כפות רגליים פונות פנימה

כפות רגליים פונות פנימה הידועה גם בשם בהונות יונים (Pigeon toes או in-toeing) הם מצב שכיח שנצפה אצל ילדים. למזלנו, ברוב המקרים ההפרעה מתקנת את עצמה באופן הדרגתי כאשר התינוק מתחיל ללכת. הפרעה זאת מתייחסת לסיבוב הפנימי של כפות הרגליים, הגורם לבהונות להצביע זו כלפי זו. בעוד בהונות יונים יכולות להיות מדאיגות עבור הורים, חשוב להבין כי רוב המקרים הם שפירים ונוטים להיפתר מעצמם ככל שהילד גדל. האם יש לכך משמעות? התשובה לשאלה זאת היא שעלולה להיות לכך משמעות.

הדבר נובע מהעיקרון הקינטי שלפיו פועל הגוף. על פי עיקרון זה ליקוי ביומכני באזור גוף אחד ייצור עומסים חריגים שישפיעו על חלקי הגוף האחרים. עומסים חריגים על המפרקים והשרירים במעלה השרשרת עלולים לפגוע בגפיים התחתנות ובעמוד השדרה. מכאן מובן שכפות רגליים פונות פנימה עלולות לגרום בין היתר לעומסים חריגים ופציעות. בין היתר עלולים להיפגע כפות הרגליים, קרסוליים, ברכיים, מפרקי הירך, שוקיים וגם האגן והגב התחתון ועוד.

כפות רגליים פונות פנימה – רקע?

כפות רגליים פונות פנימה (“Pigeon toes”, או בשפה רפואית Intoeing) הן תבנית הליכה שכיחה בילדים שבה קו ההתקדמות של כף הרגל בזמן הליכה מופנה פנימה ביחס לכיוון ההליכה. ברוב המקרים מדובר בווריאציה התפתחותית תקינה שחולפת מעצמה עם הגדילה, אך לעיתים זו יכולה להיות עדות לשונות אנטומית משמעותית יותר ולעיתים נדירות לבעיה נוירו־אורתופדית שמצריכה בירור. השאלה החשובה היא לא רק “איך מתקנים?”, אלא מתי בכלל צריך לתקן, ובאיזו דרך יש היגיון רפואי ומחקרי לפעול.

המאמר מתמקד בשלושה דברים:

1. מה גורם ל־Intoeing ומה המשמעות הקלינית שלו;
2. מה ידוע על השכיחות והמהלך הטבעי;
3. אילו טיפולים באמת עוזרים, כולל סקירה ביקורתית של כירופרקטיקה בהקשר זה.

1) מה זה Intoeing ואיך מודדים אותו בפועל?

בקליניקה ובמחקר נהוג לתאר Intoeing בעזרת Foot Progression Angle (FPA): הזווית בין הציר האורכי של כף הרגל לבין כיוון ההתקדמות בהליכה. FPA שלילי משקף נטייה פנימה (Bol lepalli, 2025). בנוסף, בבדיקת “פרופיל סיבובי” של הגפה מודדים רכיבים אנטומיים שעשויים להסביר את הדפוס: סיבוב בירך, סיבוב בשוקה (Tibial torsion), או הטיה פנימה של קדמת כף הרגל (Metatarsus adductus) (Lincoln & Suen, 2003).

חשוב להבין: Intoeing הוא סימן/תבנית הליכה, לא אבחנה אחת. אותה תבנית יכולה להיגרם ממקורות שונים, ולכן “טיפול אחד שמתאים לכולם” כמעט תמיד יהיה טיפול לא מדויק.

