פציעות פאשיה אבחון וטיפול

פציעות פאשיה – אבחון וטיפול מהירים בליקויים המתגלים ברקמה הזאת עשויים למנוע פגיעה כרונית ביכולות הגופניות שלכם. הפאשיה וחשיבותה לתפקוד השרירים הוא נושא שהחל להיחקר רק בשנים האחרונות. פאשיה או פאסיה היא למעשה רקמת חיבור המכילה קולגן. רקמת חיבור זאת עוטפת בין היתר את השרירים, כלי הדם, ואיברים אחרים בגוף. המבנה של הפאשיה דומה בהרכבו לזה של רצועות וגידים אך תפקידם שונה. רצועה מחברת בין עצם לעצם, גיד מחבר בין שריר לעצם והפאשיה עוטפת שרירים, איברים ועוד.

אט אט מצטברות ראיות לכך שרקמת חיבור זאת הקרויה בעברית חיתולית היא הרבה יותר מסתם מעטפת פסיבית המחברת את חלקי הגוף השונים יחדיו. גם פגיעות בפאשיה והשפעתן על היכולות של הספורטאי מצביעות על החשיבות שיש לרקמה הזאת. במאמר הנוכחי "פציעות פאשיה אבחון וטיפול" נדון בנושא.

פציעות פאשיה אבחון וטיפול – רקע

הפאשיה היא רקמת חיבור תלת ממדית המורכבת מרצפים שונים של סיבים רופפים וצפופים וחומר בסיס. סיבים אלה כוללים סיבים אלסטיים בעלי יכולת לחזור למצבם הראשוני וסיבי קולגן חזקים ובעלי יכולת מתיחה. הרצף הרקמתי הזה שיש המדמים אותו לרשת, עוטף את כלל הרכיבים האנטומיים הפנימיים המרכיבים ומניעים את גוף האדם כולל בין היתר:

• שרירים, עצמות, כלי הדם, סיבי עצב, איברים פנימיים ועוד.

הפאשיה מחברת באופן הדוק חלק מאותם רכיבים אנטומיים בעוד שחלק אחר נותר עם תנועה חופשית. הרישות הרציף של הרכיבים האנטומיים בגוף יוצר מבנה בעל יכולת תפקודית משולבת המהווה שרשרת קינמטית. שיפור טווחי התנועה של הצוואר על ידי מתיחה של הגפיים התחתנות היא רק אחת הדוגמאות הממחישות את הקשר הזה. עד לפני שנים לא רבות הייתה מקובלת התפיסה שתפקידה של הפאשיה הוא בעיקרו פסיבי. בין התפקידים שיוחסו לה נמנה הגנה, ייצוב ותמיכה באיברים השונים שאותם היא עוטפת. נכון להיום הממצאים מצביעים על כך שלפאשיה ישנם תפקודים נוספים ובכלל זה העברת כוח ביומכני.

פציעות פאשיה זכו לאחרונה לתשומת לב בשל השפעתן המשמעותית על ביצועי השרירים והשלד והתאוששות מפציעות. הפאשיה תורמת לא רק לתמיכה מבנית אלא גם להעברת כוח ומשוב חושי. המחקר הנוכחי מדגיש את תפקידה הפעיל של הפאשיה בתיאום תנועה, פרופריוספציה ויציבה, מה שהופך אותה לקריטית לביצועים ושיקום אתלטיים (Wilke et al., 2018).במאמר "פציעות פאשיה אבחון וטיפול" נדון בחשיבות של הפאשיה, תכונותיה והאופן שבו ניתן לאבחן, לטפל, לשקם ולמנוע פגיעות בפאשיה.

התכונות הפונקציונליות של פאשיה

פאשיה מורכבת מסיבים אלסטיים וקולגן המאורגנים במטריצה תלת מימדית המחברת מבנים אנטומיים. החיבור הזה מאפשר למבנים הללו לתפקד כשרשרת קינמטית. מחקרים אישרו את יכולתה של הפאשיה:

• להעביר כוחות מכניים.
• לסייע בפיזור עומסים על פני אזורי הגוף.
• בכך לייעל את הביצועים ולמזער את הסיכון לפציעה (Schleip et al., 2012).

