כאב בעמוד שדרה טורקלי מה עושים אתו? רוב בני האדם התלוננו, בשלב כלשהו בחייהם, על כאבים בצוואר ו/או כאבי גב תחתון. לכן אזורים אלו של עמוד השדרה נחקרים ונלמדים הרבה יותר מעמוד השדרה הטורקלי (הגבי). על פי מחקרים שונים מעל שליש מאוכלוסיית העולם סובלת כאב בעמוד שדרה הטורקלי במהלך השנה. ברוב המקרים הכאבים הללו נגרמים בשל מתיחת שריר או מסיבות שוליות אחרות. הסיבה לכך היא יציבותו היחסית של עמוד השדרה הגבי או הטורקלי (Thoracic). היציבות היחסית המוקנית לעמוד השדרה הטורקלי באמצעות בית החזה מפחיתה את סיכויי הפציעה שלו.
חלק זה של עמוד השדרה מתחיל מתחת לחולית הצוואר השביעית ונמשך עד לחוליית המותן הראשונה. הרבה פעמים נוהגים להתייחס לעמוד השדרה הטורקלי כעמוד שדרה עליון או עמוד שדרה מרכזי. אנו נשתמש במושגים אלו לסירוגין. במאמר הנוכחי "כאב בעמוד שדרה טורקלי מה עושים" נרחיב מעט על הנושא.
כאב בעמוד שדרה טורקלי מה עושים – רקע
כאב בעמוד השדרה הטורקלי (החזה/אמצע הגב – בין בסיס הצוואר לתחילת המותן) הוא תופעה שכיחה יותר ממה שנדמה, אך “פחות מדוברת” בהשוואה לכאבי צוואר או גב תחתון. לפעמים הוא נובע מעומס מכני תמים יחסית (ישיבה ממושכת, מתח שרירי, תנועת סיבוב לא רגילה), ולפעמים הוא עשוי להיות סימן אזהרה למצב רפואי משמעותי יותר. לכן הגישה הנכונה היא שילוב של הבנה אפידמיולוגית (כמה זה נפוץ ובאילו אוכלוסיות), זיהוי גורמים וגורמי סיכון, אבחנה מבדלת חכמה, ותכנית טיפול מדורגת – כולל אפשרות לטיפול כירופרקטי כחלק ממערך שמרני מבוסס-ראיות.
1) מה מיוחד באזור הטורקלי ולמה הוא “מתנהג אחרת”?
האזור הטורקלי בנוי מ־12 חוליות (T1-T12) שמחוברות לצלעות ולסטרנום (עצם החזה). החיבור לכלוב הצלעות מייצר יציבות גבוהה יחסית – אבל גם ניידות נמוכה יותר בהשוואה לצוואר ולמותן. המשמעות הקלינית כפולה:
- רוב הכאבים הטורקליים הם מכניים/שריריים: עומס על מפרקי הצלע־חוליה, שרירים בין־צלעיים, זוקפי גב, טרפז תחתון/אמצעי ועוד.
- יחד עם זאת, באזור זה יש שכיחות לא מבוטלת של מצבים לא־מכניים (דלקתיים, זיהומיים, שברים אוסטאופורוטיים, גידוליים או כאב שמקורו באיברים פנימיים) ולכן נדרשת ערנות גבוהה יותר לתסמינים חריגים ולסיפור רפואי.
בכתיבה קלינית אפילו מתייחסים לעיתים לאזור הטורקלי כ“סינדרלה” של עמוד השדרה – פחות נחקר ופחות מקבל תשומת לב יחסית, למרות חשיבותו התפקודית והקלינית (Heneghan & Rushton, 2016).
2) שכיחות: עד כמה כאב טורקלי נפוץ?
סקירות אפידמיולוגיות מצביעות על כך שכאב טורקלי קיים בכל הגילים: ילדים, מתבגרים ומבוגרים – אך הנתונים פחות עקביים מאשר בכאב צוואר/מותן (Briggs et al., 2009).
עוד סקירה שעסקה ב“mid-back pain” מצאה שההיארעות בקרב צעירים עשויה להיות דומה לזו של כאבי צוואר/גב תחתון, ושחלק לא קטן מדווח על כאב מתמשך או חוזר (Johansson et al., 2017).
