תסמונת החלקה של הצלע

תסמונת החלקה של הצלע (Slipping rib syndrome)‏ נשמע כמו מונח רפואי מעורפל, אבל עבור הסובלים ממנה, הכאב הוא אמיתי מדי. להפרעה זאת שמות נוספים ובכלל זה תת פריקה או פריקה של צלע, תסמונת הצלע הנוקשת, תסמונת הצלע הכואבת ועוד. הצלעות 8-10 המכונות הצלעות המדומות מתחברות אחת לרעותה באמצעות רקמת סחוס ומיוצבות באמצעות רצועות. חולשה מולדת או פציעה טראומטית עלולות לגרום לרפיון של הרצועות ו"השתחררות" של אחת מהצלעות לרוב צלע מספר 10.

"ההשתחררות" של הצלע גורמת לה לנוע יתר על המידה ולגרום לנזקים מקומיים ולמגוון תסמינים. בין הנזקים שעלולים להיגרם ולהוביל להתפתחות דלקת מקומית וכאב בחזה נציין פגיעה בעצב ובשריר הבין צלעי. תסמינים אפשריים עשויים לכלול כאב חד ומקומי, קשיי נשימה ואפילו בעיות עיכול. אבחון מהיר של מקור הכאב בחזה וטיפול מתאים עשויים למנוע נזקים וכאבים כרוניים. במאמר "תסמונת החלקה של צלע" נדון בנושא.

תסמונת החלקה של הצלע (Slipping Rib Syndrome): סקירה קלינית 

כאב בחזה הוא אחד התסמינים המדאיגים ביותר ברפואה. אף כי ברוב המקרים החשש הראשוני הוא מפגיעה לבבית, קיימות סיבות רבות נוספות לכאב בחזה. אחת מהן היא תסמונת החלקה של הצלע (Slipping Rib Syndrome – SRS), מצב נדיר יחסית אך בעל השפעה ניכרת על איכות החיים של המטופלים. 

לתסמונת שמות נוספים – תסמונת הצלעות המחליקות (SRS), תת פריקה של צלע, תסמונת הצלע הנוקשת, או “הצלע הכואבת”. מדובר בהפרעה שבה אחת מהצלעות המדומות (מס’ 8–10) משתחררת ממקומה עקב רפיון רצועות או פגיעה טראומטית. תנועת היתר שנוצרת גורמת לגירוי של שרירים ועצבים בין־צלעיים, לדלקת מקומית ולכאב חריף ולעיתים מתמשך (McMahon, 2018; Sugimoto & Mooney, 2019). 

במאמר "תסמונת החלקה של הצלע" נסקור בהרחבה את:

• שכיחות התופעה
• הגורמים והגורמים המקדמים להתפתחותה
• התסמינים האופייניים
• שיטות האבחון המומלצות
• גישות טיפול שונות – תוך דגש על טיפול כירופרקטי כחלופה שמרנית. 

שכיחות

למרות שמדובר בתסמונת נדירה יחסית, ייתכן כי SRS מאובחנת בחסר. מחקרים מראים כי חולים רבים מופנים תחילה לבדיקות לבביות או גסטרואנטרולוגיות, ולעיתים סובלים חודשים ואף שנים עד לקבלת אבחנה מדויקת (Gress et al., 2020).

• בקרב ספורטאים – השכיחות גבוהה יותר בשל עומסים חוזרים, במיוחד בשחייה, אומנויות לחימה וכדורגל אמריקאי (Udermann et al., 2005).
•  בקרב נשים – תוארה שכיחות מעט גבוהה יותר, ייתכן עקב שוני במבנה הסחוסי והרצועי (McMahon, 2018).
•  במרפאות כאב – מחקרים מצביעים על כך שחלק מהחולים המאובחנים תחילה עם "כאב כרוני לא מוסבר בחזה" לוקים למעשה בתסמונת החלקה של הצלע (Davelaar, 2021).