יכולת זו להעברת כוח משמעותית במיוחד אצל ספורטאים, שבהם המשכיות פאסיאלית תורמת ליעילות בתנועות דינמיות. פאשיה מתפקדת למעשה כקישור ביומכני בין שרירים למפרקים, וממלאת תפקיד חיוני בהעברת כוח, יעילות אנרגטית ובקרת יציבה. המשכיות מיופאשיאלית תומכת בתנועה מסונכרנת ובתפקוד אופטימלי של השרשרת הקינטית, תוך הפחתת עומסי פיצוי וסיכוני פציעה. מודלים ביומכניים עדכניים מדגישים את תפקיד האלסטיות הפשיאלית ופיזור המתח בשיפור הביצועים הדינמיים וייצוב מערכת השלד והשרירים במהלך משימות אתלטיות (Schleip et al., 2012).

מידע תחושתי

בנוסף, פאשיה מכילה צפיפות גבוהה יותר של קולטנים חושיים מאשר שרירים, כולל קולטנים מכניים ונוציצפטורים, החיוניים למשוב פרופריוספטיבי ולשליטה מוטורית (Tesarz et al., 2011). למעשה כמות החיישנים בפאשיה היא פי כמה ממספר החיישנים בשריר. בין החיישנים בפאשיה נמנה:

• כישורי שרירים (muscles spindles)
• גופיף פצ'יני (Pacini corpuscles)
• גופיף רפיני (Ruffini's corpuscle)
• קצוות עצב על שם גולג'י (Golgi endings)
• קצוות עצב חופשיים (free nerve endings) ועוד

חיישנים אלו מאפשרים לפאשיה להיות רגישה לכאב מחד ולהיות מעורבת ברגולציה של תנועה ופרופריוספציה. התוצאה הישירה לכך היא מרכזיות הפאשיה באיכות התנועה ובאיכות היציבה. כאשר אנו מבצעים תנועה או משנים את היציבה שלנו החיישנים המכניים הנמצאים בפאשיה מופעלים ומדווחים על השינויים הללו למוח. המידע הזה עובר עיבוד במוח והמידע המופק מהווה בסיס לסדרת פקודות הנשלחת אל השרירים כדי לשנות או לתקן את הפעלות הללו. פגיעה בפאשיה עלולה לשבש את היכולת לשפר את היכולת התנועתית של הגוף.

פאשיה ויציבה

מחקרים אחרונים מצביעים על כך שגם לפאשיה יש תפקיד חיוני בוויסות  היציבה. ההמשכיות של מישורים פאשיאליים על פני המפרקים ואזורי הגוף מאפשרת התאמות מתואמות במהלך שינויי יציבה. ככזה, תפקוד לקוי של היציבה – בין אם עקב הידבקויות, פיברוזיס או דלקת – עלול לפגוע בשלמות היציבה ולתרום לכאב או לדפוסי תנועה מפצים (Stecco et al., 2014). הבנה זו מאתגרת את ההשקפה המוקדמת שעצמות ושרירים לבדם מכתיבים יציבה, ומדגישה את הפאשיה כשחקן מרכזי בשמירה על יישור ושיווי משקל.

