משככי כאב גורמים לכאב כרוני

משככי כאב גורמים לכאב כרוני! למסקנה הזאת הגיע מחקר חדש שפורסם בירחון רפואי נחשב. לפי המחקר: תרופות ממשפחת האופיואידים משבשות את תהליך העיבוד של הכאב במוח ובחוט השדרה. בכך התרופות הללו גורמות לכאב אקוטי להיעשות כרוני. מזה זמן רב זיהו מדענים וחוקרים את הקשר שבין כאב כרוני להתמכרות לתרופות אופיואידיות. עם זאת, המהות המדויקת של הקשר הזה נותר עלום. חוקרים מאוניברסיטת אוהיו בחנו את הקשר שבין תרופות אופיואידיות לכאב כרוני. לדעתם היווצרות "רגישות מרכזית" (central sensitization) היא גורם אפשרי.

לטענת החוקרים צריכה של תרופות אופיואידיות גורמת לשינויים במערכת העצבים ומובילה להתפתחות כאב כרוני. בכל מקרה חשוב למצות טיפולים שמרניים טרם המלצה על שימוש בתרופות. אין לשכוח שמחקרים עדכניים שמצאו שגם:

• תרופות נוגדות דלקת עלולות לגרום להתפתחות כאב כרוני ממש כפי שאנו רואים במחקר הזה עם תרופות אופיואידיות.

משככי כאב גורמים לכאב כרוני – רקע

כאב מהווה את אחת מהתלונות העיקריות של חולים ברחבי העולם. ברוב המקרים הכאב הנו חריף וקצר מועד. מקור הכאב בראשיתו עשוי להיות בגב התחתון, בצוואר, בברכיים, בירך או בכל איבר אחר בגוף. כאבים כרוניים המוגדרים, ככאלה שנמשכים מעל 3 חודשים הם נחלתם ש כ-20% מהאוכלוסייה הבוגרת בארצות הברית. יש להניח שהמספרים בארץ אינם שונים משמעותית.

“קחו משהו לכאב ותנוחו” נשמע הגיוני כשמדובר בנקיעת קרסול, כאב גב שהתפרץ אחרי הרמה לא נכונה, או דלקת חריפה בכתף. אבל בעשור האחרון הולכת ומצטיירת תמונה מורכבת יותר: שימוש מסוים, ובעיקר מתמשך, במשככי כאב ובראשם אופיואידים  עלול לשבש את מנגנוני ויסות הכאב במוח ובחוט השדרה, להוריד את סף הכאב ולתרום להמשכיותו מעבר לפרק הזמן הנדרש להחלמת הרקמה. במילים אחרות, תרופות שנועדו “לרפא” כאב חריף עשויות, בתנאים מסוימים, לגרום כאב כרוני דרך תהליך של רגישות מרכזית (central sensitization) (Woolf, 2024; Chen, 2024). הטענה איננה שכל משכך כאב יוצר כרוניות אלא שהיום ברור יותר מה היה בעבר:

• מינון, משך, תזמון וקונטקסט קליני משפיעים על הסיכוי לכרוניות של כאב. לכן ראוי למצות קווי טיפול שמרניים ולא־תרופתיים לפני עלייה בסולם האגרסיביות (Foster, 2018).

כאב חריף לעומת כאב כרוני ולמה זה חשוב?

כאב חריף הוא איתות הגנה: יש נזק/דלקת, והגוף מבקש מנוחה ותיקון. כאב כרוני מוגדר לרוב ככאב הנמשך מעל שלושה חודשים. זהו זמן ארוך בהרבה מהנדרש לריפוי רוב הרקמות והוא מתוחזק לעיתים קרובות על־ידי מנגנוני הגברה עצביים, גורמי עיבוד מרכזיים ותהליכים פסיכו־סוציאליים (Hartvigsen, 2018). ההבדל הזה קריטי לטיפול: מה שעוזר מאוד בשלב החריף, עלול להזיק אם ממשיכים איתו “על אוטומט” לתוך הכרוניות (Foster, 2018).