- בקרב עובדים, קיימים מחקרים פרוספקטיביים שמדגימים הופעה של כאב טורקלי לאורך זמן והקשר לגורמי סיכון תעסוקתיים וארגונומיים (Roquelaure et al., 2014). גם בקרב מתבגרים יש ממצאים עדכניים שמראים שכאב טורקלי אינו נדיר, ושיש קשרים לגורמים כמו פעילות גופנית, יציבה/ישיבה ולפעמים גם מצב רגשי־חברתי (De Vitta et al., 2023).
3) גורמים שכיחים לכאב טורקלי (אבחנה מבדלת)
כדי לענות על השאלה “מה עושים?”, צריך להבין קודם מה כנראה גורם לכאב. ברפואה ובשיקום מקובל לחלק את הסיבות ל־מכני/שרירי־שלדי לעומת לא־מכני.
א) גורמים מכניים/שריריים־שלדיים (הנפוצים ביותר)
- עומס יציבתי / ישיבה ממושכת: “כתפיים קדימה”, קיפוזה מוגברת, עבודה מול מחשב/טלפון, נשימה שטחית ומתח ברצועת חגורת הכתפיים.
- מתיחה / עומס שרירי: פעילות לא מוכרת (אימון חדש, סחיבה, מעבר דירה), תנועה סיבובית חדה, שיעול ממושך שמאמץ שרירים בין־צלעיים.
- תפקוד מפרקי הצלע־חוליה: כאב מקומי/צדי ליד עמוד השדרה שמתגבר בסיבוב או נשימה עמוקה.
- כאב מיופסציאלי (Trigger points): הקרנת כאב לשכמה/חזה/צלעות.
- ליקוי תפקודי של חגורת הכתפיים (כתף קפואה / פציעה של השרוול המסובב) שמופיעה לפעמים ככאב “אמצע גב” דרך דפוסי הקרנה.
ב) גורמים דלקתיים/מטבוליים
- ספונדילוארתרופתיות (למשל כאב גב דלקתי): כאב שמחמיר במנוחה ומשתפר בתנועה, נוקשות בוקר ממושכת, התעוררויות לילה, היסטוריה משפחתית/תסמינים נלווים.
- אוסטאופורוזיס ושברים דחיסתיים: במיוחד בגיל מבוגר או בשימוש בסטרואידים/גורמי סיכון לעצם.
ג) זיהומי/גידולי/נוירולוגי – מצבים משמעותיים יותר
כאן נכנסים “הדגלים האדומים” (ראו בהמשך): חום, ירידה במשקל, היסטוריה של סרטן, חיסון־חסר, כאב לילה עיקש, כאב מתגבר מאוד ללא קשר לתנועה, או סימנים נוירולוגיים (חולשה, הפרעות תחושה, בעיות הליכה, שליטה על סוגרים). מסגרות קליניות מדגישות שצריך חשד קליני מוקדם ולא להסתמך רק על “רשימת תסמינים” (Finucane et al., 2020).
ד) כאב שמקורו באיברים פנימיים (referred pain)
כאב טורקלי יכול להיות מוקרן ממערכת הלב־ריאה (כאב בחזה/קוצר נשימה), מערכת העיכול (כיס מרה, קיבה/ושט), כליות, ועוד. אם הכאב אינו מושפע מתנוחה/תנועה ומלווה בסימנים מערכתיים – יש לשקול בירור רפואי.
4) גורמי סיכון: מי “בסיכון” יותר?
הספרות מצביעה על שילוב של גורמים ביולוגיים, תעסוקתיים והתנהגותיים:
- עומסים תעסוקתיים וארגונומיים: עבודה סטטית, הרמות חוזרות, ויברציה, תנוחות קצה. במחקר פרוספקטיבי בקרב עובדים הודגש קשר בין גורמים תעסוקתיים לבין כאב טורקלי חדש (Roquelaure et al., 2014).
- אורח חיים יושבני ושעות מסך: במיוחד כשזה בא עם חולשה יחסית של שרירי גב עליון/שכמות והגבלת תנועתיות של בית החזה.
- כושר/חוזק נמוכים או עלייה חדה בעומס אימון: “יותר מדי מהר”.