מה משפיע על איכות הפאשיה ותפקודה

על ציר השנים מתרחשים שינויים באיכות הפאשיה הפוגעים ביכולת שלה לתרום להעברת הכוחות ולשמש כמוביל מידע תחושתי. במיוחד נכונים הדברים כאשר הפאשיה נתונה במהלך השנים להתנהלות לקויה, נפצעת או סופגת מחלות. פציעות חוזרות ומחלות של הפאשיה עלולות לגרום בין היתר להיווצרות הידבקויות ורקמה צלקתית פיברוטית. עקב כך לפגוע ביכולות הדינמיות שלה. עוד חשוב לציין שגם פגיעה במפרק או בשרירים עצמם עלולים להוביל לפציעה ישירה או עקיפה של הפאשיה. בין הגורמים וגורמי הסיכון שעלולים להוביל לפגיעה בפאשיה נמנה:

• גיל – ככל שאנו מתבגרים כך גם נפגעת הרקמה הזאת
• עומסים חוזרניים או שימוש יתר
• חוסר תנועה
• תזונה לקויה
• ליקויי יציבה
• חבלות וניתוחים
• מחלות ודלקות
• שימוש בסטרואידים ובאנטיביוטיקה
• הפרעות ביומכניות
• נעליים לא מתאימות
• גמישות ירודה וחוסר איזון בשרירים.

פציעות פאשיה שכיחות

‏הפאשיה יכולה להיות רגישה לפציעות ותנאים שונים. להלן מספר פציעות נפוצות הקשורות לפאשיה:‏

פציעות פאשיה נפוצות

מספר תסמונות קליניות מדגימות פתולוגיה פאסיאלית, כגון פלנטר פאסיטיס, תסמונת כאב מיופאשיאלי, כתף קפואה ופציעות פאשיה מותנית. לדוגמה, פלנטר פאסיטיס כרוכה בניוון ודלקת של החיתולית הכפית, המתבטאת בכאבים חדים בעקב, במיוחד במהלך צעדי הבוקר הראשונים. תסמונת כאב מיופאשיאלי כוללת נקודות טריגר וכאב מופנה הקשור לפאשיה ומתח שרירים. תובנות מתפתחות גם קושרות שינויים בפאשיה למצבים כמו כתף קפואה, שבה דלקת בקפסולת הכתף – כולל פאשיה – מובילה לנוקשות ולהגבלת ניידות .

פלנטר פשיאיטס (Plantar Fasciitis)

‏מחלת החיתולית הכפית היא אחת מפציעות הפאשיה הידועות ביותר. מדובר בדלקת של החיתולית הכפית (plantar fascia), רצועה עבה של רקמה העוברת לאורך תחתית כף הרגל, ומחברת את עצם העקב לבהונות. מצב זה גורם בדרך כלל לכאבים חדים בעקב, במיוחד בצעדים הראשונים בבוקר או לאחר תקופות ממושכות של ישיבה או עמידה.‏

‏תסמונת כאב מיופציאלי‏

‏תסמונת כאב מיופציאלי היא מצב כרוני המאופיין בכאב ודלקת בפאשיה. לעתים קרובות היא מערבת נקודות טריגר – אזורים רגישים של סיבי שריר תפוסים שיכולים לגרום לכאב בחלקים לכאורה לא קשורים של הגוף (כאב מופנה ). תסמינים נפוצים כוללים כאבי שרירים עמוקים וכואבים, קשרים רכים בשרירים וקשיי שינה עקב כאב.‏

‏כתף קפואה (קפסוליטיס דביקה)‏

‏כתף קפואה היא מצב שבו קפסולת הכתף, הכוללת את הפאשיה, הופכת דלקתית ונוקשה, מה שמוביל לתנועה מוגבלת ולכאב משמעותי (Langevin & Sherman, 2007). מצב זה מתפתח לעתים קרובות בהדרגה והוא יכול להיות קשור עם חוסר תנועה ממושך או לאחר פציעה.‏

‏כיווץ של דופיטרן‏

‏מצב זה משפיע על הפאשיה בכף היד, וגורם לאצבעות להתכופף לכיוון כף היד. היא נובעת מעיבוי והידוק הפאשיה, מה שמוביל להיווצרות חוט סיבי שמושך את האצבעות פנימה.‏

‏מחלת פיירוני‏

‏מחלת פיירוני כרוכה בפיתוח רקמת צלקת סיבית בתוך הפין, אשר עלולה לגרום לזקפה מעוקלת וכואבת. מצב זה נובע מעיבוי והידוק של הפאשיה בתוך רקמת הפין.‏