2) שלושת הגורמים העיקריים ל־Intoeing בילדים

א. סיבוב פנימה של הירך (Femoral anteversion)

סיבוב פנימה של הירך זהו מצב שבו זווית הירך (היחס בין צוואר הירך לגוף הירך) “קדמית” יותר מהרגיל, מה שמעודד סיבוב פנימה של כל הגפה בזמן עמידה והליכה (גורם לילדים לשבת בתנוחת 'W'). ילדים עם נטייה כזו יראו לעיתים טווח סיבוב פנימי גדול בירך וסיבוב חיצוני מוגבל יחסית (Lincoln & Suen, 2003). ברוב המקרים זה חלק מהתבגרות מבנית של השלד והנטייה משתנה עם הגדילה והליכה “מתיישרת”.

ב. סיבוב פנימי של השוקה (Internal tibial torsion)

כאן מקור הפניית כף הרגל פנימה הוא סיבוב פנימי של השוקה ביחס לברך/קרסול. לרוב זה בולט במיוחד בגיל פעוטות ובשנות ההליכה הראשונות. בבדיקה משתמשים ב־Thigh-Foot Angle או בציר הטרנסמלאולרי (Bol lepalli, 2025).

ג. הטיה פנימה של קדמת כף הרגל (Metatarsus adductus)

זהו עיוות בכף הרגל שבו קיימת הטייה פנימה של קדמת כף הרגל ביחס לעקב. חלק מהמקרים גמישים וחלק נוקשים. במקרים גמישים רבים מדובר במצב שחולף, ולעיתים מסייעות מתיחות/מניפולציות עדינות או גבס סדרתי, בעיקר אם מדובר בעיוות קשיח יותר (Hassan & Roger, 2015).

3) שכיחות: עד כמה זה נפוץ?

Intoeing הוא אחד הגורמים הנפוצים לפנייה לרופא ילדים/אורתופד ילדים בתחום ההליכה (Rerucha, 2017). במסגרות מסוימות דווח שכיחות גבוהה בגיל הרך, עם ירידה עם הגיל. לדוגמה, במחקר קליני גדול במרפאה (לא מדגם אוכלוסייה), דווח “שיעור היארעות” של כ־24% בגיל שנתיים בקרב ילדים שפנו והוגדרו עם Toe-in לפי FPA, עם ירידה עם הגיל (Li, 2018).
במקורות סקירה קליניים מצוטט נתון שכ־עד 30% מבני 4 עשויים להציג הליכת Intoeing בשלב כלשהו, כשבמצבים נוירו־מוטוריים כמו CP השכיחות יכולה להיות גבוהה בהרבה (Lerch, 2022).

המסר הפרקטי: זה נפוץ מאוד בגילאים צעירים, ובעיקרון “הנחת העבודה” מדובר במהלך התפתחותי אלא אם יש סימני אזהרה.

4) המשמעות הקלינית: האם זה “מסוכן”, כואב, או גורם לנזק עתידי?

א. רוב הילדים – ללא נזק ארוך טווח

במרבית המקרים של ילדים בריאים ללא מחלות רקע נוירולוגיות/שלדיות, Intoeing הוא וריאציה התפתחותית שחולפת. מסיבה זו, בסקירות קליניות מודרניות מושם דגש על הרגעה, מעקב, והימנעות מטיפולים לא נחוצים (Rerucha, 2017; Harris, 2013).

ב. תפקוד ונפילות

לעיתים הורים מדווחים על “מעד” או “נפילות”. מחקר שבחן ילדים עם Toe-in הקשור לזווית anteversion מוגברת מצא הבדלים במדדי יציבות בעמידה שקטה ביחס לקבוצת ביקורת, מה שמרמז שייתכן שבחלק מהילדים יש מחיר תפקודי מסוים (Karimi, 2023). עם זאת, עדיין צריך להבחין בין “מביך/מטריד” לבין “מסוכן”, ולברר את הסיבה המבנית.

ג. כאב וסיכון עתידי

רוב הילדים האידיופתיים אינם כאובים. כאשר מופיע כאב משמעותי, או כאשר Intoeing נמשך ומלווה במגבלה תפקודית- הגישה משתנה. יש דיון בספרות על קשרים אפשריים בין שינויים סיבוביים משמעותיים לבין עומסים מפרקיים לאורך זמן, אך זה מורכב ותלוי מקור, חומרה ותסמינים (Bol lepalli, 2025; Gruskay, 2019).

