פציעות פאשיה – אבחון וטיפול מהירים בליקויים המתגלים ברקמה הזאת עשויים למנוע פגיעה כרונית ביכולות הגופניות שלכם. הפאשיה וחשיבותה לתפקוד השרירים הוא נושא שהחל להיחקר רק בשנים האחרונות. פאשיה או פאסיה היא למעשה רקמת חיבור המכילה קולגן. רקמת חיבור זאת עוטפת בין היתר את השרירים, כלי הדם, ואיברים אחרים בגוף. המבנה של הפאשיה דומה בהרכבו לזה של רצועות וגידים אך תפקידם שונה. רצועה מחברת בין עצם לעצם, גיד מחבר בין שריר לעצם והפאשיה עוטפת שרירים, איברים ועוד.
אט אט מצטברות ראיות לכך שרקמת חיבור זאת הקרויה בעברית חיתולית היא הרבה יותר מסתם מעטפת פסיבית המחברת את חלקי הגוף השונים יחדיו. גם פגיעות בפאשיה והשפעתן על היכולות של הספורטאי מצביעות על החשיבות שיש לרקמה הזאת. במאמר הנוכחי "פציעות פאשיה אבחון וטיפול" נדון בנושא.
פציעות פאשיה אבחון וטיפול – רקע
הפאשיה היא רקמת חיבור תלת ממדית המורכבת מרצפים שונים של סיבים רופפים וצפופים וחומר בסיס. סיבים אלה כוללים סיבים אלסטיים בעלי יכולת לחזור למצבם הראשוני וסיבי קולגן חזקים ובעלי יכולת מתיחה. הרצף הרקמתי הזה שיש המדמים אותו לרשת, עוטף את כלל הרכיבים האנטומיים הפנימיים המרכיבים ומניעים את גוף האדם כולל בין היתר:
- שרירים
- קבוצות של שרירים יחד
- העצמות
- כלי הדם
- סיבי עצב
- איברים פנימיים ועוד
הפאשיה מחברת באופן הדוק חלק מאותם רכיבים אנטומיים בעוד שחלק אחר נותר עם תנועה חופשית. הרישות הרציף של הרכיבים האנטומיים בגוף יוצר מבנה בעל יכולת תפקודית משולבת המהווה שרשרת קינמטית. שיפור טווחי התנועה של הצוואר על ידי מתיחה של הגפיים התחתנות היא רק אחת הדוגמאות הממחישות את הקשר הזה. עד לפני שנים לא רבות הייתה מקובלת התפיסה שתפקידה של הפאשיה הוא בעיקרו פסיבי. בין התפקידים שיוחסו לה נמנה הגנה, ייצוב ותמיכה באיברים השונים שאותם היא עוטפת. נכון להיום הממצאים מצביעים על כך שלפאשיה ישנם תפקודים נוספים ובכלל זה העברת כוח ביומכני. במאמר "פציעות פאשיה אבחון וטיפול" נדון בחשיבות של הפאשיה, תכונותיה והאופן שבו ניתן לאבחן, לטפל, לשקם ולמנוע פגיעות בפאשיה.
התכונות של הפאשיה
יכולת העברת כוחות של הפאשיה
עד לפני שנים ספורות הייתה הבנה שרק שריר הוא בעל יכולת להתכווץ, להרפות ולהעביר כוחות. מחקרים מהשנים האחרונות הראו שגם לפאשיה העוטפת את שכבות השרירים השונות יש יכולת העברת כוחות. הפאשיה מצוידת ביכולת אלסטית. חשיפה את הפאשיה לעומס מכני הנגרם בשל דחיסה וכוחות אחרים יאפשרו לה דרגה מסוימת של דפורמציה. הסרת העומסים הללו יאפשרו לפאשיה לחזור חזרה למצב נורמלי. החזרה הזאת למצב הראשוני נעשית (במצב של פאשיה תקינה), עם תנופה או ריקויל (recoil).
יכולת זאת עשויה להועיל בביצוע מטלות גופניות ובכלל זה לשפר את הביצועים של אתלטים ואצנים. הפאשיה משמשת גם לצורך העברת כוחות מאזור גופני אחד לאזור גופני אחר. העברת הכוחות נעשית לצורך שיפור יכולות ואיכות התנועה וכן לצורך בלימה של הגוף. כך למשל כוחות המיוצרים על ידי הגפיים התחתונות מועברים בסיועו של הפאשיה לפלג גוף העליון כדי ליצר תנועה או כדי לבלום תנועה. פגיעה בפאשיה צפויה לפגוע ביכולת זאת.