‏פציעות בפאשיה הגבית מותנית‏

‏החיתולית הגבית מותנית, הממוקמת בגב התחתון, עלולה להיות מתוחה וכואבת עקב יציבה לקויה, תנועות חוזרות ונשנות או טראומה. זה יכול להוביל לכאבי גב תחתון וניידות מופחתת.‏

‏פציעות של השרוול המסובב‏

‏השרוול המסובב הוא קבוצת שרירים וגידים המייצבים את הכתף. בעיות הקשורות לפאשיה באזור זה עלולות להוביל לכאבים ולתפקוד מוגבל של הכתף, לעתים קרובות עקב שימוש יתר או פציעות אקוטיות.‏

‏מרפק טניס (אפיקונדיליטיס לטרלית)‏

‏מצב זה כרוך בכאב ודלקת של הגידים בצד החיצוני של המרפק, לעתים קרובות עקב לחץ חוזר. הפאשיה המקיפה גידים אלה יכולה גם להיות מתוחה וכואבת, ולהחמיר את המצב.‏

‏שין ספלינט

‏שין ספלינט, או תסמונת הלחץ הטיביאלית המדיאלית, כרוך בכאב לאורך עצם השוק. מצב זה נובע לעתים קרובות משימוש יתר ויכול לכלול דלקת של הפאשיה המקיפה את השרירים ברגל התחתונה.‏

אבחון פציעות פאשיה

אבחון פציעות פאשיה נותר מאתגר בשל המגבלות של שיטות ההדמיה. בדיקה קלינית – בדגש על מישוש, טווח תנועה והיסטוריה של המטופל – נותרה תקן הזהב (Schleip et al., 2012). עדיין לא אומתו סמנים ביולוגיים מבוססים או אמצעי מעבדה אובייקטיביים להערכה שגרתית של פגיעה פאסיאלית.

טכניקות הדמיה יעילות לאבחון פציעות פאשיה?

הדמיית אולטרסאונד והדמיית תהודה מגנטית (MRI) הן השיטות הלא פולשניות הנפוצות ביותר להערכת פתולוגיה פאaיאלית:

• אולטרסאונד, במיוחד עם אלסטוגרפיה, יכול להעריך את התכונות המכניות והאלסטיות של הפאשיה בזמן אמת. תכונה זאת הופכת אותו לשימושי להערכות דינמיות (Drakonaki et al., 2009).
• MRI מציע הדמיה ברזולוציה גבוהה ומועיל במיוחד בזיהוי דלקת פאסיאלית, בצקת או עיבוי הקשורים למצבים כרוניים. אלה עשויים לכלול מצבים כגון כמו דלקת החיתולית הכפית ותסמונת הכאב המיופשיאלי (Andrade et al., 2014).

הטיפול בפאשיה פצועה

ניהול יעיל תלוי בחומרת הפציעה ועשוי לכלול:

• טיפולים שמרניים כמו מנוחה, ניוד רקמות רכות, טיפול בגלי הלם וטיפולי לייזר.
• תרגילים אקסצנטריים ומתיחות ממוקדות במהלך השיקום עוזרים להחזיר את התפקוד והגמישות הפשיאליים.
• טיפולים תרופתיים, במיוחד NSAIDs, עשויים לספק הקלה בתסמינים אך עלולים לפגוע בריפוי על ידי עיכוב תהליכים דלקתיים נחוצים (Hauser et al., 2011).
• במקרים עקשניים, ייתכן שיהיה צורך בהתערבויות כירורגיות כדי להסיר רקמה פיברוטית או להפחית הידבקויות.

