תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית (Iliotibial band syndrome) היא מהגורמים השכיחים לכאבים בצד החיצוני של הברך. ההפרעה הזאת שנקראת בעברית "תסמונת שביל הכסל והשוקה" מתפתחת לרוב בקרב אצנים ורוכבי אופניים. הגורם להתפתחות ההפרעה הוא החיכוך החוזרני של גיד הרצועה האיליו-טיביאלית בבליטה הגרמית של עצם הירך. סימפטומים שכיחים של תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית עלולים לכלול כאבים בברכיים מגבלות תנועה ותפקוד.

תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית: גורמים, סימפטומים וטיפול כירופרקטי

תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית (ITBS) היא מצב שכיח הגורם לכאב ודלקת בחלק החיצוני של הברך או הירך. היא נגרמת על ידי חיכוך בין הרצועה האיליוטיביאלית, גיד עבה העובר מהמותן לשוק, לבין העצמות שמתחתיה. ITBS שכיח יותר בקרב ספורטאים המבצעים פעילויות חוזרות הכוללות כיפוף ויישור הברך, כגון ריצה, רכיבה על אופניים, טיולים רגליים ושחייה. ההפרעה מאופיינת בכאב חד ודלקתי בצד החיצוני של הברך, הנובע מחיכוך מתמיד של רצועת הפאשיה האיליו-טיביאלית על גבי בליטה גרמית חיצונית של עצם הירך (Lateral femoral epicondyle). בשל אופייה השכיח והכרוך בחזרה תנועה גבוהה של הברך, תסמונת זו משפיעה משמעותית על ביצועי הספורט ועל איכות החיים.

חלק מגורמי הסיכון ל-ITBS כוללים אימון יתר, הפרעות ביומכניות, חולשת שרירים או מתיחות ושינויים אנטומיים. גם אתלטים בענפי ספורט אחרים הכרוכים בביצוע תנועות כפיפה חוזרניות עם הברכיים נמצאים בסיכון גבוה יחסית להתפתחות התופעה. למעשה מדובר בגורם השכיח ביותר לכאבים בצד החיצוני של הברך בקרב העוסקים בספורט. אבחון של התסמונת מחייב ביצוע הליך של אבחנה מבדלת. במסגרת ההליך יש לשלול גורמי כאבי דומים כגון פציעות ברכיים וכאב מופנה מהגב התחתון. ברוב המקרים די בטיפול כירופרקטי כדי לשפר את המצב. המאמר "תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית" נועד:

• לסקור לעומק את הגורמים, התסמינים, מנגנוני המחלה והדרכים הטיפוליות
• עם דגש על תפקידו המרכזי של הטיפול הכירופרקטי בתהליך השיקום וההחלמה.

 רקע אנטומי ופיזיולוגי של הרצועה האיליו-טיביאלית

הרצועה האיליו-טיביאלית (ITB) היא רצועה עבה של רקמת חיבור (פאשיה) הנמתחת מהמותן (specifically, מהשריר Tensor fasciae latae ושריר Gluteus maximus) לאורך הצד החיצוני של הירך וממשיכה עד לאזור הברך, שם היא נאחזת בזיז הגרמי Gerdy's tubercle על עצם השוק (Fairclough et al., 2006). הרצועה ממלאת תפקיד חשוב ביצירת יציבות מפרק הירך והברך, מסייעת בהרחבת הירך ובהפעלת מנגנוני יציבה ותנועה מורכבים. כתוצאה מכך, היא חשופה לעומסים רבים בפעילות ספורטיבית המערבת תנועות כפיפה ויישור חוזרות, כגון ריצה ורכיבה על אופניים.

שכיחות

על פי מחקרים שונים ITBS משפיע על:

• 7 -14% מהרצים.
• 5.3 – 22.2% מהמתגייסים לחיל הנחתים האמריקאי.
• 10% מהרצים למרחקים ארוכים.
• 25% מהרוכבים על אופניים.

מחקרים אחרים מצאו שתסמונת הרצועה האיליוטיביאלית :

• מתרחשת לרוב בטווח הגילים 15 – 50.
• שכיחה באופן דומה בין המגדרים עם נטייה קלה למגדר הנשי.

גורמים וגורמי סיכון להתפתחות ITBS

תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית היא תוצאה של חיכוך חוזר ונשנה בין הרצועה לבליטה הגרמית של עצם הירך, המתבטא בדלקת מקומית וכאב. החיכוך מתרחש במהלך הכפיפה והיישור של הברך. מחקרים חדשים טוענים שמקור הכאב בתסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית אינו נזק לגיד עצמו. לטענת החוקרים הגורם לכאב הוא נזק לשכבת שומן עשירה בחיישני כאב המצויה מתחת לגיד. הלחץ שמפעילה הרצועה האיליו-טיביאלית על שכבת השומן מתרחש כשהברך נמצאת בכפיפה של 30 מעלות. החוקרים סבורים שהדבר נגרם בשל הרוטציה הפסיבית של עצם השוק במהלך כפיפת ויישור הברך. בין גורמי הסיכון המרכזיים להתפתחות התסמונת ניתן למנות:

1. אימון יתר

אימונים מוגזמים, בעיקר בהגברת מרחק או עוצמת אימון באופן פתאומי, הם הגורם השכיח ביותר להתפתחות ITBS (Fredericson & Wolf, 2005). אי הקפדה על כללי אימון נכונים כגון אימוני עליות או ירידות תכופים, שינוי פתאומי בשטח האימון, או ריצה על משטחים לא אחידים מחמירים את החיכוך והלחץ על הרצועה.