מידע תחושתי
הפאשיה עשירה בחיישנים שונים ובכלל זה תאי חישה-מכנית ותאי חישה לכאב. למעשה כמות החיישנים בפאשיה היא פי כמה ממספר החיישנים בשריר. בין החיישנים בפאשיה נמנה:
- כישורי שרירים (muscles spindles)
- גופיף פצ'יני (Pacini corpuscles)
- גופיף רפיני (Ruffini's corpuscle)
- קצוות עצב על שם גולג'י (Golgi endings)
- קצוות עצב חופשיים (free nerve endings) ועוד
חיישנים אלו מאפשרים לפאשיה להיות רגישה לכאב מחד ולהיות מעורבת ברגולציה של תנועה ופרופריוספציה. התוצאה הישירה לכך היא מרכזיות הפאשיה באיכות התנועה ובאיכות היציבה. כאשר אנו מבצעים תנועה או משנים את היציבה שלנו החיישנים המכניים הנמצאים בפאשיה מופעלים ומדווחים על השינויים הללו למוח. המידע הזה עובר עיבוד במוח והמידע המופק מהווה בסיס לסדרת פקודות הנשלחת אל השרירים כדי לשנות או לתקן את הפעלות הללו. פגיעה בפאשיה עלולה לשבש את היכולת לשפר את היכולת התנועתית של הגוף.
יציבה ופאשיה
החשיבות של יציבה תקינה לבריאותנו היא מן המפורסמות. יציבה תקינה מאפשרת ביצועים גופניים מיטביים, חיסכון באנרגיה ומינימום של תנועות פיצוי שעלולות לגרום לפציעות. עד לאחרונה סברנו כולנו שחלקי הגוף שמסייעים לנו לשמור על יציבה תקינה כוללים בעיקר את:
- עמוד השדרה
- מפרקים
- השרירים
- גידים
- רצועות
- מעטפות של מפרקים
חלקי גוף אלו כך נטען, המנוהלים ונשלטים על ידי מערכת העצבים אחראיים לאופן שבו אנו נושאים את עצמנו. מחקרים חדשים יחסית מצאו שחלקי גוף אלו מחוברים באמצעות הפאשיה. הפאשיה היא על כן כבר לא רקמת חיבור פסיבית אלא מעורבת באופן בלתי אמצעי גם ביציבה שלנו. פגיעה בפאשיה צפויה לגרום לפגיעה באיכות היציבה.
מה משפיע על איכות הפאשיה ותפקודה
על ציר השנים מתרחשים שינויים באיכות הפאשיה הפוגעים ביכולת שלה לתרום להעברת הכוחות ולשמש כמוביל מידע תחושתי. במיוחד נכונים הדברים כאשר הפאשיה נתונה במהלך השנים להתנהלות לקויה, נפצעת או סופגת מחלות. פציעות חוזרות ומחלות של הפאשיה עלולות לגרום בין היתר להיווצרות הידבקויות ורקמה צלקתית פיברוטית. עקב כך לפגוע ביכולות הדינמיות שלה. עוד חשוב לציין שגם פגיעה במפרק או בשרירים עצמם עלולים להוביל לפציעה ישירה או עקיפה של הפאשיה. בין הגורמים וגורמי הסיכון שעלולים להוביל לפגיעה בפאשיה נמנה:
- גיל – ככל שאנו מתבגרים כך גם נפגעת הרקמה הזאת
- עומסים חוזרניים או שימוש יתר
- חוסר תנועה
- תזונה לקויה
- ליקויי יציבה
- חבלות וניתוחים
- מחלות ודלקות
- שימוש בסטרואידים ובאנטיביוטיקה
- הפרעות ביומכניות
- נעליים לא מתאימות
- גמישות ירודה וחוסר איזון בשרירים.
פציעות פאשיה שכיחות
הפאשיה יכולה להיות רגישה לפציעות ותנאים שונים. להלן מספר פציעות נפוצות הקשורות לפאשיה:
פלנטר פשיאיטס (Plantar Fasciitis)
מחלת החיתולית הכפית היא אחת מפציעות הפאשיה הידועות ביותר. מדובר בדלקת של החיתולית הכפית (plantar fascia), רצועה עבה של רקמה העוברת לאורך תחתית כף הרגל, ומחברת את עצם העקב לבהונות. מצב זה גורם בדרך כלל לכאבים חדים בעקב, במיוחד בצעדים הראשונים בבוקר או לאחר תקופות ממושכות של ישיבה או עמידה.