- עישון, איכות שינה ירודה ומתח נפשי: כמשפיעים על רגישות כאב, התאוששות ועומס שרירי.
- גיל ומצב עצם: אוסטאופורוזיס מגביר סיכון לשברים בצלעות או בחוליות, ולעיתים כאב טורקלי הוא הביטוי הראשון.
- היסטוריה של כאבי גב אחרים: יש “נטייה מערכתית” לכאב חוזר במספר אזורי עמוד שדרה.
- במתבגרים: נמצאו קשרים לגורמי אורח חיים ופעילות, ולעיתים גם לגורמים פסיכו־חברתיים (De Vitta et al., 2023).
5) “דגלים אדומים”: מתי חייבים בדיקה רפואית בהקדם?
בגלל שהאזור הטורקלי “עשיר” יותר במצבים לא־מכניים, חשוב להכיר תמרורי אזהרה. מסגרות עדכניות מדגישות שימוש בקליניקה בהיגיון קליני ולא כצ’ק־ליסט בלבד (Finucane et al., 2020). פונים לרופא/מיון אם יש אחד או יותר מהבאים:
- חום, צמרמורות, חולשה כללית חריגה
- ירידה לא מוסברת במשקל
- היסטוריה של סרטן
- טראומה משמעותית (או טראומה קלה אצל מי שבסיכון לשבר – אוסטאופורוזיס)
- כאב לילה חזק שאינו משתנה בתנוחה/תנועה
- כאב הולך ומחמיר במהירות או “שונה מאוד” מהרגיל
- נימול/חולשה ברגליים, קושי בהליכה, חוסר יציבות
- בעיות שליטה על שתן/צואה
- כאב בחזה עם קוצר נשימה/הזעה/בחילה (מצריך בירור דחוף)
מאמר קלאסי על הערכת כאב טורקלי אף מדגיש גישה זהירה והערכה מלאה לפני שמסיקים שמדובר בכאב מכני “שגרתי” (Michael et al., 2010).
6) אבחון: איך מאבחנים ומה תפקיד ההדמיה?
א) אנמנזה ובדיקה גופנית
האבחון נשען על:
- מיקום הכאב, אופי (שורף/דוקר/עמום), קשר לנשימה/תנועה
- משך, מה מחמיר ומה מקל
- תפקוד: שינה, עבודה, פעילות
- סימנים מערכתיים/נוירולוגיים
- בדיקת תנועתיות טורקלית, כתפיים וצוואר; רגישות שרירית/מפרקית; בדיקה נוירולוגית בסיסית.
ב) מתי עושים צילום/CT/MRI?
הנחיות הדמיה עדכניות מציינות שבכאב טורקלי “בלתי מסובך” חדש, בדרך כלל לא צריך הדמיה מיד. הדמיה נשקלת כשיש דגלים אדומים, סימנים נוירולוגיים משמעותיים (למשל חשד למיאלופתיה), חשד לשבר, זיהום, גידול, או כשאין שיפור לאחר תקופה של טיפול שמרני (Shah et al., 2024).
ג) אבחנה מבדלת
אבחון מקור הכאב בחלק הטורקלי של עמוד השדרה חייב לקחת בחשבון את כלל הגורמים האפשריים לכאב מסוג זה. מגוון רחב של פגיעות מחלות והפרעות בריאותיות עלולות לגרום לנו לחוש כאב בעמוד שדרה טורקלי. פגיעות בעמוד השדרה הטורקלי עצמו שעלולות לגרום לכאבים מסוג זה כוללות:
- מתיחה או קרע שריר.
- שבר דחיסה בחוליה.
- פריצת דיסק טורקלי ולחץ על שורש עצב או על חוט השדרה ועוד.
מחלות בעמוד השדרה הטורקלי שעלולות לגרום לכאבים מסוג זה כוללות:
- דלקת פרקים ניוונית.
- דלקת פרקים שגרונית.
- אנקילוזינג ספונדילוזיס.
- דלקת זיהומית באחת החוליות או הרקמות הסמוכות ועוד.
הפרעות בחלקים אחרים בעמוד השדרה שעלולים להשליך כאב אל עמוד השדרה טורקלי כוללות:
- פגיעות ומחלות בעמוד השדרה הצווארי.
