פריקת כתף: מה עושים?

פריקת כתף: מה עושים? המפרק הפריק ביותר בגוף האדם הוא מפרק הכתף. מפרק זה הוא גם מקור שכיח להתפתחות כאבים. ברוב המכריע של הפריקות (מעל 90%) ראש עצם הזרוע יוצא ממקומו קדימה. חשיבות הטיפול המהיר בפריקת כתף הוכחה מעבר לכול ספק. מפרק הכתף נהנה מטווחי תנועה גדולים. למעשה טווחי התנועה של המפרק הזה הם הנרחבים ביותר בגוף. יכולת התנועה הנרחבת באה על חשבון היציבות ומעלה את הסיכון לפריקה. לאחר הפריקה הראשונית הסיכוי לפריקה חוזרת הוא גבוה. מחקרים מציינים ששיעור הפריקות החוזרות של מפרק הכתף עלול להגיע עד ל – 92%.

פריקת כתף עלולה לגרום לנזקים משניים ברקמות המרכיבות, תומכות ומפעילות את הכתף. בין הרקמות הללו נמנה שרירים, רצועות, לברום, בורסה, כלי דם ועצבים. למעשה במחצית ממקרי פריקת הכתף מאובחנת פגיעה משנית באחת מהרקמות הללו. פריקת הכתף קדמית מושכת את קופסית המפרק ואת הלברום וגורמת קרעים בלברום (בנקרט). לעתים עלול להתווסף לכך גם נזק בנקרט גרמי לעצם הגלנויד ו/או לראש עצם הזרוע (hill sachs lesion). לפעמים פריקת כתף עלולה גם לגרום קרעים בשרוול המסובב. במחקר הנוכחי נמצא שאבחון וטיפול מהירים בכתף פרוקה עשויים למנוע ניתוח, פציעות כרוניות של הרקמות סביב ופריקות חוזרות עתידיות.

פריקת כתף: מה עושים? – רקע

פריקת כתף (Shoulder dislocation) היא אחת מפגיעות המפרק השכיחות והמשמעותיות ברפואת ספורט, בטראומה ובקהילה. המשמעות הקלינית אינה מסתכמת באירוע החריף של “העצם יצאה מהמקום” – אלא בניהול נכון של כאב, החזרה בטוחה של המפרק למנח (רידוקציה), זיהוי פגיעות נלוות (שברים, פגיעות עצב וכלי דם, קרעים בגידים/לברום), והחשוב ביותר: תכנון שיקום וניהול סיכון להישנות. צעירים פעילים, ספורטאים בענפי מגע או ענפים עם נפילות, נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לפריקה חוזרת ולחוסר יציבות כרוני (Olds, 2015; Brownson, 2015).

בנוסף, עם השנים התחדדה הבנה כי פגיעות “עצם-על-עצם” (אובדן עצם בגלנואיד או “Hill-Sachs” בראש הזרוע) משנות את כל האסטרטגיה הטיפולית – משמרני לניתוחי, ומבחירת ניתוח “רקמה רכה” לבנייה מחדש של יציבות באמצעות פתרונות עצם-גיד (Di Giacomo, 2014; Clifford, 2024; Landreau, 2024). המאמר מסכם בצורה ממוקדת את מה שהמחקר וההנחיות המובילות מדגישים כיום: איך מאבחנים נכון, מה הטיפול החריף הנכון, איך מנהלים את התקופה שלאחר הרידוקציה, מתי שוקלים טיפול ניתוחי, ומה תפקיד השיקום – כולל המקום האפשרי של כירופרקטיקה בגישה רב-תחומית.

1) סוגי פריקה בכתף: למה הכיוון חשוב

רוב הפריקות הן פריקה קדמית (Anterior) – ראש הזרוע נע קדימה ולמטה יחסית לגלנואיד. פריקה אחורית (Posterior) נדירה יותר ומוחמצת לעיתים, במיוחד לאחר פרכוסים/התחשמלות או טראומה מסוימת; פריקה תחתונה (Inferior, Luxatio erecta) נדירה ומערבת לעיתים פגיעות נלוות משמעותיות. רוב הידע המחקרי והאלגוריתמים המעשיים בנויים סביב פריקה קדמית טראומטית (Brownson, 2015; Clifford, 2024).

