דימות בגלל כאבי גב לרוב מיותר! בדיקות הדמיה תרמו ליכולת האבחון של מגוון בעיות רפואיות. יחד עם זאת, השימוש האינטנסיבי שעושים באמצעי הדמיה שונים (רנטגן, MRI, CT) לצרכי אבחון כרוכים גם בחסרונות. בין היתר נציין חסרונות כגון עלויות עצומות, קרינה (רנטגן, CT) ולרוב אינו משנה את הטיפול.
כאבי גב מהווים בעיה שכיחה ביותר המוגדרת על ידי מומחי בריאות כמגפה. כאבים בגב ובעיקר בגב התחתון גורמים לפגיעה קשה באיכות החיים ובהפסדים כספיים אישיים ולאומיים אדירים. ברוב המקרים כאשר חולה מתלונן על כאבי גב הוא נשלח מידית לבצע צילום רנטגן. ולפעמים אותו חולה נשלח גם לבצע סריקות CT או MRI. מתברר שברוב המכריע של המקרים דימות בגלל כאבי גב אינו משנה את אופן הטיפול בחולה. האם יש טעם בהדמיות הללו אם הן לא משנות את הטיפול? המומחים ממליצים לצמצם את הבדיקות. דימות בגלל כאבי גב לרוב מיותר!
דימות בגלל כאבי גב לרוב מיותר – רקע
כאבי גב מהווים הפרעה בריאותית עקשנית הפוגעת באורח קשה באיכות חייו של החולה. רוב בני האדם סובלים מהפרעה זאת הכרוכה גם בפגיעה כלכלית אדירה. פעל פי ההמלצות של החוקרים מהמרכז לטיפולים רפואיים מבוססי הוכחות באוניברסיטת בריאות ומדע במדינת אורגון בארצות הברית (Oregon Health & Science University) אין צורך לבצע אוטומטית הדמיה לכאבי גב לכול חולה המתלונן על כאבים. יש להפעיל שיקול דעת ורק במקרים שבהם יש חשד:
- להפרעה המצדיקה את החשיפה לקרינה ואת העלויות של הבדיקה יש לבצעה
בעקבות המחקר הזה מספר גופים בארצות הברית אמצו פרוטוקול טיפולים חדש בחולים עם כאבי גב. הפרוטוקול הזה טוען:
- יש להסתמך פחות על צילומי רנטגן ושאר אמצעי הדמיה
- ולהסתמך על שיטות ריפוי המתבססות על הוכחות.
בין החברות שאמצו את פרוטוקול החדש נציין:
- את החברה האמריקאית לכאב (American Pain Society)
- הקולג' האמריקאי לרופאים (American College of Physicians)
הדמיה בגלל כאבי גב – חסרונות
קרינה
כבר בשנת 2005 פרסמה האקדמיה הלאומית למדעים בארה"ב (National Academy of Sciences) את המלצותיה לגבי רמות הסיכון לבריאות בעת חשיפה לקרינה מייננת. בבסיס המלצות טוענים חוקרי האקדמיה:
- גם רמה מינימלית של קרינה מייננת עלולה להזיק לתאי הגוף
הנזק יכול להופיע באופן חד (מוות של התא). נזק מקרינה מייננת עלול להצטבר במשך שנים. התוצאה עלולה להיות היווצרות מוטציות בחומר הגנטי ושיבושים במנגנוני השכפול של התאים ועוד. כמובן שרמות קרינה גבוהות יותר מעלות הסיכון לנזק משמעותי יותר.
עלויות
הרפואה המודרנית יקרה להחריד. הרבה מידי אנשים ברחבי העולם לא יכולים להרשות לעצמם טיפולים רפואיים בסיסיים. אחד הגורמים ליוקר הזה הוא השימוש האינטנסיבי, ברוב המקרים, ללא צורך אמיתי בהדמיה. הדמיה לכאבי גב היא עניין יקר:
- דימות MRI דימות תהודה מגנטית (Magnetic Resonance Imagingׂ) עולה אלפי שקלים
- בדיקת CT עולה מאות שקלים וכך הלאה
ההוצאות יכולות להיחסך כדי שאפשר להוציא אותן על בדיקות חיוניות יותר וטיפולים מצילי חיים.
ממצאים לא רלוונטיים
אנשים בריאים שיעברו סריקת MRI או CT השתוממו לגלות את כמות "הליקויים" שימצאו. בין יתר הליקויים השכיחים ולרוב חסרי המשמעות נציין:
- שינויים ניווניים
- בלטי דיסק
- עקמת
- כתמים "חשודים" ועוד
במחקר מקיף בנושא בחנו את עמוד השדרה של 3,100 מתנדבים בשנות ה–20 לחייהם שהיו ללא סימפטומים. הממצאים המפתיעים של המחקר כללו:
נמצאו שינויים ניווניים ונזקים בדיסקים הבין חולייתיים בקרב 37% מהמתנדבים
- בקרב 30% מהקבוצה הזאת היה מדובר בבלט דיסק
- ובקרב 29% מהקבוצה הזאת היה מדובר בבקע דיסק
כאמור אחד הממצאים האקראיים הם "כתמים חשודים". הבעיה היחידה עם הכתמים הללו היא שהם אינם רלוונטיים לבעיית החולה. לא הם גרמו לסימנים ותסמינים שעליהם הוא מתלונן. אז מה הבעיה בזה שמגלים, במקרה, ממצאים שאינם רלוונטיים לבעיית בחולה?
