ספיגת דיסק מותני האם זה אפשרי

ספיגת דיסק מותני האם זה אפשרי? התשובה היא כן אבל. כאבי גב תחתון מהווים את אחת מהבעיות הרפואיות הקשות ביותר לאדם. כאבים אלו גורמים למגבלות תנועה ותפקוד קשות ולנזקים כלכליים עצומים. אחת הסיבות האפשריות להתפתחות כאב בגב התחתון היא פריצת (בקע) דיסק מותני. בשנים האחרונות מתברר שבחלק ניכר מהמקרים הדיסק הפרוץ נספג באופן חלקי או מלא. המידע הזה צריך לעודד חולים הסובלים מפריצת דיסק להתחיל לטפל בבעייתם באופן שמרני.

כאשר אין אינדיקציות חירום, רוב מנתחי עמוד שדרה ימליצו על טיפול שמרני בפריצת הדיסק. אחת הסיבות לכך היא האפשרות ליהנות מתהליך ספיגת הדיסק. רק כשהטיפול השמרני הכירופרקטי כשל וספיגת הדיסק לא התרחשה ראוי לבדוק אופציה כירורגית. כמובן שנוכחות של סימנים ותסמינים כגון אובדן שליטה על הסוגרים מחייבת פנייה מהירה לניתוח גב. במאמר הנוכחי "ספיגת דיסק מותני האם זה אפשרי" נדון בתופעה הזאת בהרחבה.

ספיגת דיסק מותני האם זה אפשרי – רקע

פריצת דיסק מותני זהו מצב שבו החומר הרך המצוי בתוך הדיסק הבין חולייתי פורץ החוצה. השכיחות של פריצת דיסק מותנית סימפטומטית נאמדת ב – 1% – 3% מכלל האוכלוסייה. השכיחות הגבוהה ביותר נמצאת בקרב הגילים 30 – 50. הסיכון של גברים לפריצת דיסק כפול בשל נשים. עד גיל 55 פריצות הדיסק המותניות מתרחשות לרוב (כ- 95%) בין חוליות L4/L5 ו- L5/S1. לאחר גיל 55 פריצות הדיסק מתרחשות בעיקר בדיסקים המותניים הגבוהים יותר.

בין 19% – 27% מפריצות הדיסק המותניות הן אסימפטומטיות והגילוי שלהן במקרים אלו הוא אקראי. פריצת דיסק עלולה לגרום לתסמיני סיאטיקה כגון כאבי גב תחתון עם השלכות כאב בגפה התחתונה, נימול ועוד. ספיגת פריצת דיסק מותני היא תופעה שבמהלכה הדיסק שפרץ מתכווץ או נעלם ללא התערבות כירורגית. ההערכה היא:

• כי כ -70% מהמקרים של פריצת דיסק עוברים ספיגה ספונטנית במידה מסוימת.

נתון זה הופך את הטיפול השמרני לאופציה מעשית עבור חולים רבים. עם זאת, המנגנונים והמנבאים של ספיגת הדיסק אינם מובנים במלואם, ואין הסכמה על אסטרטגיית הטיפול האופטימלית כדי להקל על ספיגה מחדש. חלק מהגורמים שעשויים להשפיע על ספיגת הדיסק הפרוץ הם גודל וסוג הפריצה, חומרת הדלקת שנוצרת בעקבות הפריצה ועוד.

אבחון פריצת דיסק אינו יכול להתבסס על היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית בלבד. ניעזר באמצעי הדמיה CT או MRI לצורך זה. טיפול שמרני והתנהלות נכונה מקדמים ספיגה חלקית או מלאה של הדיסק הבין חולייתי הפרוץ אצל שני שליש מהחולים. זוהי עוד סיבה למה לא כדאי לרוץ לניתוח במקרה של פריצת דיסק בגב התחתון. במאמר "ספיגת דיסק מותני האם זה אפשרי" נספק פרטים אודות תהליך מבורך זה.