תסמונת כאב מיופציאלי
תסמונת כאב מיופציאלי היא מצב כרוני המאופיין בכאב ודלקת בפאשיה. לעתים קרובות היא מערבת נקודות טריגר – אזורים רגישים של סיבי שריר תפוסים שיכולים לגרום לכאב בחלקים לכאורה לא קשורים של הגוף (כאב מופנה ). תסמינים נפוצים כוללים כאבי שרירים עמוקים וכואבים, קשרים רכים בשרירים וקשיי שינה עקב כאב.
כתף קפואה (קפסוליטיס דביקה)
כתף קפואה היא מצב שבו קפסולת הכתף, הכוללת את הפאשיה, הופכת דלקתית ונוקשה, מה שמוביל לתנועה מוגבלת ולכאב משמעותי. מצב זה מתפתח לעתים קרובות בהדרגה והוא יכול להיות קשור עם חוסר תנועה ממושך או לאחר פציעה.
כיווץ של דופיטרן
מצב זה משפיע על הפאשיה בכף היד, וגורם לאצבעות להתכופף לכיוון כף היד. היא נובעת מעיבוי והידוק הפאשיה, מה שמוביל להיווצרות חוט סיבי שמושך את האצבעות פנימה.
מחלת פיירוני
מחלת פיירוני כרוכה בפיתוח רקמת צלקת סיבית בתוך הפין, אשר עלולה לגרום לזקפה מעוקלת וכואבת. מצב זה נובע מעיבוי והידוק של הפאשיה בתוך רקמת הפין.
פציעות בפאשיה הגבית מותנית
החיתולית הגבית מותנית, הממוקמת בגב התחתון, עלולה להיות מתוחה וכואבת עקב יציבה לקויה, תנועות חוזרות ונשנות או טראומה. זה יכול להוביל לכאבי גב תחתון וניידות מופחתת.
פציעות של השרוול המסובב
השרוול המסובב הוא קבוצת שרירים וגידים המייצבים את הכתף. בעיות הקשורות לפאשיה באזור זה עלולות להוביל לכאבים ולתפקוד מוגבל של הכתף, לעתים קרובות עקב שימוש יתר או פציעות אקוטיות.
מרפק טניס (אפיקונדיליטיס לטרלית)
מצב זה כרוך בכאב ודלקת של הגידים בצד החיצוני של המרפק, לעתים קרובות עקב לחץ חוזר. הפאשיה המקיפה גידים אלה יכולה גם להיות מתוחה וכואבת, ולהחמיר את המצב.
שין ספלינט
שין ספלינט, או תסמונת הלחץ הטיביאלית המדיאלית, כרוך בכאב לאורך עצם השוק. מצב זה נובע לעתים קרובות משימוש יתר ויכול לכלול דלקת של הפאשיה המקיפה את השרירים ברגל התחתונה.
פציעות פאשיה סימנים ותסמינים
בשל התנהלות לקויה, פציעות ומחלות עלולה להיפגע רקמת הפאשיה ותפקודה. פציעות פאשיה ויתר הליקויים הנוצרים בה עלולים לגרום בין היתר לסימנים ותסמינים הבאים:
- כאבים מקומיים (למשל: כאבים בכף הרגל)
- לקויי תנועה
- תנועות פיצוי
- ירידה בביצועים של ספורטאים
- נוקשות שרירים ומפרקים
- יציבה לקויה
- פגיעה בטווחי תנועה
אבחון ליקויים בפאשיה
ברור וידוע שליקויים בפאשיה מהווים רכיב גורם או רכיב תורם לפציעות במערכת שרירי ושלד. עם זאת, נכון להיום אין מתודולוגיה ברורה וייחודית לגבי האופן שבו צריך לאבחן ולטפל בליקויים הללו. נכון לעכשיו ניסיונות לאתר סמנים ביולוגיים ולמדוד שינויים כאלה ואחרים במעבדה (למשל: תכולת מים בפאשיה, מדידת לחץ תוך-תאי) לא מוכחים כיעילים. גם שימוש במכשירי מדידה ומכשירי דימות כגון אולטרה סאונד ואלסטוגרפיה לא משיגים את המטרה.
גם במקרה הזה אנו נאלצים לסמוך אל הקלינאי המיומן שבאמצעות מישוש ובחינה של פרמטרים כמו טווחי תנועה ונוקשות יעריך את תקינות הפאשיה. כמובן שהליך האבחון חייב להתבסס על למידה קפדנית של התולדות המחלה, על בדיקה גופנית ועל ביצוע אבחנה מבדלת ראויה.