ד. נזקים אפשריים בגלל כפות רגליים שפונות פנימה

כפות רגליים הפונות פנימה (In-toeing או "Pigeon toes") לרוב אינן גורמות לכאב או לנזק ארוך טווח בילדים ונוטות להסתדר מעצמן עד גיל 8 – 10. עם זאת, במקרים שבהם התופעה חמורה או נמשכת לבגרות, היא עלולה להוביל למספר הפרעות וסיבוכים:

השפעות על היציבה והתנועה

• נפילות ומעידות תכופות: הסטייה פנימה גורמת לחוסר יציבות בהליכה ובריצה, במיוחד במהירות גבוהה, מה שמעלה את הסיכון לחבלות.
• שינויים במנח הגוף: חוסר איזון במנח כפות הרגליים עלול להוביל לפיצוי של מערכת השריר-שלד, מה שעלול לגרום לעיוותים יציבתיים כמו עקמת (Scoliosis) או לורדוזה של עמוד השדרה.
• מתח שרירי מוגבר: השרירים והרצועות נדרשים למאמץ יתר כדי לפצות על המנח הלא אופטימלי, מה שמוביל לעייפות שרירים מהירה ולפציעות עומס.

כאבים ופציעות במפרקים

• כאבי ברכיים וירכיים: המנח הלא תקין משנה את חלוקת העומסים על המפרקים, מה שעלול לגרום להתפתחות כאבי מפרקים כרוניים בבגרות.
• סיכון מוגבר לדלקות מפרקים: בעוד שברוב המקרים אין קשר ישיר, במצבים חמורים שנמשכים לבגרות קיים סיכון גבוה יותר להתפתחות דלקות מפרקים ניווניות ושברי מאמץ.
• בעיות בכף הרגל: מקרים לא מטופלים של פנייה פנימה שמקורם בכף הרגל עצמה (Metatarsus Adductus) עלולים להחמיר ולהוביל לעיוותים כמו בוניון (Bunions) או אצבע פטיש (Hammertoes).

5) “כיצד לתקן”: מה באמת עובד, ומה פחות?

כאן חשוב לעשות סדר: המטרה אינה תמיד “ליישר את הרגליים”, אלא להבטיח תפקוד תקין, היעדר כאב, והיעדר סימני מחלה. הטיפול נגזר מהגורם, הגיל, והחומרה.

5.1 ברירת המחדל ברוב הילדים: מעקב והכוונה (Watchful waiting)

רוב ההנחיות הקליניות מדגישות ש־Intoeing בילד בריא צעיר לרוב משתפר עם הגדילה, ולכן טיפול אגרסיבי אינו נדרש (Rerucha, 2017; Harris, 2013).
מה עושים בפועל?

• בדיקה קלינית מלאה (פרופיל סיבובי), הערכת גמישות/נוקשות בכף הרגל, ותצפית הליכה.
• מעקב תקופתי אם ההורים מודאגים או אם יש חומרה/אסימטריה.

5.2 הנעלה מיוחדת / “נעל הפוכה” / מדרסים – זהירות

יש היסטוריה ארוכה של טיפולים מכניים. מחקר קליני שהשווה שתי שיטות (נעל הפוכה מול מדרסים) מצא ששתיהן שיפרו FPA לאורך זמן דומה, אך לקבוצת “נעל הפוכה” היה מחיר: הופעה משמעותית של Hallux valgus (עיוות בוהן) לאחר טיפול, עם שיפור חלקי בלבד גם שנתיים לאחר הפסקה (Li, 2018).
זהו מסר חשוב: תיקון מכני לא מדויק עלול “להזיז את הבעיה” למקום אחר.

5.3 אורתזות/סדים/מערכות רוטציה – מתי כן?