אנטומיה של הדיסק הבין חולייתי

הדיסק הבין חולייתי ממוקם בין כל שתי חוליות סמוכות לאורך עמוד השדרה החל מחוליית הצוואר השנייה וכלה בחולייה המותנית החמישית. הדיסק הבין חולייתי מורכב מחומר סחוסי חזק וגמיש במידה. המעטפת של הדיסק הקרויה אנולוס פיברוזיס (annulus fibrosus) מורכבת מטבעות של רקמת חיבור חזקה עם סיבים אלכסוניים. בתוך מעטפת הדיסק ממוקם נוזל במרקם ג'לטיני הקרוי נוקלאוס פולפוסוס (nucleus pulposus). המבנה הייחודי של הדיסק הבין חולייתי מעניק לעמוד השדרה:

• יכולת תנועה.
• גמישות מרהיבה.
• גם את היכולת לעמוד בעומסים.

הטלת עומס על החוליות או תנועת חוליות גורמת לחומר הג'לטיני לשנות את צורתו, לספוג ולחלק את העומס בין החוליות.

פריצת דיסק מה זה?

במצב של בלט דיסק (disc bulge) מעטפת הדיסק נפגעת ונמתחת אך נותרת שלמה. גם החומר הג'לטיני שדוחף את קירות המעטפת אינו מאבד מנפחו. במצב של פריצת דיסק (או בקע דיסק) החומר הג'לטיני המצוי בתוך הדיסק הבין חולייתי פורץ החוצה אל תעלת השדרה (Extrusions) מבעד לקרע במעטפת הדיסק. בפריצת דיסק חמורה במיוחד החומר הג'לטיני פורץ מבעד לקרע במעטפת הדיסק ומתנתק לחלוטין ממנו (Sequestration).

פריצת דיסק לא גורמת בהכרח לסימנים ותסמינים. למעשה קרוב לשליש מהאנשים הסובלים מפריצת דיסק אינם מודעים לכך ולעתים הגילוי של פתולוגיה זאת הוא אקראי. עם זאת סימנים ותסמינים הם תופעת לוואי בקרב רוב האנשים שפרצו דיסק. אחד הגורמים המשפיעים על התפתחות סימנים ותסמינים הוא הכיוון שבו פורץ הדיסק. פריצת דיסק המתרחשת לפנים (לכיוון הבטן) אינה גורמת ללחץ על רקמה עצבית (חוט שדרה או שורש עצב). התסמינים הנובעים מפריצת דיסק קדמית אם אכן מתפתחים נגרמים בשל אובדן הגובה בין החוליות והלחץ הנוצר עקב כך על המפרקים האחוריים. פריצת דיסק אחורית או צדית עלולה ללחוץ על חוט השדרה או על שורשי העצבים ובכך לגרום למגוון סימנים ותסמינים המפורטים בהמשך.

הגורם השכיח ביותר לפריצת דיסק הוא עומס חוזרני הנובע בעיקר מאורח החיים היושבני. עומס חוזרני שאליו נלווה גם בלאי ניווני גורם לנזק מצטבר בדיסק עד לפריצתו. פריצת דיסק עלולה להתפתח גם בגלל נזקי חבלה. נפילות, תאונות דרכים, פציעות ספורט, הרמה חד פעמית של חפץ כבד במיוחד ועוד עלולים לגרום לפריצתו של הדיסק הבין חולייתי. גורמי סיכון לפריצת דיסק כוללים בין היתר עישון, ספורט נושא משקל כגון הרמת משקולות, מקצועות הכרוכים בעומסים (ישיבה, נהיגה, הרמת חפצים כבדים ועוד).

פריצת דיסק מותני סימנים ותסמינים

כאמור בחלק לא קטן מהמקרים פריצת דיסק אינה גורמת לסימנים ותסמינים כלשהם. עם זאת באותם מקרים שבהם מדווחים סימנים ותסמינים אלה השתנו בהתאם למיקום הדיסק ולחומרת הפריצה. פריצת דיסק בגב התחתון ולחץ על שורש עצב מותני יגרום לרוב לרדיקולופתיה מותנית:

• כאבי גב תחתון והשלכות כאב לגפה התחתונה. תנועות ופעולות מסוימות, עיטוש, שיעול, מאמצים כאלה ואחרים ועוד עלולים להחמיר את הכאב.

יש לעתים שהתווספו לכאבים הללו גם סימנים ותסמינים נוירולוגיים ובכלל זה:

• נימול והירדמות בגפה התחתונה.
• חולשה ואיפול שיתוק של חלק מהגפה התחתונה.