2) פתולוגיה שכיחה בפריקה קדמית: “הסיפור האמיתי” של חוסר יציבות

ברוב הפריקות הקדמיות יש פגיעה בלברום ובקופסית – “Bankart lesion” (קרע בלברום הקדמי-תחתון) או וריאציות שלו. לעיתים קיימת פגיעה בראש הזרוע (“Hill-Sachs lesion”), ולעיתים אובדן עצם בגלנואיד. עקרון מפתח עדכני הוא “מסלול הגלנואיד” (Glenoid track): אם ה-Hill-Sachs “off-track”, כלומר צפוי להיתפס בשפת הגלנואיד בזמן תנועה, הסיכון להישנות עולה והטיפול הניתוחי לרוב משתנה (Di Giacomo, 2014; Landreau, 2024). לכן היום מדברים פחות על “פריקה = לשים במקום וזהו”, ויותר על “פריקה = אירוע שמחייב הערכת יציבות, עצם, וסיכון להישנות”.

3) אבחון קליני: מה חייבים לבדוק מיד

א. אנמנזה ממוקדת

• מנגנון: נפילה, מגע, זריקה, תנועה מעל הראש, פרכוס.
• האם זו פריקה ראשונה או חוזרת.
• תחושת “קפיצה החוצה וחזרה” (subluxation) בעבר.
• כאב, תחושת נימול/חולשה, קור/חיוורון ביד.
• אצל מבוגרים: חשד לקרע בשרוול המסובב לאחר פריקה עולה, במיוחד אם יש חולשה ניכרת בהרמה (Clifford, 2024).

ב. בדיקה גופנית קריטית לפני רידוקציה

• נוירו-וסקולרי: דופק רדיאלי, מילוי קפילרי, תחושה וכוח; עצב אקסילרי (תחושה מעל הדלטואיד) חשוב במיוחד.
• הסתכלות על מנח הכתף, עיוות, והאם יש חשד לשבר משמעותי (Brownson, 2015).

ג. הדמיה – מתי ולמה

ההנחיות הקליניות מדגישות לזהות שבר נלווה לפני או אחרי רידוקציה בהתאם להקשר (גיל, טראומה משמעותית, חשד לשבר). לאחר הלחך של רידוקציה נהוג לאשר מנח ולבחון שברים (Brownson, 2015). בהמשך, אם יש חשד לפגיעת עצם משמעותית או חוסר יציבות חוזר, CT/MRI יכולים לכוון טיפול (Landreau, 2024; Clifford, 2024).

4) טיפול חריף: רידוקציה, שיכוך כאב וסביבה נכונה

המטרה החריפה היא רידוקציה בטוחה עם מינימום טראומה נוספת, בסביבה שמאפשרת ניטור וטיפול בכאב, וביכולת להגיב לסיבוכים (Brownson, 2015). קיימות טכניקות רבות להפחתה; הבחירה תלויה בניסיון המטפל, שיתוף פעולה, והרפיית שרירים.

א. שיכוך כאב: סדציה ורידית מול לידוקאין תוך-מפרקי

הספרות העדכנית תומכת בכך שלידוקאין תוך-מפרקי יכול להיות חלופה יעילה לסדציה ורידית במצבים מסוימים, עם פחות אירועים לא רצויים וזמן שהייה קצר יותר, כאשר צוות מיומן מבצע זאת (Jiang, 2014; Sithamparapillai, 2022). הבחירה מעשית: זמינות, סיכון-הרדמתי, שיתוף פעולה, והעדפת פרוטוקול חדר מיון.

ב. אחרי רידוקציה

• בדיקה נוירו-וסקולרית חוזרת.
• אימות מנח.
• קיבוע זמני.
• תכנון מעקב ושיקום מוקדם (Brownson, 2015).

5) קיבוע אחרי פריקה ראשונה: כמה זמן ובאיזו תנוחה?

קיבוע במתלה הוא נפוץ, אך השאלה העדכנית היא האם קיבוע בסיבוב חיצוני (ER) מפחית הישנות לעומת סיבוב פנימי (IR). מחקר אקראי מוקדם הציע יתרון ל-ER אצל צעירים (Itoi, 2007), אך סקירות מאוחרות יותר הצביעו על תוצאות מעורבות ותלות בהיענות ובפרוטוקולים (Vavken, 2014; Hurley, 2021). לכן כיום רבים רואים בקיבוע אמצעי קצר-טווח לשליטה בכאב ולהגנה, ולא “טיפול שמונע הישנות” בפני עצמו. ההדגשה המעשית היא: קיבוע זמן קצר יחסית + התחלת שיקום מבוקר מוקדם יותר, בהתאם לכאב ולסוג הפגיעה (Brownson, 2015; Schliemann, 2021).