רגישות מרכזית: כשהווליום של מערכת הכאב עולה

רגישות מרכזית מתארת מצב שבו המוח וחוט השדרה “מכוונים” לרמות ריגוש גבוהות. במצב זה קלטים נורמליים נחווים ככואבים, והכאב נמשך גם אחרי שהנזק הראשוני הוסר. זה כרוך בשינויים בפעילות נוירונים מעוררים/מעכבים, ביטוי קולטנים, תיווך דלקתי עצבי, ולעיתים גם בלמידה אסוציאטיבית של פחד־הימנעות (Woolf, 2024). במצבים כאלה, טיפול שמכוון רק לרקמה (“יש דלקת, ניקח אנטי־דלקתי”) עלול להחטיא את מוקד הבעיה (Foster, 2018).

אופיואידים: הקלה לטווח קצר וסיכון לכרוניות בטווח הארוך

אופיואידים (קודאין, טרמדול, אוקסיקודון, מורפין, פנטניל ועוד) הם אנלגטיים רבי־עוצמה. יש להם מקום מוגדר בכאב חמור, אונקולוגי או פוסט־ניתוחי נבחר. אבל בהקשר של כאבי שריר־שלד לא־ממאירים, הולכות ונערמות ראיות לקשר בין שימוש ממושך ובמינון גבוה לבין ירידת סף כאב, תלות, תופעות לוואי קשות והארכת משך הכאב (Chen, 2024; Pourhadi, 2024).  משככי הכאב עהוצמתיים הללו המיוצרים מצמח הפרג או מולקולות סינתטיות בעלות מבנה דומה. מאות אלפי אנשים מתו בשני העשורים האחרונים בארצות הברית עקב צריכה של אופיואידים.

מחקרים עדכניים מצביעים על קשר תלוי־מינון בין חשיפה לאופיואידים לבין מדדים של רגישות מרכזית והתמשכות כאב, גם אחרי בקרה על מחלות רקע (Pourhadi, 2024; Wu, 2024). המנגנונים המוצעים כוללים (Woolf, 2024; Vygonskaya, 2024):

• ויסות מטה (downregulation) של מעגלי עיכוב כאב יורדים וויסות מעלה (upregulation) של מסלולי עידוד כאב, ומעורבות של מערכת המשלים וגלייה.

אזהרת שימוש: לא אסור אלא בהתאמה, לזמן הקצר ביותר

משמעות הדברים איננה להימנע לחלוטין מאופיואידים בכל מצב, אלא לצמצם שימוש לכאב חריף בלתי נסבל שלא מגיב לאלטרנטיבות, במינון הנמוך ביותר, למשך הקצר ביותר, תוך תכנית ירידה מובנית ומעקב (Foster, 2018). במקביל – להשקיע בחלופות.

ומה עם NSAIDs ויתר משככי הכאב?

• תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים NSAIDs (כמו איבופרופן, דיקלופנק, נפרוקסן) יעילים זמנית לכאב דלקתי חריף אך אינם מרפאים את הרקמה הפצועה. אולם עבודות חדשות מציעות ששימוש ממושך בהם עלול לעכב רזולוציית דלקת טבעית ולתרום לכרוניות בחלק מהמטופלים (Xie, 2024).

גם כאן התמונה איננה “שחור- לבן”: קורס קצר בשלב חריף עשוי להקל זמנית על הכאב ולאפשר להתחיל תרגול גופני משקם. המשך אוטומטי למשך שבועות-חודשים ללא הערכה מחודשת כבר פחות מועילה וכאמור עלולה לתרום לכרוניות (Foster, 2018; Woolf, 2024).

אז לאן הולך עולם הטיפול בכאב?