פריצת דיסק צווארי או גבי – סימנים ותסמינים

פריצת דיסק בצוואר ולחץ על שורש עצב צווארי יגרום לרוב:

• כאבי צוואר והשלכות כאב לגפה העליונה.

יש לעתים שהתווספו לכאבים הללו גם סימנים ותסמינים נוירולוגיים ובכלל זה:

• נימול והירדמות של הגפה העליונה.
• חולשה בחלק מהגפה העליונה.

פריצת דיסק בגב המרכזי ולחץ על שורש עצב גבי יגרום לרוב:

• כאב גב טורקלי ויתכן גם השלכות כאב לגפיים התחתונות.

יש לעתים שהתווספו לכאבים גם סימנים ותסמינים נוירולוגיים ובכלל זה:

• נימול והירדמות בגפה התחתונה.
• חולשה בגפה התחתונה.

במצבים קשים פריצת דיסק מותנית, צווארית או גבית עלולה לגרום לחסרים נוירולוגיים חמורים ובכלל זה:

• אובדן שליטה בסוגרים.
• קשיים בתפקוד מיני.
• שיתוק שרירים ועוד.

ספיגת דיסק מותני מה אומרים המחקרים?

כאמור ברוב המקרים הדיסק הפרוץ צפוי להצטמצם או להיעלם לחלוטין. התהליך הזה של ספיגת דיסק נמשך לרוב חודשים ספורים ועד שנתיים ומושפע רבות מגודל הפריצה של הדיסק. באופן פרדוקסלי ככל שפריצת הדיסק חמורה יותר כך נראה שתהליך ספיגת הדיסק תהייה טובה יותר ומהירה יותר. במילים אחרות מטופלים עם פריצות דיסק חמורות הם בעלי הסיכוי הגדול יותר ליהנות מתהליך ספיגה מהיר של הדיסק לעומת המקרים הפחות חמורים. על פי המחקרים השונים שנערכו בנושא נמצא:

• פריצת דיסק נספגת תוך 12 חודשים (ישנם מחקרים שטוענים שהתהליך נמשך עד שנתיים).
• פריצת דיסק חמורה שבה החומר הפרוץ לחלוטין ניתק מהדיסק (sequestration Disc) נספגת תוך 9 חודשים בלבד.
• בלטי דיסק אינם נספגים או משנים את צורתם באופן משמעותי.

ספיגת דיסק – מנגנון אפשרי

המנגנון המדויק של ספיגת דיסק אינו ידוע. שלוש השערות הועלו כאשר אחת מהן או כל שילוב שלהן עשוי להיות ההסבר לכך. שלוש ההשערות כוללות:

נסיגה ספונטנית

נסיגה ספונטנית לאחור של הדיסק הפרוץ. תהליך החזרה של החומר הפרוץ לתוך הדיסק מתבצע באין היתר באמצעות הלחץ המופעל על ידי הרצועה האורכית האחורית.

התייבשות והיספגות

החמור הג'לטיני עשיר במים. השהות של החומר הג'לטיני הפרוץ מחוץ לדיסק והפסקת הזנתו על ידי הדיסק גורמת בהדרגה להתייבשותו, הצטמצמותו וספיגתו.

פירוק הדיסק הפרוץ באמצעות פגוציטים

פריצת הדיסק החודרת לחלל האפידורלי מזוהה כחומר וגורמת לתהליך דלקתי מקומי. התהליך הדלקתי כולל ייצור כלי דם חדשים והגעה של תאי דם לבנים כולל תאים פגוציטים. פגוציטים שהם תאי דם לבנים המכונים בולענים (מונוציטים, מקרופאג'ים, נויטרופילים) מתחילים באמצעות תהליך הנקרא פגוציטוזה לפרק את הדיסק הפרוץ ולגרום להצטמצמותו. התנהלות נכונה הכוללת הקפדה על הימנעות מעומסי יתר שעלולים להחמיר את הנזק בגב התחתון עשויה לתרום את חלקה לתהליך המבורך הזה.