2. אי-איזון שרירי

חולשה של השרירים המרחיקים את הירך, במיוחד Gluteus medius ו-Gluteus maximus, גורמת לכניסה פנימה מוגברת של הירך במהלך הריצה, דבר המגביר את החיכוך בין הרצועה לאפיק הגרמי (McKay et al., 2020). בנוסף, חולשה של השריר הארבע ראשי מובילה לחוסר יציבות בברך וגם תסמונת כאב טרכנטרי גדול ועוד.

3. גורמים אנטומיים

אורך רגליים לא שווה, ברכיים מסוג X או O, וקשתות כף רגל שטוחות משפיעים על הביומכניקה ומגבירים את העומס על הרצועה (Louw & Deary, 2014). פרונציה יתרה של כף הרגל היא גורם סיכון חשוב.

4. ציוד לקוי

נעלי ריצה שחוקות או לא מתאימות, ושימוש במשטחים לא מתאימים לריצה, עלולים להגדיל את הלחץ המופעל על הרצועה (Pegrum et al., 2019).

סימפטומים קליניים

המאפיינים השכיחים של ITBS כוללים:

• כאב בצד החיצוני של הברך, לרוב מתואר ככאב חד או צורב.
•  החרפה בכאב בפעילויות שדורשות כפיפה ויישור של הברך, כמו ריצה, ירידה במדרגות או ישיבה ממושכת עם ברכיים כפופות.
•  נפיחות מקומית או תחושת "קשיחות" באזור הברך.
•  תחושת חיכוך או "רעש" (crepitus) בעת תנועת הברך.
•  כאבים אלו עלולים להתפתח בהדרגה ולהחמיר עם הזמן, במקרים קשים אף להפריע לתפקוד השגרתי ולמניעת פעילות ספורטיבית (Ellis et al., 2007).

אבחון וטיפול בתסמונת ITBS

אבחון ITBS מבוסס על היסטוריה קלינית, בדיקה פיזית ממוקדת, ולעיתים אבחנות דימות כגון MRI או אולטרסאונד לשלול גורמים אחרים (McKay et al., 2020). סימפטומים דומים עלולים להתפתח גם בגלל הפרעות רבות אחרות. הליך של אבחנה מבדלת יכלול בין היתר את תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית אך גם הפרעות נוספות. למרות הקושי חשוב מאוד להגיע לאבחון מדויק של הגורם לסימנים ותסמינים בחלקי גוף אלה. ללא אבחון מדויק הטיפול עלול להיכשל וההפרעה עלולה להיעשות כרונית וקשה יותר לריפוי.

אבחון מבדיל

עקב הסמיכות לאזורים רבים בברך, יש לשלול אבחנות דומות כגון:

• קרע מיניסקוס בברך.
• קרע רצועה חיצונית בברך.
• דלקת מפרקים ניוונית באזור הברך.
• כאבים המוקרנים מהגב התחתון (radiculopathy).

אבחון וטיפול כירופרקטי בתסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

הערכה ראשונית

ברוב המכריע של המקרים ניתן להשיג ריפוי של תסמונת הכסל והשוקה ללא ניתוח וללא שימוש בתרופות. אך לפני שנתחיל לטפל בבעיה ננסה להבין מה גרם לה. האם מדובר בעומס יתר פשוט או שיש לקות כלשהי שעומדת בבסיס הבעיה. הערכה ראשונית של כירופרקט כוללת בחינה מקיפה של היציבה, טווח התנועה בברך, תפקוד שרירי הירך, והערכת הביומכניקה של הריצה. הבנה זו מאפשרת יצירת תוכנית טיפול מותאמת אישית.

• במידה ופרונציית יתר של כף הרגל היא הגורם לתסמונת נמליץ על מדרסים.
• אם מדובר בחוסר איזון שרירי נשלב בטיפול תרגילים ייעודיים להחזרת האיזון הלקוי.

