, כאב במאמץ, ויכולת ביצוע (Martin, 2018; Beyer, 2015).
• הכוונה חינוכית וניהול עומסים: התאמת נפחי ריצה, קצב, גבעות, טיפוס/ירידה, והחזרת אלמנטים מהירים רק לאחר בסיס כושר כוח-סבולת מספק (Cook & Purdam, 2016).

חשוב: כל דגל אדום (חשד לקרע, חבלה חריפה, זיהום, כאב לילה פרוגרסיבי) → הפניה מיידית להערכה רפואית.

טיפול רפואי

במידת הצורך וכאשר אותה דלקת בגיד אכילס לא מגיבה לטיפול שמרני נפנה את המטופל לטיפול רפואי. הטיפול הרפואי בדלקת בגיד אכילס יכלול שימוש:

• בתרופות משככות כאב למיניהן ובכלל זה תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים וסטרואידים.

לא מומלץ להשתמש או להזריק תרופות על בסיס סטרואיד שכן אלו עלולות לגרום לנזקים נוספים לגיד. באין מוצא או כאשר הנזק גדול מידי יש לשקול את האופציה הכירורגית.

שיקום -שלב אחר שלב

שלב 1: שליטה בכאב והפחתת עומס תגובתי

• הורדת נפח/עצימות, שמירת פעילות אירובית לא מכאיבה (אופניים/שחייה).
• איזומטריים במנחי כאב-נמוך, 5×45-60 שניות, 1-2 פעמים ביום לשיכוך כאב והתחלת “הפעלת” גיד (Jayaseelan, 2019; Kanniappan, 2020).

שלב 2: חזרה להעמסה מבוקרת

מעבר לאקסצנטרי/HSR בטווחי כאב נסבלים (לרוב ≤3-4/10), 3-4 פעמים בשבוע; התקדמות מדורגת במשקל/נפח (Alfredson, 1998; Beyer, 2015).

שילוב סנסורימוטורי (עמידה חד-רגלית, משטחים לא יציבים, שליטה קרסולית) לשיפור שליטה ופרופריוספציה (Kim, 2024).

שלב 3: שדרוג יכולת ומתיחת ספקטרום עומסים

• הכנסת פליומטריקה קלה, שינויי כיוון ושלבי מהירות -רק לאחר סבולת עמידה על קצות אצבעות חד-רגלית ≥25-30 חזרות איכותיות ללא החמרה למחרת, וכאשר VISA-A מתקדם (Martin, 2018; Carmody, 2023).
• בדגש אינסרציוני -נזהרים ממנחי דורסיפלקשן קיצוניים בתחילת הדרך.

שלב 4: חזרה לריצה/ספורט

• פרוטוקולי הליכה ריצה מדורגים, עליה שבועית של 10-20% לפי תגובת סימפטומים; רק אז החזרת עליות/ספרינטים/פליומטריקה מתקדמת.
• קריטריונים: VISA-A משופר משמעותית, כאב ≤2/10 בפעילות (ללא החמרה למחרת), כוח דומה דו-צדדי במבחני עקבים חד-רגליים, ומדדי ביצוע מותאמים לענף (Martin, 2018; Malliaras, 2013).

פרוגנוזה

רוב המטופלים משתפרים משמעותית תוך 12-16 שבועות של העמסה פרוגרסיבית ממושמעת; עם זאת, בחלק מהמקרים ההחלמה ארוכה יותר, ותיתכן שארית תסמינית תחת עומסים גבוהים (Beyer, 2015; Jayaseelan, 2019). גורמים מנבאים קשים: משך סימפטומים ארוך לפני התחלה, קומורבידיות מטבולית, הגבלת דורסיפלקשן בולטת, והיענות נמוכה לפרוטוקול (Agyeman-Prempeh, 2025; Lee, 2017). חשוב לזכור כי שינויים מבניים בהדמיה אינם קובעים לבדם תוצא קליני (Tillander, 2019).

מניעה

• ניהול עומסים: תכנון עונתי, הימנעות מקפיצות חדות בנפח/עצימות, שילוב אימונים מצטלבים.
• כוח וסבולת: תחזוקה שוטפת של HSR/אקסצנטרי גם לאחר החלמה לשימור תכונות גיד.
• ביומכניקה: טיפול בגורמי שרשרת (דורסיפלקשן, שליטה ירך/ברך), תיקון טכניקה והדרגתיות חזרה לשטח/עליות.
• ציוד: התאמה לדרישות ענף; שינוי נעליים מדורג; במצבים אינסרציוניים -הקלת קומפרסיה בשלב הראשון (Matthews, 2021; Martin, 2018).
• צוות רב-תחומי: כירופרקט/פיזיותרפיסט/מאמן ביצועים משתפים פעולה במדדי יכולת (VISA-A, מבחני עקבים, מדדי מהירות/מרחק) ובקבלת החלטות חזרה לספורט (Cook & Purdam, 2016; Martin, 2018).