- מגוון פגיעות ומחלות בעמוד השדרה המותני.
מחלות הפוגעות באיברים פנימיים עלולות לבוא לידי ביטוי בין היתר באמצעות כאב בעמוד שדרה טורקלי. בין המחלות מהסוג הזה נמנה:
- מחלות ריאה (סרטן ריאות?).
- חולי של הושט.
- הפרעות במערכת העיכול.
- חולי של הכבד.
- הפרעות של הלבלב.
- מחלות של כיס המרה ועוד.
7) טיפול שמרני מבוסס-עקרונות: מה עושים בפועל?
ברוב המקרים המכניים, טיפול שמרני הוא הקו הראשון. אפשר לחשוב על זה כתכנית בשלבים.
שלב 1: השבוע הראשון (הפחתת איום, שמירה על תנועה)
- להישאר בתנועה: הליכה קלה, תנועות עדינות של בית החזה, הימנעות ממנוחה מוחלטת.
- ויסות עומס: להפחית זמנית פעילות שמחריפה מאוד (לא להפסיק הכול).
- חום/קור: לפי מה שמקל.
- שינה: התאמת כרית/תנוחה, הפחתת זמן מסך לפני שינה.
- תרופות: רק לפי הנחיית רופא/רוקח (משככי כאב/נוגדי דלקת בהתאם לגיל, מחלות רקע וכו’).
שלב 2: שבועות 2-6 (שיקום תפקודי)
- המטרה: להחזיר תפקוד, כוח וסבולת.
- תרגול תנועתיות טורקלית: פשיטה (extension) עדינה, סיבובים מבוקרים, נשימה עמוקה עם הרחבת כלוב הצלעות.
- חיזוק חגורת כתפיים ושכמות: טרפז תחתון/אמצעי, מסור קדמי, רומבואידים – תוך דגש על איכות תנועה.
- סבולת: הליכה, אופניים, שחייה מותאמת.
- ארגונומיה והתנהגות: הפסקות קצרות כל 30-60 דקות, שינוי תנוחה, גיוון עומסים.
מתי מצפים לשיפור?
בכאב מכני לא מסובך, לרוב יש שיפור הדרגתי תוך ימים עד שבועות. אם אין שום מגמת שיפור אחרי 2-3 שבועות, או אם יש החמרה/תסמינים חדשים – זו סיבה טובה להערכה מקצועית מחדש.
8) טיפול ידני, כירופרקטיקה ופיזיותרפיה: מה התמונה המחקרית?
א) מה כולל טיפול כירופרקטי טיפוסי?
כירופרקטיקה עוסקת לרוב באבחון וטיפול בהפרעות שריר־שלד, בדגש על עמוד השדרה. בפועל, טיפול יכול לכלול:
- הערכה תפקודית ונוירולוגית בסיסית, זיהוי דגלים אדומים והפניה בעת הצורך
- טיפול מנואלי: מניפולציה/מוביליזציה מפרקית, עבודה רקמתית
- תרגול ותכנית בית
- ייעוץ ארגונומי ושינוי עומסים
ב) עד כמה יש ראיות ספציפיות לכאב טורקלי?
כאן חשוב להיות מדויקים: סקירה שיטתית ממוקדת בכאב טורקלי/כאב דופן בית החזה מצאה שמספר המחקרים האיכותיים קטן מאוד, וההשפעה של מניפולציה טורקלית על כאב טורקלי חריף הייתה קטנה וקצרה (Southerst et al., 2015). מאידך מחקר אחר (Waqas et al., 2023) מצא: מניפולציה בעמוד השדרה הטורקלי שנוספה לאימון גופני הייתה יעילה יותר מאימון בלבד לשיפור הכאב ואיכות החיים בסיום הטיפול השמיני. עם זאת, לאחר 12 שבועות ההשפעה הזאת פגה. כלומר: יש מקום לטיפול ידני כחלק מחבילה, אבל קשה לטעון שמניפולציה לבדה היא “פתרון קסם” לכאב טורקלי. חשוב להתייחס להקלה בכאב כחלון לשיקום.
ג) אז למה בכל זאת משתמשים במניפולציה טורקלית?