רקע אנטומי רלוונטי

אנו מצוידים ב-12 זוגות של צלעות שמתפרקות מאחור עם חוליות עמוד השדרה ומסתיימות בבית החזה. יש שלושה סוגים של צלעות:

• צלעות 1 – 7 מופרקות בבית החזה עם עצם החזה (sternum) באמצעות מפרק סחוסי המחוזק עם רצועות.
• הצלעות המדומות 8 – 10 לא מתחברות לעצם החזה אלא מתחברות יחדיו בבית החזה באופן רופף ובאמצעות סחוס ורקמת חיבור.
• צלעות 11 – 12 (צלעות מרחפות) אינן מתחברות בחלקן הקדמי ונותרות צפות.

תסמונת הצלעות המחליקות (SRS) משפיעה בעיקר על הצלעות ה-8 עד ה-10. "צלעות מדומות" אלה אינן מחוברות ישירות לעצם החזה, אלא זו לזו על ידי סחוס סיבי. חיבור זה הופך את הצלעות הללו לרגישות לתנועתיות יתר ותת-פריקה (McMahon, 2018). ברוב המקרים הצלע העשירית היא הנפגעה ביותר. תנועתיות יתר של הצלע שהחליקה עלולה לגרות את העצבים או השרירים הבין-צלעיים. כתוצאה מכך נגרם כאב חד ומקומי (Sugimoto & Mooney, 2019).

סימפטומים של תסמונת החלקה של הצלע

תסמונת החלקה של צלע עלולה לגרום לסימפטומים בצד אחד או בשני צדי כלוב הצלעות. בין הסימפטומים שעליהם עלול להתלונן החולה נציין:

1. כאבים חדים וחד צדדיים בחזה התחתון או בבטן העליונה
2. כאב מופנה לגב או לכתף
3. לחיצה או קפיצה נשמעת
4. מחמיר בתנועות שיעול, התעטשות או פיתול
5. כאב הנובע מתמרוני בדיקה גופנית (למשל, לחץ על הצלע המעורבת)

גורמים וגורמי סיכון להתפתחות הפרעה זאת

הגורם להתפתחות תסמונת החלקה של הצלע אינו ברור לחלוטין. גורמים וגורמי סיכון להתפתחות הפרעה זאת כוללים:

גורמים אנטומיים ופיזיולוגיים 

• חולשה מולדת של הרצועות המחברות את הצלעות המדומות.
• פגיעה בסחוס הקשור לצלעות 8–10.
• תנועתיות יתר מולדת (hypermobility syndromes).
• טראומה ופציעות ספורט
• חבטות ישירות לבית החזה, כגון תאונות דרכים או מכות ספורטיביות.
• עומס חוזר בענפים כמו שחייה, היאבקות, אומנויות לחימה (Sugimoto & Mooney, 2019).

גורמים נוספים 

• ניתוחי חזה או בטן – פגיעה משנית ברקמות החיבור.
• עיוותים מולדים בשלד.
• רקע משפחתי של גמישות יתר או מחלות רקמת חיבור.

גורמי סיכון מרכזיים: 

• ספורטאים צעירים.
• נשים בגיל הפוריות.
• מטופלים לאחר ניתוחי חזה.
• אנשים עם תסמונות תנועתיות יתר (Madeka et al., 2023).
• טראומה או ספורט אגרסיבי (למשל, אומנויות לחימה, שחייה).

תסמינים אופייניים

התסמינים מגוונים ועלולים להטעות, אך קיימים מספר מאפיינים ייחודיים:

•  כאב חד ומקומי – לרוב בצלע התחתונה הימנית או השמאלית.
•  כאב מקרין – לעיתים לגב, לכתף או לבטן עליונה.
•  החמרה בתנועה – שיעול, התעטשות, פיתול או נשימה עמוקה.
•  תחושת “קפיצה” או “נוקשה” – המטופל עשוי לתאר תחושה של תזוזה.
•  רגישות נקודתית – במישוש החיבור הצלעי.

סימפטומים משניים יכולים לכלול:

• קושי בנשימה עמוקה
• לעיתים נדירות הפרעות עיכול כתוצאה מהקרנת כאב (Gress et al., 2020; Davelaar, 2021).

אבחון תסמונת החלקה של הצלע

האבחנה היא קלינית בעיקרה, ונעזרת בתמרונים כמו מבחן החיבור או ולסלבה (Davelaar, 2021). תהליך האבחון כולל:

למידה של ההיסטוריה הרפואית

מתי ואיך החלו הסימפטומים, מה משפיע עליהם ועוד.