בחלק מהילדים, ובעיקר בילדים עם הפרעות נוירו־מוטוריות (כגון CP/ספינה ביפידה), משתמשים באורתזות שונות לשיפור זוויות ותפקוד. סקירה עדכנית (עם דגש על אוכלוסיות נוירו־מוטוריות) מצאה שבטווח קצר סוגים מסוימים של אורתזות (כמו מערכות רוטציה וביגוד דחיסה) יכולים לשפר מדדים סיבוביים ו־FPA, אך האפקט תלוי סוג האורתזה והאוכלוסייה (Bol lepalli, 2025).
בילד בריא עם Intoeing קל בדרך כלל אין הצדקה לאורתזות כקו ראשון, אבל במקרים נבחרים עם תלונה תפקודית משמעותית ניתן לשקול ניסיון מבוקר, תוך הגדרת מטרות ותיעוד תוצאה.

5.4 פיזיותרפיה ותרגול – מה המטרה?

תרגילים לבדם אינם “משנים עצם”, אבל יכולים:

• לשפר שליטה מוטורית, שיווי משקל וקואורדינציה;
• לחזק ירך/ליבה ולסייע בתבניות תנועה יעילות יותר;
• להפחית תסמינים (אם קיימים) ולשפר תפקוד.

גם אם הסיבוב האנטומי לא “נעלם”, התפקוד יכול להשתפר.

5.5 Metatarsus adductus – מניפולציות/גבס/ניתוח

כאן ההבדל הקריטי הוא בין עיוות גמיש לבין קשיח. בעיוות גמיש, לעיתים מתיחות עדינות ומעקב מספיקים. בעיוות קשיח יותר, גבס סדרתי עשוי להיות רלוונטי מוקדם. ניתוח נשמר למקרים שבהם הטיפול השמרני נכשל והעיוות משמעותי בתפקוד (Hassan & Roger, 2015).

5.6 ניתוחים (Derotation osteotomy) – למי ומתי?

ניתוחים הם נדירים בילד בריא עם Intoeing טיפוסי. הם נשקלים כשיש:

• עיוות סיבובי משמעותי ומתמשך מעבר לגיל שבו צפוי שיפור,
• תסמינים ברורים (כאב/הפרעה תפקודית/סיכון נפילות משמעותי),
• התאמה בין הסימפטומים למדידות ולמיקום העיוות,

כישלון טיפול שמרני ממושך.

בספרות קיימים מחקרים על אוסטאוטומיות סיבוביות בירך/שוקה באוכלוסיות שונות. לדוגמה, עבודות על Femoral derotation osteotomy מדגימות יכולת להפחית Intoing במצבים שבהם הגרסה הפמורלית מוגברת משמעותית (Lerch, 2022), ובסקירות כירורגיות מודגשת חשיבות התאמה מדויקת של האינדיקציה והטכניקה (Sohatee, 2023). גם לגבי Tibial derotation osteotomy קיימים דיווחי תוצאות, בעיקר כשהבעיה מלווה בכאב/תסמינים ספציפיים (Goriainov, 2023).

6) אז איפה כירופרקטיקה נכנסת לתמונה?

6.1 מה כירופרקטיקה יכולה ואינה יכולה לעשות ב־Intoeing

במקרה הטיפוסי של Intoeing בילד בריא הגורם העיקרי הוא אנטומי/התפתחותי (גרסה ירכית, טורסיה בשוקה, או מבנה כף רגל). טיפול מנואלי בעמוד השדרה או “יישור” כללי לא צפוי לשנות את זוויות העצם כשלעצמן. לכן, אם מציגים כירופרקטיקה כ”תיקון מבני של עצמות הרגל” זה לרוב לא תואם את הביולוגיה של הבעיה. יחד עם זאת, טיפול מנואלי יכול לעיתים להשתלב כטיפול תומך לא כדי “להפוך את כפות הרגליים החוצה”, אלא כדי:

• לשפר כאבים/אי־נוחות שרירית (אם יש),
• להשפיע על תפקוד תנועתי/שליטה מוטורית במקרים מסוימים,
• לשלב הדרכה תפקודית, תרגול והרגלי תנועה.