נוכח מגבלות הטיפול התרופתי, עולה משקלן של התערבויות המכוונות לויסות מערכת העצבים, שינוי עיבוד הכאב וחזרה הדרגתית לפעילות:

1) Pain Reprocessing Therapy (PRT)

PRT מלמד לזהות כאב כ“אות בטוח” שמקורו בהגברת מערכתית ולא בנזק פעיל, לתרגל תגובה רגועה לגירוי, ולהיחשף מדורג לפעילויות שנמנעו. במחקר אקראי בכאבי גב כרוניים, 66% מהמשתתפים הגיעו להקלה מלאה או כמעט מלאה והאפקט נשמר במעקב (Ashar, 2022).

2) MBSR מיינדפולנס להפחתת מתח

קורס בן 8 שבועות של קשיבות, סריקת גוף ותנועה עדינה הראה הפחתה בכאב נתפס ובהתלקחויות שמושפעות ממתח (Damico, 2025).

3) חינוך מודרני לכאב (Pain Neuroscience Education)

הסבר פשוט ומבוסס על “איך המוח לומד כאב” מפחית פחד־הימנעות, מגביר יעילות־עצמית ומשפר היענות לתרגול (Foster, 2018).

4) טיפול ידני/כירופרקטיקה ותנועה מדורגת

מניפולציות וניוד מפרקים יכולים לספק מודולציה מהירה של כאב ולפתוח “חלון הזדמנות” לחשיפה לעומס ותרגול משקם. בעבודות נוירופיזיולוגיות הודגמו שינויים בעיבוד כאב קורטיקלי (Bialosky, 2009). מטופלים עם כאב ששולבו מוקדם לטיפול ידני כירופרקטי הפחיתו את השימוש באופיואידים (Acharya, 2022; Goertz, 2018). יש לראות בכלי זה חלק מתכנית רב־מערכתית ולא פתרון בלעדי (Foster, 2018).

5) מסלולים ביולוגיים חדשים

מחקרים חדשים בוחנים טיפולים לא־אופיואידיות, בתקווה להשפיע על רגישות מרכזית בלי “תג המחיר” של אופיואידים (Vygonskaya, 2024; Woolf, 2024).

אז מה עושים בפועל? מסגרת קבלת החלטות למטפל ולמטופל

1. הערכה ראשונית מדוקדקת: לשלול “דגלים אדומים” (שבר, זיהום, ממאירות, תסמונת זנב סוס), לזהות “דגלים צהובים” (חרדה, דיכאון, קטסטרופיזציה, הימנעות) ולמפות עומסים ביומכניים (Foster, 2018).
2. הסבר מרגיע ומאחד: “הגוף בטוח לזוז; הכאב אמיתי אך אינו תמיד משקף נזק; נתקדם בצעדים קטנים” (Hartvigsen, 2018).
3. סולם טיפול שמרני תחילה: חינוך לכאב, פעילות מותאמת (הליכה/שחייה/יוגה), חיזוק ליבה, שיקום תנועתי ו/או טיפול ידני מתון, PRT/CBT/MBSR לפי פרופיל (Ashar, 2022; Damico, 2025).
4. אם צריך טיפול תרופתי קצר ומושכל:  NSAIDs/אנלגטיקה פשוטה במינון/זמן מינימליים; אופיואידים רק למצבי קצה, עם תכנית ירידה. הערכה מחדש תכופה (Foster, 2018; Woolf, 2024).
5. מדדים ומעקב: כאב (0- 10), תפקוד (ODI/RMDQ), שינה, פעילות, מצב רוח. התאמה דו־שבועית של התכנית.
6. מניעה משנית: תזמון עבודה/מנוחה, שינה, ניהול מתח, חזרה הדרגתית לפעילות אהובה (“ערכים”), ולא “מרדף אחרי אפס כאב” (Ashar, 2022).

תשובות קצרות למיתוסים נפוצים

“אם כואב זה סימן שיש דלקת, אז צריך אנטי־דלקתי.”