יש גוף ראיות משמעותי יותר לשימוש במניפולציה טורקלית כטיפול עזר לבעיות “רביע עליון” (צוואר/כתף) – למשל במחקרים על כאב צוואר מכני, נמצא שדחף טורקלי יכול לשפר כאב ותפקוד בטווח קצר (Cleland et al., 2005; González-Iglesias et al., 2009). בקליניקה, לפעמים כשהצוואר רגיש או כשמעוניינים להפחית התערבות צווארית ישירה, משלבים מניפולציה בעמוד השדרה הטורקלי, תרגול וייעוץ (Tsegay et al., 2023).
ד) בטיחות: מה הסיכונים של מניפולציה/טיפול ידני?
רוב תופעות הלוואי המדווחות הן קלות וחולפות (כאב זמני, נוקשות), אך קיימים דיווחים נדירים על אירועים חמורים. סקירות מסכמות שאירועים חמורים נדירים, אך קשה להעריך שכיחות מדויקת בגלל בעיות דיווח והטרוגניות (Swait & Finch, 2017; Nielsen et al., 2017). סקירה עדכנית על דיווח תופעות לוואי בניסויים אקראיים הראתה שגם במחקר קליני, הדיווח על תופעות לוואי לא תמיד מספק או אחיד (Gorrell et al., 2023).
יש גם נתונים רטרוספקטיביים גדולים יחסית שמדווחים על שכיחות נמוכה מאוד של אירועים משמעותיים, עם דגש על סיכון מוגבר לשברים בצלע/עצם אצל נשים מבוגרות עם אוסטאופורוזיס (Chu et al., 2023).
שורה תחתונה קלינית: אם בוחרים טיפול כירופרקטי/מנואלי, חשוב במיוחד:
- סקר דגלים אדומים
- הערכת סיכון לשבר (אוסטאופורוזיס, סטרואידים, טראומה)
- הסכמה מדעת (להבין תועלת צפויה, חלופות וסיכונים)
- שילוב תרגול והדרכה (לא רק “כוונון”)
9) תכנית פעולה קצרה: “מה עושים” לפי תרחישים נפוצים
תרחיש 1: כאב חדש אחרי ישיבה/מאמץ, בלי סימני אזהרה
- 48-72 שעות: תנועה עדינה, חום/קור, הפחתת עומס, הליכות קצרות
- שבוע 1: תרגילי נשימה והנעת בית חזה, מתיחות עדינות, הפסקות יזומות בישיבה
- שבועות 2-4: חיזוק שכמות וגב עליון + הדרגת עומסים
- אם אין שיפור אחרי 2-3 שבועות: פיזיותרפיה/כירופרקטיקה/רופא משפחה להערכה ותכנית ממוקדת
תרחיש 2: כאב שמקרין לחזה/מושפע מנשימה עמוקה
- אם יש קוצר נשימה, לחץ/כאב בחזה, הזעה, סחרחורת: בירור דחוף
- אם ברור שזה שרירי/צלעי: עבודה על נשימה, מוביליזציה עדינה, תרגול הדרגתי, הערכה מקצועית אם מתמשך
- תרחיש 3: כאב לילה עיקש או תסמינים מערכתיים
- לא “למרוח זמן”: פונים לרופא/ה לבירור, לעיתים הדמיה בהתאם להנחיות (Shah et al., 2024).
10) מניעה: איך מצמצמים חזרות?
- גיוון תנוחות לאורך היום (המטרה אינה “יציבה מושלמת” אלא שינוי מתמשך)
- סבולת גב עליון ושכמות: 2-3 פעמים בשבוע, 10-20 דקות
- הדרגת עומסים באימון: לא להעלות נפח/עצימות בבת אחת
- שינה וניהול סטרס: משפיעים ישירות על רגישות כאב והתאוששות
- בדיקת גורמי סיכון לעצם בגיל/מצבים מתאימים (אוסטאופורוזיס)
References:
Chu, E. C.-P., Trager, R. J., Lee, L. Y.-K., & Niazi, I. K. (2023). A retrospective analysis of the incidence of severe adverse events among recipients of chiropractic spinal manipulative therapy. Scientific Reports, 13(1), 1254.