6.2 מה אומר המחקר על טיפול מנואלי בילדים?

סקירה שיטתית ומטה-אנליזה שבחנה Spinal Manual Therapy בתינוקות/ילדים/מתבגרים מצאה שהראיות ליעילות הן באיכות נמוכה מאוד במרבית האינדיקציות, ולכן קשה להסיק מסקנות חזקות על אפקטיביות; לגבי בטיחות דווחו תופעות לוואי קלות וחולפות אחרי מוביליזציות עדינות, אך תוארו גם מקרים נדירים של נזקים משמעותיים בעיקר לאחר מניפולציות HVLA ובמצבים שבהם ייתכן שהוחמצה פתולוגיה בסיסית (Driehuis, 2019).

סקירה נוספת על מגמות מחקר והמלצות קליניות מציינת שקיימים פערי ראיות והיעדר הנחיות ייעודיות רבות לילדים (Trager, 2024).

משמעות מעשית: אם בוחרים לשלב טיפול כירופרקטי/מנואלי בילד עם Intoeing, זה צריך להיות:

• במסגרת מטרות תפקודיות ברורות (כאב, תנועה, שיווי משקל),
• תוך הימנעות מהבטחות “יישור עצמות”,
• ותוך הקפדה מיוחדת על הערכת סיכונים, סימני אזהרה, ושימוש בטכניקות עדינות המתאימות לגיל (Driehuis, 2019).

7) סימני אזהרה: מתי חייבים בירור רפואי (ולא “עוד תרגיל”)?

פנו לרופא/אורתופד ילדים אם יש אחד או יותר מהבאים:

• כאב משמעותי או מתמשך, צליעה, או נסיגה ביכולת הליכה/ריצה;
• אסימטריה חדה (רגל אחת משמעותית יותר);
• החמרה לאורך זמן במקום שיפור;
• עיכוב התפתחותי, קשיי קואורדינציה ניכרים, או חשד לבעיה נוירולוגית;
• עיוות קשיח בכף הרגל (לא ניתן ליישור עדין), או מגבלות טווח חריגות מאוד;
• היסטוריה של מחלה נוירו־מוטורית/דיספלזיה/שברים משמעותיים.

הגישה העדכנית היא: לא לרדוף אחרי “מראה” בלבד, אלא לטפל כשיש הצדקה תפקודית/רפואית (Rerucha, 2017; Harris, 2013).

8) תוכנית “תיקון” פרקטית ומבוססת: מה אפשר לעשות בבית ובקליניקה?

שלב 1: אבחון מקור (הכי חשוב)

• תצפית הליכה + מדידת FPA
• בדיקת טווחי סיבוב בירך
• מדדי טורסיה בשוקה
• הערכת גמישות קדמת כף הרגל (Metatarsus adductus)

(זה הבסיס לכל החלטה טיפולית) (Lincoln & Suen, 2003; Bollepalli, 2025).

שלב 2: אם הילד צעיר ובריא והתמונה טיפוסית

• הסבר והרגעה: לרוב משתפר עם הגדילה (Rerucha, 2017; Harris, 2013).
• מעקב תקופתי (למשל כל 6-12 חודשים לפי צורך).

שלב 3: אם יש מעידות/קושי תפקודי

• תרגול מוכוון תפקוד: שיווי משקל, קואורדינציה, כוח ירך/ליבה, תבניות ריצה וקפיצה.
• אפשר לשקול התערבויות אורטוטיות נקודתיות במקרים נבחרים, תוך מדידת תוצאה והימנעות מפתרונות “אגרסיביים” שמסיטים עומסים (Bol lepalli, 2025; Li, 2018).

שלב 4: אם יש עיוות כף רגל קשיח/מתמשך

לשקול הערכה אורתופדית לטיפול בגבס סדרתי/מסלול שמרני מוגדר, ולעיתים נדירות ניתוח (Hassan & Roger, 2015).