לעיתים נכון, אך לא לאורך שבועות- חודשים. בכאב כרוני רבים מהגורמים הם עיבוד־יתר עצבי ולא דלקת אקוטית (Woolf, 2024).

“אופיואידים חזקים זה אומר שהם גם הכי טובים.”

חזקים במצבים אקוטיים מסוימים. במצבים כרוניים לא־ממאירים הם לרוב מזיקים ביחס תועלת־סיכון (Chen, 2024; Pourhadi, 2024).

“אם אין ממצא משמעותי בהדמיה אז הכאב הוא רק ‘בראש’.”

הכאב אמיתי! רגישות מרכזית היא תהליך ביולוגי נוירואימוני קיים ולא רק “דמיון” (Woolf, 2024).

למה זה חשוב במבט בריאות הציבור?

כאב כרוני פוגע בכ־20% מהאוכלוסייה הבוגרת, עם נטל כלכלי עצום, ירידה בפריון, שימוש יתר בשירותי בריאות וסיכון לתלות תרופתית. שינוי פרדיגמה לשימור טיפול שמרני־רב־תחומי, הפחתת חשיפה לאופיואידים וקיצור משכי NSAIDs, ושילוב חינוך לכאב וגישות ויסות עצבי, הוא לא רק “נכון קלינית”, אלא גם בעל יחס עלות־תועלת טוב יותר (Foster, 2018).

דוגמת תכנית 6 – 8 שבועות (ניתנת להתאמה אישית)

• שבוע 1 – 2: חינוך לכאב + הליכה יומית 10 – 15 דקות + נשימה/מיינדפולנס 10 דק’ + טיפול ידני מתון 1 – 2×שבוע.
• שבוע 3 – 4: הוספת PRT/CBT ממוקד פחד־הימנעות + חיזוק ליבה בסיסי (3×/שבוע) + חשיפה לפעילות שנמנעה (כיפוף/רוטציה) במנות קטנות.
• שבוע 5 – 6: העלאת נפח/עצימות 10 – 20% לשבוע, גיוון תנועה (שחייה/אופניים), הפחתת תדירות טיפול ידני.
• שבוע 7 – 8: ביסוס שגרה עצמאית, הגדרת “תכנית תחזוקה” ומעקב חודשי.

טיפול כירופרקטי ככיוון חדש בניהול כאב כרוני

טיפול כירופרקטי מוכר יותר ויותר כהתערבות לא תרופתית בת קיימא לכאב כרוני. במיוחד עבור מטופלים עם כאב כרוני בגלל רגישות מרכזית. כירופרקטיקה יכולה לסייע ברגישות מרכזית (central sensitization) דרך שילוב של:

מודולציה עצבית־מרכזית

לטיפול ידני בעמוד השדרה (SMT) מתועד “אפקט היפואנלגטי” מיידי. מדובר בירידה זמנית מידית ברגישות לכאב המועבר דרך מסלולים יורדים מעכבי־כאב ודרך שינוי עיבוד סנסורי קורטיקלי (Bialosky, 2009; Coronado, 2012). מחקרי מעבדה והדמיה הראו כי מניפולציה יכולה לשנות את עיבוד הכאב במוח וחוט השדרה (למשל שינויים בסף כאב תרמי ובמדדים קורטיקליים), מה שמעיד על השפעה ישירה ברמת “כיוונון” מערכת הכאב ולא רק על הרקמה המקומית (Bialosky, 2009; Navid, 2019).

הורדת פחד־הימנעות וחזרה מדורגת לתנועה.

רגישות מרכזית משמרת כאב באמצעות למידת־יתר, פחד ותבניות הימנעות (Woolf, 2011). מפגש כירופרקטי מודרני משלב חינוך מודרני לכאב, הפחתת קטסטרופיזציה והכוונה לחשיפה מדורגת לפעילויות שנמנעו, ובכך מפחית “דלק פסיכולוגי” שמזין את המערכת המוגברת (Foster, 2018).