Cleland, J. A., Childs, J. D., McRae, M., Palmer, J. A., & Stowell, T. (2005). Immediate effects of thoracic manipulation in patients with neck pain: A randomized clinical trial. Manual Therapy, 10(2), 127-135.
De Vitta, A., Noll, M., Monfort-Pañego, M., Miñana-Signes, V., & Maciel, N. M. (2023). Thoracic spine pain in high school adolescents: A one-year longitudinal study. Healthcare, 11(2), 196.
Finucane, L. M., Downie, A., Mercer, C., Greenhalgh, S. M., Boissonnault, W. G., Pool-Goudzwaard, A. L., Beneciuk, J. M., Leech, R. L., & Selfe, J. (2020). International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 50(7), 350-372.
González-Iglesias, J., Fernández-de-las-Peñas, C., Cleland, J. A., & Gutiérrez-Vega, M. del R. (2009). Thoracic spine manipulation for the management of patients with neck pain: A randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 39(1), 20-27.
Gorrell, L. M., Brown, B. T., Engel, R., & Lystad, R. P. (2023). Reporting of adverse events associated with spinal manipulation in randomised clinical trials: An updated systematic review. BMJ Open, 13(5), e067526.
Heneghan, N. R., & Rushton, A. (2016). Understanding why the thoracic region is the ‘Cinderella’ region of the spine. Manual Therapy, 21, 274-276.
Johansson, M. S., Jensen Stochkendahl, M., Hartvigsen, J., Boyle, E., & Cassidy, J. D. (2017). Incidence and prognosis of mid-back pain in the general population: A systematic review. European Journal of Pain, 21(1), 20-28.
Michael, A. L. R., Newman, J., & Rao, A. S. (2010). The assessment of thoracic pain. Orthopaedics and Trauma, 24(1), 63-73.
Nielsen, S. M., Tarp, S., Christensen, R., Bliddal, H., Klokker, L., & Henriksen, M. (2017). The risk associated with spinal manipulation: An overview of reviews. Systematic Reviews, 6(1), 64.
Roquelaure, Y., Bodin, J., Ha, C., Le Marec, F., Fouquet, N., Ramond-Roquin, A., Goldberg, M., Descatha, A., Petit, A., & Imbernon, E. (2014). Incidence and risk factors for thoracic spine pain in the working population: The French Pays de la Loire study. Arthritis Care & Research, 66(11), 1695-1702.
Santilli, V., Beghi, E., & Finucci, S. (2006). Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica with disc protrusion: A randomized double-blind clinical trial of active and simulated spinal manipulations. The Spine Journal, 6(2), 131-137.
Shah, V. N., Parsons, M. S., Boulter, D. J., et al. (2024). ACR Appropriateness Criteria® Thoracic Back Pain. Journal of the American College of Radiology, 21(11, Suppl.), S504-S517.
Southerst, D., Marchand, A.-A., Côté, P., Shearer, H. M., Wong, J. J., Varatharajan, S., Randhawa, K., Sutton, D., Yu, H., Gross, D. P., Jacobs, C., Goldgrub, R., Stupar, M., Mior, S., Carroll, L. J., & Taylor-Vaisey, A. (2015). The effectiveness of noninvasive interventions for musculoskeletal thoracic spine and chest wall pain: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) collaboration. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 38(7), 521-531.
Swait, G., & Finch, R. (2017). What are the risks of manual treatment of the spine? A scoping review for clinicians. Chiropractic & Manual Therapies, 25, 37.
Ernst, E. (2007). Adverse effects of spinal manipulation: A systematic review. Journal of the Royal Society of Medicine, 100(7), 330-338.
Tsegay GS, Gebregergs GB, Weleslassie GG, Hailemariam TT. Effectiveness of Thoracic Spine Manipulation on the Management of Neck Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Control Trials. J Pain Res. 2023 Feb 27;16:597-609.
Waqas MS, Karimi H, Ahmad A, Rafiq S, Anwar N, Liaqat S. The Effects of Spinal Manipulation Added to Exercise on Pain and Quality of Life in Patients with Thoracic Spinal Pain: A Randomized Controlled Trial. Biomed Res Int. 2023 Apr 27;2023:7537335.