 טיפול כירופרקטי

• מניפולציה ושחרור מיופאשיאלי: מניפולציות עמוד שדרה, שחרור רקמות רכות, ועיסוי ממוקד מפחיתים את המתח ברצועה, מקלים על דלקת ומשפרים את טווח התנועה (Fredericson & Wolf, 2005).
•  טיפולים אלקטרותרפיים: לייזר רך, אולטרה סאונד וגלי הלם מסייעים בהפחתת הדלקת וזרימת הדם (Ellis et al., 2007).
•  שיקום שרירים: הקניית תרגילים לחיזוק השרירים המרחיקים את הירך והשרירים התומכים בברך, כולל תרגילים איזומטריים ומתיחות לרצועה עצמה (McKay et al., 2020).
•  התאמות ארגונומיות: ייעוץ בנושא בחירת נעליים, שימוש במדרסים לתיקון פרונציה, והכוונה לשינויים בטכניקת הריצה מפחיתים את העומס על הרצועה (Pegrum et al., 2019).
•  שיקום והדרכה לחזרה הדרגתית לפעילות: חשוב להקפיד על חזרה הדרגתית לפעילות גופנית, החל מפעילויות מתונות כמו הליכה ורכיבה על אופניים בשטח שטוח. השימוש באינטרוולים – שילוב של הליכה וריצה, מומלץ על מנת להבטיח שהרצועה תתאושש לפני ההעמסה הבאה (Fredericson & Wolf, 2005).

אבחון וטיפול רפואי

במקרים נדירים כאשר החולה אינו מגיב לטיפול שמרני נפנה אותו לקבלת טיפול תרופתי (תרופות נוגדות דלקת וזריקות קורטיזון) ולעתים גם כירורגי.

שיקום תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

לאחר השלב הדלקתי מתחיל השלב השיקומי. בשלב הזה נאזן את הכוח והגמישות של שרירי הרגל נשפר את תחושת המיקום, נשפר את הגמישות של הרצועה האיליו-טיביאלית. החזרה לריצה חייבת להתבצע באופן זהיר והדרגתי ורק לאחר שהרקמה נרפאה. איך נדע שהרקמה נרפאה? אין כאבים בהליכה או במהלך הפעילות השגרתית שאנו מבצעים מידי יום. חזרו לאימונים בהדרגה. יום כן יום לא. שלבו בהתחלה הליכה ופרקי זמן קצרים של ריצה על משטח רך יחסית ומישורי. לדוגמה על כל 5 דקות של הליכה 1 דקה של ריצה. לאחר מספר שבועות של אינטרוולים שבהם אתם משנים את היחס בין ההליכה לריצה ניתן להתחיל לרוץ באופן מלא.

הקפידו על פרקי זמן ארוכים של התאוששות בין יום אימונים למשנהו. במהלך השיקום הקפידו על אימונים אלטרנטיביים לשמירה על סיבולת לב ריאה מכשיר אליפטי. התחילו לרוץ על משטחים קשיחים יותר ובעליות באופן הדרגתי רק לאחר מספר שבועות שבהן תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית אינה גורמת יותר סימנים ותסמינים.

מניעה של תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

מהמאמר תוכלו להבין כיצד ניתן למנוע את התפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית. בין יתר העצות שלנו בנושא:

• הקפדה על חימום ומתיחות לפני פעילות.
• שימור איזון שרירי בין המרחיקים למקרבים בירך.
• הקפידו שהכוח והגמישות יהיו מאוזנים בין השרירים האגוניסטים ואנטגוניסטים.
• שימוש בנעליים מתאימות והחלפתן בקביעות (כל 500-700 ק"מ). הקפידו לרוץ עם שני זוגות נעליים ובכך תאפשרו לנעל להחזיר את היכולות שלה לבלום זעזועים.
• העלאת עצימות האימונים בהדרגה ובאופן מבוקר.
• תשומת לב לטכניקת ריצה נכונה ולמשטחי ריצה (Pegrum et al., 2019).
• לאחר האימון הקפידו על קירור טוב ויסודי.

תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית – סיכום

תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית היא גורם שכיח לכאב בברך אצל ספורטאים המבצעים תנועות חוזרות של כפיפה ויישור ברך. אבחון מדויק וטיפול כולל הערכה ביומכנית, טיפול כירופרקטי, שיקום שרירים ושימוש במדרסים יכולים להקל משמעותית על הסימפטומים ולמנוע הישנות. טיפול נכון מאפשר חזרה מהירה לפעילות ספורטיבית ולשיפור איכות החיים. 

References:

Pegrum, J., Self, A., & Hall, N. (2019). Iliotibial band syndrome. BMJ, 364, l980. https://doi.org/10.1136/bmj.l980

Fredericson, M., & Wolf, C. (2005). Iliotibial band syndrome in runners: innovations in treatment. Sports Medicine, 35(5), 451-459. https://doi.org/10.2165/00007256-200535050-00006

McKay, J., Maffulli, N., Aicale, R., & Taunton, J. (2020). Iliotibial band syndrome rehabilitation in female runners: a pilot randomized study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 15, 188.

Fairclough, J., Hayashi, K., Toumi, H., Lyons, K., Bydder, G., Phillips, N., Best, T.M., & Benjamin, M. (2006). The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. Journal of Anatomy, 208(3), 309-316.

Ellis, R., Hing, W., & Reid, D. (2007). Iliotibial band friction syndrome – A systematic review. Manual Therapy, 12(3), 200-208.

Louw, M., & Deary, C. (2014). The biomechanical variables involved in the aetiology of iliotibial band syndrome in distance runners – A systematic review of the literature. Physical Therapy in Sport, 29, 46-57.