בדיקה גופנית

כוללת התבוננות, מישוש (צלע כואבת), הנעה, בדיקות מיוחדות ובדיקות נוירולוגיות. בין הבדיקות המיוחדות נציין בעיקר את "תמרון האחיזה" (hooking maneuver). בבדיקה זאת אוחזים ומרימים את הקצוות של הצלעות בעוד החולה שוכב על גבו. שחזור הכאב מצביע על תסמונת החלקת הצלע (Davelaar, 2021). בדיקות מיוחדות אחרות כוללות תמרון ולסלבה (Valsalva), כפיפות בטן ועוד.

בדיקות מתקדמות

יש לעתים שלצורך שלילה של הפרעות בריאותיות אחרות נזדקק גם לבדיקות מתקדמות. בין הבדיקות שאנו עשויים להזדקק להם כדי לבצע אבחנה מבדלת נציין:

1. אולטרסאונד דינמי יכול לזהות תנועת צלעות בזמן אמת (Van Tassel et al., 2019).
2. CT/MRI דינמיים – מוגבלים ביעילותם אך עשויים לשלול פתולוגיות אחרות.
3. רנטגן רגיל – לרוב לא מדגים את ההפרעה.
4. חסימות עצביות עשויות לאשר את האבחנה ולהציע הקלה (Gress et al., 2020).

אבחנה מבדלת

למרות שהוא נדיר, SRS ככל הנראה אינו מאובחן עקב חפיפת תסמינים עם הפרעות אחרות בחזה ובמערכת העיכול ((Fraser et al., 2021); Gress et al., 2020). ההצגה האופיינית כוללת כאבי דקירה לסירוגין, המחמירים על ידי תנועה או לחץ על שולי הצלעות (Davelaar, 2021). SRS רלוונטי במיוחד באוכלוסיות אתלטיות ובמטופלים לאחר ניתוח. מדד גבוה של חשד נחוץ כדי למנוע אבחון שגוי (Udermann et al., 2005). החשד הקליני צריך להיות גבוה, במיוחד בחולים עם כאבים בלתי מוסברים בחזה לאחר טראומה או עומס חוזר ונשנה. SRS עשוי לחקות או להיות מיוחס באופן שגוי להפרעות אחרות כגון:

1. ריפלוקס קיבתי-ושטי.
2. הפרעות בכיס המרה או בלבלב.
3. דלקת בסחוס הצלע (קוסטוכונדריטיס).
4. תסמונת טיצ'ה (Tietze syndrome).
5. תסחיף ריאתי.
6. בעיות לב (Fraser et al., 2021).
7. כאב הנובע ממתחים וחרדות.

טיפול בתסמונת החלקה של הצלע

טיפולים שמרניים

הטיפול המועדף בתסמונת החלקה של הצלע הוא שמרני. רק אם הטיפול השמרני כשל יש לשקול טיפול כירורגי בהפרעה זאת. הטיפול השמרני בתסמונת החלקה של הצלע כולל:

1. מנוחה ושינוי פעילות.
2. קומפרס חום.
3. טיפול ברקמות רכות.
4. NSAIDs או קורטיקוסטרואידים.
5. חסימות עצבים (Sugimoto & Mooney, 2019).

טיפול כירופרקטי

הכירופרקטיקה מהווה חלק חשוב בגישה השמרנית:

• מניפולציה עדינה של עמוד השדרה והצלעות – מסייעת בהחזרת תפקוד תקין של המפרקים הבין־צלעיים, מפחיתה עומס על השרירים המקומיים, ומקטינה לחץ עצבי (Bialosky et al., 2009).
• טכניקות טיפול ברקמות רכות – כגון myofascial release ו־trigger point therapy, להפחתת מתח בשרירים הבין־צלעיים.
•  תרגילי נשימה ויציבה – לשיפור שיווי המשקל השרירי בבית החזה.
• חינוך המטופל – הדרכה לשינוי פעילות, שיפור יציבה ומניעת עומס חוזר.

מחקרים מצביעים כי טיפול ידני מבוקר עשוי להפחית כאב, לשפר טווחי תנועה ולהאיץ חזרה לפעילות בקרב ספורטאים (Davelaar, 2021).