6) הסיכון להישנות: מי בסיכון גבוה ומה עושים עם זה?

הנתון שחוזר במחקרים הוא ששיעור הישנות אחרי פריקה קדמית ראשונה אינו קטן – והוא תלוי בגיל, מין, רמת פעילות, וספורט מגע/זריקות. מטא-אנליזה הצביעה על שיעור הישנות משמעותי באוכלוסייה הבוגרת, ובמיוחד בצעירים פעילים (Olds, 2015). מעקב ארוך-טווח הראה שחלק מהצעירים יגיעו לניתוח מייצב לאורך השנים, ושיש גם סיכון לארתרופתיה לאחר שנים של חוסר יציבות/אירועים חוזרים (Hovelius, 2016).

לכן כיום ניהול פריקה אינו “אירוע חד-פעמי”: כבר אחרי האירוע הראשון מבצעים הערכת סיכון להישנות ומדברים על אפשרויות – טיפול שמרני עם שיקום איכותי לעומת ייצוב ניתוחי מוקדם במטופלים בסיכון גבוה (Clifford, 2024; Brownson, 2015).

7) שיקום: הליבה של הטיפול השמרני ושל ההצלחה אחרי ניתוח

א. עקרונות שיקום לאחר פריקה (ללא ניתוח)

השיקום מכוון להחזיר טווח תנועה, כוח, וסבולת של השרוול המסובב והשכמה, לשפר שליטה עצבית-שרירית, ולהקטין “תחושת חוסר יציבות” בתנועות סיכון. בעשור האחרון נכנסה חזק גישת “אימון נוירו-מוסקולרי לכתף לא יציבה”, עם דגש על תנועה איכותית, שליטה במנח ראש הזרוע, ותפקוד שכם-גו (Eshøj, 2020).
התקדמות טיפוסית (בכפוף להנחיות קליניות ולכאב):

• שלב כאב/הגנה: טווחים מוגנים, הפעלה עדינה.
• שלב בניית בסיס: שרוול מסובב, מייצבי שכם, סבולת.
• שלב תפקודי: עומסים מעל הראש, פליאומטריקה, שינויי כיוון בידיים, לפי ענף.
• חזרה לספורט: תרגול ספציפי, קריטריונים של כוח/שליטה/ביטחון.

ב. שיקום לאחר ייצוב ניתוחי

בניתוחים כמו Bankart repair, remplissage או Latarjet, השיקום חייב להיות מדורג וזהיר, תוך שמירה על תיקון רקמה והתקדמות לתפקוד. מומחים פרסמו המלצות מסודרות לשיקום לאחר ייצוב ארתרוסקופי, כולל ציפיות ריאליות לטווחים ולזמני חזרה (Willmore, 2024). בנוסף, סינתזה עדכנית מבית קבוצת מומחים הבליטה את חשיבות התאמת השיקום לסוג הניתוח, רמת ספורט, ומדדי תפקוד – ולא רק ללוח זמנים קשיח (Wong, 2026).

8) מתי שוקלים ניתוח – ואיזה? (בגדול, “רקמה רכה” מול “עצם”)

הדיון הניתוחי מתבסס על: גיל, מספר אירועים, רמת ספורט, כשל שיקום, ומדדי עצם (אובדן גלנואיד, Hill-Sachs “off-track”). סקירות עדכניות מסכמות אפשרויות כמו Bankart (ארתרוסקופי/פתוח), remplissage, Latarjet, ושחזורי עצם נוספים (Clifford, 2024; Landreau, 2024).

• בגישה של “רקמה רכה בלבד” (Bankart), שיעור ההישנות יכול להיות גבוה יותר באוכלוסיות מסוימות, במיוחד עם חסר עצם או ספורט מגע.
• Latarjet נוטה להפחית הישנות במצבים מתאימים, בעיקר כשיש רכיב עצם משמעותי/חסר גלנואיד או “off-track” (Karavan, 2023; Zadeh, 2024).
• גם בקרב מתבגרים, ניתוח Bankart מאפשר חזרה לספורט אך קיימת שכיחות לא מבוטלת של כישלון/ניתוח חוזר (Kasik, 2018).

המסר הפרקטי: בחירת ניתוח היום היא “התאמת מנגנון הבעיה” (רקמה/עצם/ביפולרי) ל”כלי” הנכון – ולא בחירה אחידה לכל אחד (Di Giacomo, 2014; Landreau, 2024; Clifford, 2024).