סיכום

פריצת דיסק היא הפרעה בריאותית קשה. יש לעתים שניתוח נקבע מוקדם מידי וללא אינדיקציות מתאימות. הסיבה לכך היא לרוב משום שהחולה אינו מסוגל לשאת יותר את הכאבים. כאן המקום לציין את העובדות הבאות:

• מחקרים רבים מצביעים על שיפור והחלמה מהירים יחסית מפריצת דיסק באמצעות טיפול שמרני.
• אך גם מי שבוחר בטיפול הכירורגי בפריצת דיסק נהנה מהקלה מהירה ולעיתים אפילו מהירה יותר.
• על ציר הזמן התוצאות של הטיפול השמרני והטיפול הכירורגי משתוות.
• ספיגת דיסק פרוץ הוא תהליך שזקוק לזמן.

למרות שבעידן הנוכחי ניתוחי גב נחשבים לפרוצדורה בטוחה יחסית עדיין אין להתעלם מתופעות הלוואי אפשריות. בין התופעות הללו נמנה:

• סיכונים הנובעים מההרדמה ובכלל זה ליקויים בלב, שבץ מוחי, נזק מוחי ואף מוות.
• דימום.
• קרישי דם שעלולים לגרום לסחיפי דם בריאות (הפרעה מסכנת חיים).
• קרע בקרום העוטף את חוט השדרה ודליפה של הנוזל השידרתי.
• כישלון של קיבוע חוליות כאשר זה מתבצע.
• זיהום.
• נזק בחוט השדרה או בשורשי העצבים.
• כאבים כרוניים.
• בלאי של דיסקים וחוליות סמוכות ועוד.

ואז נשאלות השאלות הבאות:

• האם נכון לבחור בניתוח גב עם כל הסיכונים הכרוכים בו רק כדי לקבל הקלה מהירה יותר בכאב?
• האם נכון לבחור בניתוח גב בלי להמתין מספר חודשים וליהנות מתהליך ספיגת דיסק שעשויה להתרחש?

מקובל על רובם המכריע הגורמים המקצועיים העוסקים התחום שיש להעדיף טיפול שמרני תחילה בפריצת דיסק. רק לאחר שמוצו הטיפולים השמרניים ותהליך ספיגת הדיסק לא תרם את חלקו ניתן לבדוק את האופציה הכירורגית. כמובן שדברים אלו נכונים לגבי פריצת דיסק שאינה גורמת לתסמינים המהווים דגל אדום ובכלל זה חולשה מתפתחת בשרירים, אובדן שליטה על הסוגרים ועוד.

References:

Rashed S, Vassiliou A, Starup-Hansen J, Tsang K. Systematic review and meta-analysis of predictive factors for spontaneous regression in lumbar disc herniation. Journal of Neurosurgery: Spine. 2023 Jul 14;1(aop):1-8.

Yu P, Mao F, Chen J, et al. Characteristics and mechanisms of resorption in lumbar disc herniation. Arthritis Res Ther. 2022;24(1):205.

Hornung AL, Baker JD, Mallow GM, et al. Resorption of Lumbar Disk Herniation: Mechanisms, Clinical Predictors, and Future Directions. JBJS Rev. 2023;11(1):e22.00148.

Autio RA, Karppinen J, Niinimäki J, et al. Determinants of spontaneous resorption of intervertebral disc herniations. Spine (Phila Pa 1976). 2006;31(11):1247-1252.

Komori H, Shinomiya K, Nakai O, et al. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(2):225-229.

Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et al. Lumbar disk herniation: MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery. Radiology. 1992;185(1):135-141.

Maigne JY, Rime B, Deligne B. Computed tomographic follow-up study of forty-eight cases of nonoperatively treated lumbar intervertebral disc herniation. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(9):1071-1074.

Teplick JG, Haskin ME. Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus. AJR Am J Roentgenol. 1985;145(2):371-375. doi:10.2214/ajr.145.2.371

Bush K, Cowan N, Katz DE, et al. The natural history of sciatica associated with disc pathology: a prospective study with clinical and independent radiologic follow-up [published correction appears in Spine (Phila Pa 1976). 1993 Jan;18(1):141]. Spine (Phila Pa 1976). 1992;17(10):1205-1212.

Zou T, Liu XY, Wang PC, et al. Incidence of spontaneous resorption of lumbar disc herniation: a meta-analysis. Clinical Spine Surgery. 2023 Jul 31:10-97.