תפקיד הכירופרקט בקצרה

כירופרקטיקה משתלבת ביעילות במסגרת evidence-informed: סקר קינמטי, שחרור רקמתי, מוביליזציה/מניפולציה לשיפור דורסיפלקשן ומכניקה של שרשרת, והובלת תוכנית העמסה פרוגרסיבית עם ניטור תוצאה. סקירות מצביעות על שיפור בטווח ותפקוד לאחר מוביליזציה/מניפולציה בקרסול -בסיס ביומכני להורדת עומס מגיד האכילס כאשר משולב עם תרגול מתאים (Alamer, 2021; Tedeschi, 2024).

References:

Alamer, A., & Ibrahim, M. (2021). Effect of ankle joint mobilization with movement on range of motion and balance: Systematic review.

Alfredson, H., Pietilä, T., Jonsson, P., & Lorentzon, R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for chronic Achilles tendinosis. The American Journal of Sports Medicine, 26(3), 360-366.

Agyeman-Prempeh, N. O., et al. (2025). Treatment options for Achilles tendinopathy: A scoping review. Journal of Clinical Medicine.

Beyer, R., et al. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: Randomized trial. The American Journal of Sports Medicine.

Carmody, D., et al. (2023). Efficacy of externally paced training on pain in tendinopathy: Systematic review. Physiotherapy Theory and Practice.

Cook, J. L., & Purdam, C. (2009). Is tendon pathology a continuum? British Journal of Sports Medicine, 43, 409-416.

Cook, J. L., & Purdam, C. (2016). Revisiting the continuum model of tendon pathology. BJSM.

Coombes, B. K., Bisset, L., & Vicenzino, B. (2010). Efficacy and safety of corticosteroid and other injections for tendinopathy: Systematic review. The Lancet.

Couppé, C., Svensson, R. B., Silbernagel, K. G., Langberg, H., & Magnusson, S. P. (2015). Eccentric or concentric exercises for tendinopathy? Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy.

Costa, M. L., Shepstone, L., Donell, S., & Thomas, T. (2005). Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: Randomized placebo-controlled trial. Clinical Orthopaedics and Related Research, 440, 199-204.

de Jonge, S., et al. (2011). One-year follow-up of platelet-rich plasma treatment in chronic Achilles tendinopathy: Double-blind RCT. The American Journal of Sports Medicine, 39(8), 1623-1629.

de Vos, R. J., et al. (2010). Platelet-rich plasma injection for chronic Achilles tendinopathy: Randomized controlled trial. JAMA, 303(2), 144-149.

Jayaseelan, D. J., et al. (2019). Eccentric exercise for Achilles tendinopathy: Narrative review. International Journal of Sports Physical Therapy.

Kim, M. H., et al. (2024). Sensorimotor training for Achilles tendinopathy: Systematic review. Frontiers in Sports and Active Living.

Lee JY, Yoon K, Yi Y, Park CH, Lee JS, Seo KH, Park YS, Lee YT. Long-Term Outcome and Factors Affecting Prognosis of Extracorporeal Shockwave Therapy for Chronic Refractory Achilles Tendinopathy. Ann Rehabil Med. 2017 Feb;41(1):42-50. 

Li, H.-Y., & Hua, Y. (2016). Achilles tendinopathy: Review of diagnosis and treatment. International Journal of Molecular Sciences, 17(3), 1-13.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Loading programmes for tendinopathy: Systematic review. Sports Medicine, 43(4), 267-286.

Mansur, N. S. B., Faloppa, F., et al. (2012). Shock wave therapy associated with eccentric training versus eccentric alone for Achilles tendinopathy. Acta Ortopédica Brasileira.

Martin, R. L., Chimenti, R., et al. (2018). Clinical practice guideline: Midportion Achilles tendinopathy revision. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 48(5), A1-A38.

Matthews, W., Ellis, R., et al. (2021). The clinical diagnosis of Achilles tendinopathy: Scoping review. PeerJ.

Padilla, S., et al. (2021). Platelet-rich plasma applications for Achilles tendon repair: Review. International Journal of Molecular Sciences.

Pearce, C. J., & Tan, A. (2016). Non-insertional Achilles tendinopathy. EFORT Open Reviews, 1, 383-390.

Petrescu, P. H., et al. (2016). Evaluation of normal and pathological Achilles tendon by ultrasound. Medical Ultrasonography.

Rompe, J. D., Furia, J., & Maffulli, N. (2009). Shock-wave treatment for midportion Achilles tendinopathy: RCT. The American Journal of Sports Medicine, 37(3), 463-470.

Tedeschi, R., et al. (2024). Effectiveness of high-velocity low-amplitude ankle manipulation: Review. Healthcare.

Tillander, B., et al. (2019). Symptomatic Achilles tendons are thicker than asymptomatic in runners; imaging-symptom discordance. Diagnostics.

van der Plas, A., de Jonge, S., et al. (2012). Five-year follow-up of Alfredson heel-drop program. British Journal of Sports Medicine, 46(3), 214-218.

Yasui, Y., Tonogai, I., et al. (2017). Risk of Achilles tendon rupture: Overview and risk factors. BioMed Research International.