שיפור טווחי תנועה ותפקוד

שלישית, ניוד מפרקים, טיפול ברקמות רכות ותרגול סנסו־מוטורי משפרים בקרת תנועה ופרופריוספציה, מצמצמים עומסי־שווא ומספקים קלט תחושתי “בטוח” למערכת העצבים—מנגנון שעשוי להוריד סיגנל איום ולתרום לדה־סנסיטיזציה (Haavik, 2012; Foster, 2018).

במבחן התוצאה:

שילוב כירופרקטיקה בתוך טיפול רגיל לכאבי גב תחתון הפחית כאב ונכות ושיפר תפקוד, ולעיתים הקטין שימוש במשככי כאב. זהו מהלך בעל ערך מיוחד כשרגישות מרכזית מעורבת (Goertz, 2018). בפועל, התערבות יעילה לרגישות מרכזית בנויה ממסגרת רב־מרכיבית: (1) חינוך לכאב ולהסבר הבטיחות של תנועה; (2) טיפול ידני מתון ליצירת חלון היפואנלגטי; (3) תרגול מדורג (כוח/סבולת ליבה, שליטה תנועתית) וחזרה לפעילויות ערכיות; (4) ניהול עומסים, שינה ומתח. כך מתקבלת ירידה הן ב”ווליום” העיצבי והן במקורות המכניסים רעש למערכת.

טיפול בכאב כרוני באמצעות עיבוד מחודש של הכאב

"עיבוד מחודש של כאב" (Pain Reprocessing Therapy) היא שיטת טיפול יעילה בכאב כרוני הנובע מרגישות מרכזית. הטיפול שפותח על ידי אלן גורדון – פסיכותרפיסט – משנה את האופן שבו החולים תופסים את כאבם. השינוי התפיסתי מתבסס על העובדה שכאב הוא למעשה חוות דעתו של המוח לגבי מה שמתרחש בגוף. לא תמיד המוח שלנו יודע:

• מה מיקום הנזק.
• מהי חומרת הנזק.
• והאם בכלל קיים נזק.

בהתבסס על כך מעביר המטפל לחולה את המסרים הבאים:

• הכאב שלך אמיתי ואני יודע שאכן כואב לך.
• במקרה שלך הכאב אינו נגרם מנזק לרקמה או איבר כלשהו אלא נובע מהמוח.
• גם עוצמת הכאב תלויה בחומרת הנזק שהמוח סבור שאתם סובלים ממנו.
• אם אתם פוחדים, מתוסכלים ובטוחים שבעייתכם חמורה המוח שלכם יגיב בעוצמה ותחושו כאב חמור ולהיפך.
• תפסיקו לפחד מהכאב, הרפו את הגוף, למדו את הכאב ותבהירו לעצמכם שהכאב אינו מייצג נזק אלא ליקוי מחשבתי של המוח.

ממחקר (2022 ,.Ashar et al) שפורסם בכתב העת JAMA Psychiatry עולה שהשיטה הזאת יעילה בהתמודדות עם כאבים כרוניים שמקורם ברגישות מרכזית. במחקר הזה רובם המכריע של החולים (66%) נרפאו או כמעט נרפאו מכאבי גב כרוניים. השיפורים הללו נותרו ברובם גם לאחר שנה.

השורה התחתונה

משככי כאב אינם “האויב”, אבל שימוש ממושך ולא זהיר באופיואידים עשוי להוריד סף כאב, לעכב החלמה ולהגביר רגישות מרכזית. במקרים רבים, הדרך הקצרה לכיבוי הכאב בטווח המיידי היא גם הדרך הארוכה אל כרוניות. החדשות הטובות הן שיש כלים יעילים, בטוחים וחסכוניים יותר לטיפול בכאב. אלה כוללים חינוך לכאב, ויסות עצבי (מיינדפולנס, טיפול פסיכולוגי ועוד), פעילות גופנית הדרגתית וטיפול ידני כירופרקטי. כול אלה מחזירים שליטה ותפקוד, ומפחיתים תלות בתרופות (Ashar, 2022; Damico, 2025; Goertz, 2018; Woolf, 2024). בחרו בטיפול הנכון בזמן הנכון, ובנו תכנית שמכבדת את הביולוגיה של הכאב ואת החיים שמחכים מעבריו.