טיפול כירופרקטי בפאשיה פצועה

טיפול כירופרקטי הכולל טכניקות ידניות נתמך על ידי ראיות לניהול כאב מיופאשיאלי כרוני.מחקרים מראים שטיפול ידני ממוקד יכול לשפר את הפרופריוספציה ואת טווח התנועה תוך הפחתת סמני דלקת בחולים עם מצבי כאב כרוני (Ajimsha et al., 2015). טיפולים ידניים כגון שחרור מיופאשיאלי, עיסוי רקמות עמוק ומניפולציה פאסיאלית נועדו:

• להחזיר את הניידות של הפאשיה.
• להפחית הידבקויות ולנרמל את מתח הרקמות.
• כתוצאה מכך להקל  על הכאב ולשפר התפקוד.

הכירופרקט עושה שימוש גם בעזרים כגון לייזר רך מקצועי וגלי הלם, תרגילי שיקום ועוד.

אסטרטגיות מניעה

מניעת פציעות פאשיאליות כרוכה בשמירה על בריאות כללית של השרירים והשלד. תרגולים בסיסיים כוללים:

• תנועה סדירה, התקדמות הדרגתית באימונים, נעליים מתאימות ואופטימיזציה של היציבה.

ייחודי לפאשיה הוא החשיבות של פעילויות דינמיות וזקופות המערבות את הרשת הפשיאלית. פעילויות אלה כגון הליכה וריצה עדיפות על פני ישיבה כפופה במשרד או על אופניים. אסטרטגיות כאלה תומכות בתפקידה של הפאשיה כמערכת משולבת בתנועה ובוויסות היציבה (Wilke et al., 2018).

מסקנה

פאשיה מוכרת יותר ויותר כרקמה דינמית ופונקציונלית החיונית לבריאות השרירים והשלד. זה תורם להעברת כוח, תפיסה חושית ושליטה ביציבה אבחון וטיפול בפציעות פאסיאליות דורש הבנה ניואנסית של תכונות אלה, ובעוד שכלי האבחון הנוכחיים מוגבלים, המומחיות הקלינית נותרה בעלת חשיבות עליונה. אסטרטגיות שיקום ומניעה צריכות להתמקד בשמירה על גמישות פאסיאלית ומזעור תפקוד לקוי באמצעות תרגולי פעילות גופנית ותנועה ממוקדים. הערכה מעמיקה יותר של תפקיד הפאשיה עשויה לחולל מהפכה באופן שבו אנו ניגשים לניהול פציעות ושיפור ביצועים.

References:

Hauser, R. A., et al. (2011). A systematic review of prolotherapy for chronic musculoskeletal pain. Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders, 4, 35–44.

Langevin, H. M., & Sherman, K. J. (2007). Pathophysiological model for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Medical Hypotheses, 68(1), 74–80.

Schleip, R., Jäger, H., & Klingler, W. (2012). What is ‘fascia’? A review of different nomenclatures. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16(4), 496–502.

Stecco, C., Macchi, V., Porzionato, A., Duparc, F., & De Caro, R. (2014). The fascia: The forgotten structure. Italian Journal of Anatomy and Embryology, 119(1), 127–138.

Tesarz, J., Hoheisel, U., Wiedenhöfer, B., & Mense, S. (2011). Sensory innervation of the thoracolumbar fascia in rats and humans. Neuroscience, 194, 302–308.

Wilke, J., Krause, F., Vogt, L., & Banzer, W. (2018). What is evidence-based about myofascial chains: A systematic review. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(6), 1090–1100.

Ajimsha, M. S., Al-Mudahka, N. R., & Al-Madzhar, J. A. (2015). Effectiveness of myofascial release: Systematic review of randomized controlled trials. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 19(1), 102–112.

Andrade, R. J., et al. (2014). Passive stiffness of the gastrocnemius muscle is influenced by fascial thickness. Clinical Biomechanics, 29(8), 937–942.

Drakonaki, E. E., Allen, G. M., & Wilson, D. J. (2009). Real-time elastography in the evaluation of the musculoskeletal system. British Journal of Radiology, 82(983), 555–562.

Schleip, R., Jäger, H., & Klingler, W. (2012). What is ‘fascia’? A review of different nomenclatures. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16(4), 496–502.