הטיפול בפאשיה שאינה מתפקדת כראוי
הטיפול השמרני הכירופרקטי בליקויים המתגלים ברקמת הפאשיה יכללו בראש וראשונה מנוחה מפני תנועות הגורמות להחמרת הכאב. בשלב הדלקתי נשתמש במכשור שתפקידו לעזור בריפוי הדלקת ולפרק את הרקמה הסיבית הצלקתית הנוצרת בפאשיה ועלולה להוות את הגורם לפציעה. לצורך ריפוי הדלקת נשתמש במכשיר לייזר רך מקצועי ואילו כדי לפרק את הרקמה הצלקתית נשתמש במכשיר גלי הלם.
עם שוך הכאב הראשוני נתחיל בשלב השיקומי שיכלול:
- תרגילים אקצנטריים (כיווץ השריר תוך כדי הארכתו)
- תרגילי מתיחות קצרים ותרגילי כוח
כאן המקום לציין שהטיפול הרפואי בליקוי מבני ו/או תפקודי של הפאשיה הוא כרגיל שימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן על בסיס סטרואידים. עוד נוסיף שתרופות נוגדות דלקת שאינן על בסיס סטרואידים משבשות את התהליך הדלקתי. שיבוש כזה פוגע ביכולת הגוף לרפא את הפציעה. במקרים קשים יתכן שיהיה צורך בהתערבויות כירורגיות כגון כריתה או תיקון של הפאשיה.
מניעת פציעות פאשיה
נכון להיום אנו יודעים שהפאשיה חשובה לתפקודה התקין של בין היתר מערכת שריר ושלד. עוד אנו יודעים שנכון להיום קיימת יכולת מוגבלת בלבד לאבחן ליקויים בפאשיה ולטפל ולשקם אותם. האפשרות הנכונה ביותר מבחינתנו היא על כן מניעת אותם ליקויים. כיצד ניתן למנוע פציעות פאשיה וליקויים ברקמת הפאשיה? ובכן סביר להניח שאותם כללים שחלים על מניעת פציעות אחרות במערכת שרירי ושלד תופסים גם לגבי מניעת פציעות פאשיה. בין יתר הכללים נציין:
- שמירה על אורח חיים פעיל
- שמירה על עלייה הדרגתית בעצימות האימונים
- חימום ראוי לפני פעילות גופנית
- הקפדה על זמני התאוששות ממאמצים גופניים
- נעליים מתאימות
עם זאת יישנם בכול זאת כללים ייחודיים למניעת פציעות פאשיה. בעיקר חשובים:
- כללים שמעודדים את הפאשיה לתפקד כאיבר אחד
- כללים שמונעים עומסי יתר על פאשיה הממוקמת באזור מוגדר.
להלן כללים חשובים במיוחד עבור תקינות הפאשיה:
- חשוב לבצע פעילות גופנית השומרת את הגוף זקוף כמו הליכה וריצה. חשוב לצמצם פעילות כפופה או מעוותת באופן אחר לאורך זמן כמו רכיבה על אופניים, חתירה על קייקים ועוד
- יש לשמור על יציבה תקינה
- חשוב לצמצם את זמני הישיבה
- יש להעדיף ישיבה גבוהה (כיסא בר למשל) על פני ישיבה על כורסא, ספה או כיסא נמוך הגורמים לכפיפה מתמשכת באזור הברכיים ומפרקי הירך
References:
Wilke J, Krause F, Vogt L, Banzer W. What is evidence-based about myofascial chains: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(3):454-461.
Tiwari A, Haq AI. Acute compartment syndrome of the extremities. UpToDate. 2020. Available from: https://www.uptodate.com/contents/acute-compartment-syndrome-of-the-extremities
Zügel M, Maganaris CN, Wilke J et al. Fascial tissue research in sports medicine: from molecules to tissue adaptation, injury and diagnostics: consensus statement. Br J Sports Med. 2018;52(23):1497-1505.
Cotchett MP, Munteanu SE, Landorf KB. Effectiveness of trigger point dry needling for plantar heel pain: a randomized controlled trial. Phys Ther. 2014;94(8):1083-1094.
Morrissey D, Cotchett M, J'Bari AS et al. Management of plantar heel pain: a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med. 2021;55(19):1106-1113.
Fredericson M, Wolf C. Iliotibial band syndrome in runners: innovations in treatment. Sports Med. 2005;35(5):451-459.
Elliott KG, Johnstone AJ. Diagnosing acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(5):625-632.
Langevin HM, Stevens-Tuttle D, Fox JR et al. Ultrasound evidence of altered lumbar connective tissue structure in human subjects with chronic low back pain. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:151.
Schleip R, Müller DG. Training principles for fascial connective tissues: scientific foundation and suggested practical applications. J Bodyw Mov Ther. 2013;17(1):103-115.
Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S90-8.