חשוב לציין שכירופרקטיקה איננה “מכבה” רגישות מרכזית במפסק יחיד. עם זאת היא מספקת סט כלים נוירו־ביופסיכוסוציאליים הכוללים ממודולציה עצבית דרך חשיפה מבוססת־ביטחון ועד שיקום תנועה שביחד יכולים להפחית רגישות, לשפר תפקוד ולהקטין תלות בתרופות (Bialosky, 2009; Coronado, 2012; Haavik, 2012; Foster, 2018; Goertz, 2018; Woolf, 2011).

References:

Acharya, M., et al. (2022). Associations between early chiropractic care and physical therapy on subsequent opioid use. Journal of Chiropractic Medicine, 21(2), 77-85.

Ashar, Y. K., Gordon, A., Schubiner, H., Uipi, C., Knight, K., Anderson, Z., … & Lumley, M. A. (2022). Effect of pain reprocessing therapy vs placebo and usual care for patients with chronic back pain: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 79(1), 13-23.

Bialosky, J. E., Bishop, M. D., Robinson, M. E., Zeppieri, G., Jr., & George, S. Z. (2009). Spinal manipulative therapy has an immediate effect on thermal pain sensitivity in people with low back pain: A randomized controlled trial. Physical Therapy, 89(12), 1292-1303.

Chen, Y., Nelson, A. M., & Cohen, S. P. (2024). Chronic pain for rheumatological disorders: Pathophysiology, therapeutics and evidence. Joint Bone Spine, 91(3), 105641.

Damico, V., Milani, M., & Murano, L. (2025). Effect of mindfulness-based stress reduction on patients with chronic pain: A randomized controlled trial. Pain Management Nursing, 26(1), 12-20.

Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., et al. (2018). Prevention and treatment of low back pain: Evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383.

Goertz, C. M., Long, C. R., Vining, R. D., et al. (2018). Effect of usual medical care with vs without chiropractic care for low back pain among U.S. service members: A randomized clinical trial. JAMA Network Open, 1(1), e180105.

Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., et al. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367.

Pourhadi, N., Janbek, J., Gasse, C., & Laursen, T. M. (2024). Opioids and long-term outcomes: A population-based cohort. JAMA Network Open, 7(1), e241309.

Vygonskaya, M., Wu, Y., Price, T. J., Chen, Z., & Smith, M. T. (2024). The role and treatment potential of the complement pathway in chronic pain. The Journal of Pain, 25(4), 567-584.

Woolf, C. J. (2024). A safer path to pain relief. Nature, 628, 36-38.

Xie, Y., Davis, W., Brown, N., Pattillo, E., & Dunn, K. (2024). Associations between prolonged anti-inflammatory use and pain chronification: A human laboratory examination. The Journal of Pain, 25(6), 901-913.

Wu, M., et al. (2024). Dose-dependent associations between opioid exposure and central sensitization markers. Pain, 165(9), 1783-1792.

Coronado, R. A., Bialosky, J. E., et al. (2012). The hypoalgesic effect of spinal manipulation: Systematic review and meta-analysis. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 42(7), 521-534.

Haavik, H., & Murphy, B. (2012). The role of spinal manipulation in addressing disordered sensorimotor integration and pain. Journal of Electromyography and Kinesiology, 22(5), 768-776.

Woolf, C. J. (2011). Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3 Suppl), S2-S15.

Navid, M. S., et al. (2019). The effects of chiropractic spinal manipulation on central processing of tonic pain. Scientific Reports, 9, 12618.