שלב 5: אם מדובר במצב נוירו־מוטורי או עיוות סיבובי קשה עם תסמינים

טיפול רב־תחומי (אורתופד ילדים, פיזיותרפיה, אורתוטיקה, ולעיתים ניתוחים מתקנים) (Bol lepalli, 2025; Lerch, 2022).

וכירופרקטיקה בתוך התוכנית?

כחלק מטיפול תומך לתפקוד/כאב, אבל תוך ציפיות מציאותיות, זהירות בטכניקות, והעדפה למוביליזציות עדינות ולא ל”מניפולציות” כוחניות בילדים (Driehuis, 2019; Trager, 2024).

References:

Bollepalli, H., White, C. J. K., Kodra, J. D., & Liu, X.-C. (2025). An evaluation of orthotics on in-toeing or out-toeing gait. Healthcare, 13, 531.

Driehuis, F., Hoogeboom, T. J., Nijhuis-van der Sanden, M. W. G., de Bie, R. A., & Staal, J. B. (2019). Spinal manual therapy in infants, children and adolescents: A systematic review and meta-analysis on treatment indication, technique and outcomes. PLOS ONE, 14(6), e0218940.

Goriainov V, Farook M, Vanhegan I, Pollard T, Andrade A. Tibial derotation osteotomies are effective in improving pain and function and avoiding hip arthroscopy in patients with hip pain-a short-term follow-up. J Hip Preserv Surg. 2023 Nov 11;10(3-4):173-180.

Gruskay, J. A., Fragomen, A. T., & Rozbruch, S. R. (2019). Idiopathic rotational abnormalities of the lower extremities in children and adults. JBJS Reviews, 7, e3.

Harris, E. J. (2013). The intoeing child: Etiology, prognosis, and current treatment options. Clinics in Podiatric Medicine and Surgery, 30(4), 531-565.

Hassan, N., & Roger, J. (2015). Management of metatarsus adductus, bean-shaped foot, residual clubfoot adduction and Z-shaped foot in children, with conservative treatment and double column osteotomy of the first cuneiform and the cuboid. Annals of Orthopedics & Rheumatology, 3(3), 1050.

Karimi, M. T., Amiri, P., Esrafilian, A., Sedigh, J., & Fatoye, F. (2023). Evaluation of stability of the subjects with toe in gait due to an increase in the anteversion angle of the hip joint. Retos, 49.

Lerch, T. D., Boschung, A., Leibold, C., Kalla, R., Kerkeni, H., Baur, H., Eichelberger, P., Siebenrock, K. A., Tannast, M., Steppacher, S. D., & Liechti, E. F. (2022). Less in-toeing after femoral derotation osteotomy in adult patients with increased femoral version and posterior hip impingement compared to patients with femoral retroversion. Journal of Hip Preservation Surgery, 9, 35-43.

Li, Y., Bian, J., Chen, D., Jiang, B., Zheng, P., & Lou, Y. (2018). Reverse-shoe wearing method for treating toe-in gait in children can lead to hallux valgus. Medical Science Monitor, 24, 6157-6164.

Lincoln, T. L., & Suen, P. W. (2003). Common rotational variations in children. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 11(5), 312-320.

Rerucha, C. M., Dickison, C., & Baird, D. C. (2017, August 15). Lower extremity abnormalities in children. American Family Physician, 96, 226-233.

Sohatee M, Jaibaji M, Malviya A. Proximal femoral derotation osteotomy for management of femoral malversion: a systematic review. J Hip Preserv Surg. 2023 Aug 22;10(3-4):228-237. doi: 10.1093/jhps/hnad024. PMID: 38162278; PMCID: PMC10757403.

Trager RJ, Bejarano G, Perfecto RT, Blackwood ER, Goertz CM. Chiropractic and Spinal Manipulation: A Review of Research Trends, Evidence Gaps, and Guideline Recommendations. J Clin Med. 2024 Sep 24;13(19):5668.