ובכן, הרבה מאוד דאגות נגרמות בגלל ממצאים חסרי חשיבות. הרבה מאוד טיפולים ולפעמים אפילו ניתוחים נעשים בעקבות גילוי הממצאים הללו. הרבה פעמים הרופא שבודק את תלונתו של החולה וצריך להחליט על המשך טיפול אינו יודע שהממצאים אינם רלוונטיים לתלונת החולה. לעתים הרופא ימליץ על ניתוח מיותר ומסוכן.
הדמיה בגלל כאבי גב רק כשצריך
כאבי גב אינם מהווים בהכרח התוויה לביצוע דימות. הדברים נכונים גם לגבי כאבי ברכיים או כאב בכול אזור אחר במערכות שררי ושלד. השימוש באמצעי הדמיה צריך להישמר רק למקרים שבהם יש חשד שתלונת החולה נובעת:
- מהפרעה נוירולוגית או משמעותית אחרת בעמוד השדרה או במקום אחר בגוף
למעשה אין טעם לבצע בדיקת דימות שלא תשנה את הטיפול. בין היתר יש להפנות את החולה לביצוע דימות כאשר ישנם סימנים ותסמינים שעלולים להעיד על נזקים משמעותיים לעתים אפילו מסכנים חיים. בין התסמונות שהחשד לקיומן מחייב הפניה להדמיה נמנה:
- שבר (Fracture)
- מפרצת או קרע מפרצת באב העורקים (Aortic Aneurysm or Dissection)
- סרטן (Cancer)
- דלקת זיהומית (Infection)
- תסמונת זנב הסוס (Cauda Equina Syndrome)
- חולשת שרירים (Motor weakness) ועוד
המסרים הללו מוטמעים בקרב קלינאים שונים העוסקים בתחום. אלה אמורים להיאבק בציבור שרוצה "צילום כדי להבין למה כואב". כאשר החולה נחוש לקבל דימות קשה מאוד לעמוד בפניו. צריך זמן כדי להסביר לחולה למה לא כדאי לו לקבל דימות כזה. וזמן הוא כידוע משאב חסר. והתוצאה היא שכול חולה שמעונין בכך יקבל הפניה לדימות. אם לא יקבל מרופא המשפחה יפנה לאורתופד. לא יקבל מהאורתופד בקופה יפנה לאורתופד פרטי.
MRI או CT מה עדיף?
בדיקת MRI היא הבדיקה המדויקת ביותר לזיהוי הפרעות במפרקים וברקמות סביבן כולל:
- שרירים, גידים, סחוסים, רצועות ועוד
בדיקת MRI גם אינה כרוכה בקרינה. בדיקה זאת יעילה במיוחד במצבים של תאונות חבלות ופציעות ספורט. MRI הוא מכשיר מועדף בכול הנוגע לבדיקת בעיות שגרתיות בעמוד השדרה כגון:
- נזקים לדיסק הבין חולייתי (בלט דיסק, פריצת דיסק ועוד)
- לחץ על חוט השדרה או לחץ על שורש עצב
MRI מדגים טוב יותר את רוב הליקויים המולדים של עמוד השדרה וחוט השדרה. בדיקת MRI היא בדיקה יקרה.
נעדיף לבצע CT כאשר החולה שלפנינו:
- לא יכול לעבור בדיקת MRI (שתלים מתכתיים)
- כאשר אנו חושדים בנזקים גרמיים כגון שברים
- בדפורמציות של עמוד השדרה כגון עקמת
- כאשר קיימת תזוזה של חוליה (Spondylolysis/Spondylolisthesis) ועוד
חשוב לזכור שמדובר בבדיקה זולה יחסית אך כרוכה בקרינה גדולה.
References:
Roger Chou, Amir Qaseem, Douglas K. Owens, et al; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic Imaging for Low Back Pain: Advice for High-Value Health Care from the American College of Physicians. Ann Intern Med.2011;154:181-189. [Epub 1 February 2011].
Yì Xiáng J. Wáng, Ai-Min Wu, Fernando Ruiz Santiago, Marcello H. Nogueira-Barbosa. Informed appropriate imaging for low back pain management: A narrative review, Journal of Orthopaedic Translation, Volume 15, 2018, Pages 21-34.
Timothy W. Flynn, Britt Smith, and Roger Chou. Appropriate Use of Diagnostic Imaging in Low Back Pain: A Reminder That Unnecessary Imaging May Do as Much Harm as Good. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2011 41:11, 838-846.
Al-hihi E, Gibson C, Lee J, et al. Improving appropriate imaging for non-specific low back pain. BMJ Open Quality 2022;11:e001539.
Jenkins, H.J., Kongsted, A., French, S.D. et al. What are the effects of diagnostic imaging on clinical outcomes in patients with low back pain presenting for chiropractic care: a matched observational study. Chiropr Man Therap 29, 46 (2021).
Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. BMJ. 2021 Feb 12;372:n291.
Sharma S, Traeger AC, Reed B, Hamilton M, O'Connor DA, Hoffmann TC, Bonner C, Buchbinder R, Maher CG. Clinician and patient beliefs about diagnostic imaging for low back pain: a systematic qualitative evidence synthesis. BMJ Open. 2020 Aug 23;10(8):e037820.