9) ניהול ארוך-טווח: מניעה, חזרה לספורט ותיאום ציפיות

אחרי פריקה, חשוב לנהל חזרה לפעילות לפי קריטריונים: טווח תנועה פונקציונלי, כוח שרוול מסובב ומייצבי שכם, סבולת, שליטה בתנועות קצה, ותחושת ביטחון. חזרה מהירה מדי לענפי מגע ללא בסיס שיקומי מעלה סיכון להישנות. בנוסף, במטופלים צעירים עם אירועים חוזרים, חשוב לדבר גם על הסיכון לשינויים ניווניים לאורך זמן, במיוחד אם חוסר היציבות נמשך שנים (Hovelius, 2016).

10) היכן כירופרקטיקה משתלבת

א. מה לא עושים עם כירופרקטיקה

בפריקה חריפה או חשד לפריקה/שבר – לא מבצעים “מניפולציות” כטיפול. זה מצב שמצריך הערכה רפואית, הדמיה לפי הצורך, ורידוקציה בסביבה מתאימה עם ניטור וכאב נשלט (Brownson, 2015). גם לאחר רידוקציה, אם יש סימנים נוירולוגיים, כאב חריג, או חשד לפגיעה משמעותית – יש לשלב אורטופד/רופא ספורט.

ב. מה כן – תפקיד אפשרי בשיקום ובניהול תפקודי

כירופרקטיקה יכולה להשתלב בצורה מועילה בעיקר בשלב השיקום, כחלק מגישה רב-תחומית שמטרתה להחזיר תנועה ותפקוד תוך דגש על תרגול פעיל:

• הערכת שרשרת תנועה: שכם-חזה-צוואר-כתף, דפוסי תנועה ויציבה שמעמיסים על הכתף.
• טיפול ידני עדין/מוביליזציה באזורים סמוכים לשיפור נוקשות ותנועה – כ”מכפיל” שמאפשר תרגול יעיל יותר, ולא כתחליף לתרגול.

בניית תוכנית חיזוק ונוירו-מוסקולרי לכתף לא יציבה בשיתוף פיזיותרפיה/אימון שיקומי.
הספרות על טיפול מנואלי לבעיות כתף באופן כללי מצאה כי יש מקום להתערבויות ידניות בהקשרים מסוימים, בעיקר כאשר הן משולבות עם שיקום פעיל (Brantingham, 2011). בנוסף, תיאורי מקרה מצביעים על מודלים של טיפול כירופרקטי משולב-שיקום בחוסר יציבות כתף חוזר, אם כי ברור שמדובר ברמת ראיות נמוכה יותר ממחקרים אקראיים (Moreau, 2001).
המסקנה המעשית: כשכירופרקטיקה משתלבת נכון בניהול פריקת כתף, היא עושה זאת דרך שיקום, תפקוד ותרגול, תוך הקפדה על אבחון רפואי באירוע חריף ובסיבוכים.

11) סיכום

פריקת כתף היא אירוע טראומטי משמעותי, אך ההצלחה נקבעת בעיקר במה שקורה לאחר מכן: אבחון נכון של פגיעות נלוות וסיכון להישנות, טיפול חריף בטוח, ושיקום מדורג שמחזיר שליטה וכוח. צעירים פעילים וספורטאים נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לפריקה חוזרת, ולכן יש צורך בדיון מוקדם על אסטרטגיות מניעה, ולעיתים על ייצוב ניתוחי בהתאם לאנטומיה (כולל חסר עצם וממצאי “off-track”) (Olds, 2015; Di Giacomo, 2014; Clifford, 2024; Landreau, 2024). שיקום נוירו-מוסקולרי ממוקד הוא רכיב מרכזי הן בטיפול שמרני והן לאחר ניתוח (Eshøj, 2020; Willmore, 2024; Wong, 2026). כירופרקטיקה יכולה להשתלב בעיקר בתמיכה שיקומית ותפקודית כחלק מצוות, אך אינה תחליף לניהול חריף רפואי ולשיקום המבוסס תרגול.

References:

Brantingham, J. W., Cassa, T. K., Bonnefin, D., Jensen, M., Globe, G., Hicks, M., & Korporaal, C. (2011). Manipulative therapy for shoulder pain and disorders: Expansion of a systematic review. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 34(6), 385-397.