התערבויות כירורגיות (למקרים עמידים)

כאשר אמצעים אלו כושלים נפנה את החולה לכירורג. אפרויות כירורגיות כוללות:

1. כריתת קצה הצלע
2. הסרת סחוס פגוע
3. ציפוי או ייצוב צלעות עם פלטת מתכת ועוד.

הליכים אלה הראו שיעורי הצלחה גבוהים דווחו גם במעקב ארוך טווח (Fraser et al., 2021; Hansen et al., 2024).

נטל בריאותי ומודעות

אבחון מאוחר או מוחמץ של תסמונת החלקה של צלע עלול להוביל לעלויות בריאות מוגברות ולחרדה של המטופלים (Gress et al., 2020). דבר זה נובע מהחשדות והבדיקות המיותרות של הלב ומערכת העיכול. בשל האופי הלא ספציפי של הסימפטומים שלה, על הרופאים וכירופרקטורים לשמור על מדד חשד גבוה בעת הערכת כאבים חוזרים או כרוניים בחזה. בעיקר נכונים הדברים לגבי ספורטאים, חולים לאחר ניתוח ואפילו ילדים. אבחון מוקדם מונע התערבויות מיותרות וחרדה הקשורות לכאבי בטן בלתי מוסברים (Madeka et al., 2023).

תסמונת החלקה של הצלע: סיכום

תסמונת החלקה של הצלע היא מצב נדיר אך שכיח יותר משחושבים, במיוחד בקרב ספורטאים ובחולים לאחר טראומה או ניתוחים. התסמונת מתבטאת בכאב חד בחזה או בבטן העליונה, ולעיתים קרובות מחקה מצבים אחרים.

האבחון מתבסס על אנמנזה מדויקת, בדיקה גופנית ותמיכה של אולטרסאונד דינמי. הטיפול הוא בראש ובראשונה שמרני, וכולל מנוחה, תרופות נוגדות דלקת וטיפול כירופרקטי שמסייע בהחזרת תפקוד מיטבי ובהפחתת כאב. במקרים עמידים נדרשת התערבות כירורגית. מודעות גבוהה לתסמונת זו מאפשרת אבחון מוקדם, הפחתת חרדה מיותרת והחזרת המטופלים לאיכות חיים טובה.

References:

Bialosky JE, Bishop MD, Price DD, Robinson ME, George SZ. The mechanisms of manual therapy in the treatment of musculoskeletal pain: a comprehensive model. Man Ther. 2009 Oct;14(5):531-8. 

Davelaar, C. M. F. (2021). A clinical review of slipping rib syndrome. Current Sports Medicine Reports, 20(3), 142–147.

Fraser, J. A., Svetanoff, W. J., & Briggs, K. B. (2021). Long-term outcomes after costal cartilage resection for slipping rib syndrome. Journal of Pediatric Surgery, 56(12), 2314–2319.

Gress, K., Charipova, K., & Kassem, H. (2020). A comprehensive review of slipping rib syndrome: treatment and management. Pain Physician, 50(4S1), 189–196.

Hansen, A. J., Hayanga, J. W. A., & Badhwar, V. (2024). Costal margin reconstruction for slipping rib syndrome: Outcomes of more than 500 cases. JTCVS Open, 2(3), 104–111.

Madeka, I., Alaparthi, S., & Moreta, M. (2023). A review of slipping rib syndrome: Diagnostic and treatment updates. Journal of Clinical Medicine, 12(24), 7671.

McMahon, L. E. (2018). Slipping rib syndrome: a review of evaluation, diagnosis and treatment. Seminars in Pediatric Surgery, 27(6), 385–390.

Sugimoto, D., & Mooney, D. P. (2019). Diagnosis and treatment of slipping rib syndrome in athletes. Clinical Journal of Sport Medicine, 29(1), e28–e33.

Udermann, B. E., Cavanaugh, D. G., & Gibson, M. H. (2005). Slipping rib syndrome in a collegiate swimmer: A case report. Journal of Athletic Training, 40(2), 120–123.

Van Tassel, D., McMahon, L. E., & Wong, K. (2019). Dynamic ultrasound in the evaluation of patients with suspected slipping rib syndrome. Skeletal Radiology, 48(7), 1095–1102.