Brownson, P., Donaldson, O., Fox, M., Rees, J. L., & Kulkarni, R. (2015). BESS/BOA patient care pathways: Traumatic anterior shoulder instability. Shoulder & Elbow, 7(3), 214-226.

Clifford AL, Hurley E, Doyle TR, Dickens JF, Anakwenze OA, Klifto CS. Treatment of Anterior Shoulder Instability: A Comprehensive Review. J Hand Surg Glob Online. 2024 May 17;6(5):610-613. 

Di Giacomo, G., Itoi, E., & Burkhart, S. S. (2014). Evolving concept of bipolar bone loss and the Hill-Sachs lesion: From “engaging/non-engaging” lesion to “on-track/off-track” lesion. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 30(1), 90-98.

Eshøj, H. R., Rasmussen, S., Frich, L. H., Hölmich, P., & Thorborg, K. (2020). Neuromuscular exercises improve shoulder function more than standard care exercises in patients with traumatic anterior shoulder instability: A randomized controlled trial. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 8(1), 2325967119896102.

Hovelius, L., Eriksson, K., Fredin, H., Hagberg, G., Hussenius, A., Lind, B., & Thorling, J. (2016). Primary anterior dislocation of the shoulder: Long-term prognosis at the age of 40 years or younger. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 24(2), 330-342.

Hurley, E. T., Manjunath, A. K., Bloom, D. A., Pauzenberger, L., Mullett, H., & Alaia, M. J. (2021). Immobilisation in external rotation after first-time traumatic anterior shoulder dislocation: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Journal of ISAKOS: Joint Disorders & Orthopaedic Sports Medicine, 6(3), 152-157.

Itoi, E., Hatakeyama, Y., Kido, T., Sato, T., Minagawa, H., Yamamoto, N., & Wakabayashi, I. (2007). Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence: A randomized controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 89(10), 2124-2131.

Jiang, N., Hu, Y.-J., Zhang, K.-R., Zhang, S., & Yu, B. (2014). Intra-articular lidocaine versus intravenous analgesia and sedation for manual closed reduction of acute anterior shoulder dislocation: A meta-analysis. The American Journal of Emergency Medicine, 32(6), 619-626.

Karavan, M. P., Karavan, J. R., & Colleagues. (2023). Primary Latarjet procedure versus Bankart repair for anterior shoulder instability: A systematic review. JSES International, 7(6), 1007-1016.

Kasik, C. S., Rosen, M. R., Saper, M. G., & Andrews, J. R. (2018). High rate of return to sport in adolescent athletes following anterior shoulder stabilisation: A systematic review. Orthopaedic Journal of Sports Medicine, 6(3), 2325967118763753.

Landreau P, Catteeuw A, Altayar I. Chronic anterior shoulder instability with bone loss: a practical approach. Ann Jt. 2024 May 20;9:26.

Moreau, C. E., & Moreau, S. R. (2001). Chiropractic management of a professional hockey player with recurrent shoulder instability. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics, 24(8), 536-540.

Olds, M., Ellis, R., Donaldson, K., Parmar, P., & Kersten, P. (2015). Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 49(14), 913-922.

Schliemann, B., Lenschow, S., & Colleagues. (2021). Conservative management of first-time traumatic anterior shoulder dislocation. Obere Extremität, 16, 261-270.

Sithamparapillai, A., Alawneh, A., & Colleagues. (2022). Intra-articular lidocaine versus intravenous sedation for reduction of anterior shoulder dislocations: A systematic review and meta-analysis. The American Journal of Emergency Medicine, 58, 15-22.

Vavken, P., Sadoghi, P., Quidde, J., Delaney, R., & Valderrabano, V. (2014). Immobilization in internal or external rotation does not change recurrence rates after traumatic anterior shoulder dislocation: A systematic review and meta-analysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 23(1), 13-19.

Willmore, E., & Colleagues. (2024). Rehabilitation guidelines following arthroscopic shoulder stabilisation surgery: Expert recommendations. Physiotherapy, 124, 1-10.

Wong, C., & BESS Allied Health Professional Clinical Guideline Group. (2026). Critical evidence synthesis on rehabilitation following arthroscopic shoulder stabilisation surgery for anterior shoulder instability. British Journal of Sports Medicine, 60(2), 98-109.

Zadeh, R. H., & Colleagues. (2024). Arthroscopic Bankart repair vs Latarjet procedure for recurrent anterior shoulder dislocation: A comparative analysis. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 33(8), 1-10.