כאבים בלסת אבחון

כאבים בלסת – אבחון מוקדם שיאתר את מקור הכאב עשוי למנוע נזקים בלתי הפיכים ולהחזיר לכם את איכות החיים. במהלך האבחון נזהה את הרקמה שניזוקה ונעריך את חומרת הנזק. בתהליך האבחון של כאבים במפרק הלסת חשוב להתייחס לאנטומיה והביומכניקה של המפרק הזה ובעיקר לשרירים, למיניסקוס, לסחוסים ועוד. תהליך אבחוני שמתבסס על האנטומיה של מפרק הלסת עשוי להועיל בזיהוי מדויק יותר ואינו מאפשר להתעלם מנזק אפשרי לרקמה עלומה.

כאבים בלסת יכולים גם להיות מוקרנים מרקמות מרוחקות. יש על כן צורך להעריך האם רקמה בעלת יכולת להשליך כאב ללסת אכן נפגעה. כך למשל כאבים שמקורם דלקת באוזניים, כאבים שמקורם בשיניים או כאבי פנים עלולים גם להשליך כאב אל מפרק הלסת. אבחון נכון של ההפרעה יאפשר להגיש עזרה ראשונה ובמקרה הצורך גם טיפול מתאים.

כאבים בלסת אבחון – רקע

כאב במפרק הלסת (TMJ) הוא מצב שכיח המשפיע על מפרק הלסת והשרירים הסובבים אותו. זה יכול לגרום לתסמינים כגון כאבי לסת, נעילת הלסת, קושי לפתוח או לסגור את הפה, כאבי ראש, כאבי אוזניים וכאבי פנים. שכיחות כאב TMJ משתנה בהתאם לאוכלוסייה, קריטריוני האבחנה ושיטת המדידה. על פי סקירה שיטתית ומטא-אנליזה של Valesan et al. (2021) השכיחות הכוללת של הפרעות TMJ (TMJD):

•  בקרב מבוגרים וקשישים הייתה 31.1%
• ובקרב ילדים ובני נוער הייתה 11.3%

הפרעות TMJD השכיחות ביותר היו:

• תזוזת דיסק עם הפחתה (DDwR), שהתרחשה ב-25.9% מהמבוגרים והקשישים וב-7.4% מהילדים והמתבגרים
• כללו תזוזת דיסק ללא הפחתה (DDwoR)
• מחלת מפרקים ניוונית (DJD) ועוד

אבחון של גורם הנזק במפרק הלסת ו/או ברקמות סביבו הוא קריטי להענקת טיפול יעיל וממוקד. אבחנה של כאב במפרק הלסת מבוססת על שילוב של היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ובדיקות הדמיה. המטופל עשוי לדווח על תסמינים כגון כאב בלסת או תפקוד לקוי, כאבי אוזניים, כאבי ראש וכאבי פנים. על המטפל להקשיב ולהרגיש את הלסת כאשר המטופל פותח וסוגר את הפה, לבחון את טווח התנועה בלסת וללחוץ על אזורים סביב הלסת כדי לזהות מוקדי כאב או אי נוחות.

בדיקות הדמיה כגון צילומי רנטגן דנטליים, סריקת CT, MRI או ארתרוסקופיה עשויות להיות מועילות כדי לשלול חסימה או הפרעות תוך מפרקיות. האטיולוגיה של כאב לסת היא רב-גורמית ועשויה לכלול גורמים ביולוגיים, סביבתיים, חברתיים, רגשיים וקוגניטיביים. לכן, מומלצת גישה מקיפה ורב-תחומית לטיפול בכאב TMJ.

כאבים בלסת אבחון – ההליך האבחוני

התהליך האבחוני לזיהוי מקור הסימנים והתסמינים במפרק הלסת יתחיל עם לקיחה של ההיסטוריה הרפואית יעבור לבדיקת הגופנית ובמידת הצורך יעשה שימוש בבדיקות מתקדמות כולל דימות ובדיקות מעבדה.

היסטוריה רפואית

אבחון של תסמונת מפרק הלסת יחל בלקיחת ההיסטוריה הרפואית של הבעיה. הרבה פעמים הבנה ברורה של מה קרה ואיך קרה יתנו לנו רמז לגבי מה נפגע. בהיסטוריה הרפואית של מפרק הלסת נלמד על הרקע הבריאותי של החולה ובכלל זה:

• מחלות קודמות בעלות השלכות אפשריות על מפרק הלסת
• פציעות קודמות של המפרק
• שימוש בתרופות
• רקע בריאותי פיזי ונפשי אישי ומשפחתי
• אשפוזים או טיפולים רפואיים קודמים

נלמד פרטים על התפתחות הסימנים והתסמינים במפרק הלסת ובכלל זה:

• מה הם הסימנים והתסמינים שעליהם מתלונן החולה?
• מתי ואיך החלו הסימפטומים במפרק הלסת?
• האם קיימות מגבלות תנועה ותפקוד ומה הן המגבלות?
• מהו מיקום הכאב המדויק
• מתי וכיצד החל
• מהו סוג הכאב
• מה מקל ומה מחמיר אותו
• האם מלבד כאבים בלסת ישנם סימפטומים נוספים?
• אתם חורקים שיניים?
• האם אתם מהדקים לסתות?
• מצויים במתח מוגבר בתקופה האחרונה?

בדיקה גופנית

עם תום התשאול נערוך בדיקה גופנית מקיפה של מפרק הלסת. הבדיקה תחל בתצפית ובבחינה של מראה הראש, הצוואר, הפנים והלסתות:

• נבדוק סימטריה במבנה הלסתות
• דפורמציות מבניות
• נפיחות
• שינוי גוון של אזור הפנים והמפרק

נמשיך עם מישוש (Palpation) מפרק הלסת והרקמות הרכות הסובבות אותו תוך שאנחנו מחפשים:

• נפיחות
• רגישות למגע
• שינוי טמפרטורה
• עווית שרירית
• פעימות וכיוצא בזה (האם יש נקודות הדק או עווית שרירית בשרירי הלעיסה?)

נמשיך בבחינת התפקוד הדינמי של המפרק והשרירים. נערוך בדיקות טווחי תנועה אקטיביים ופסיביים:

• האם יש פחות מידי או יותר מידי תנועה במפרק?
• קיימת סטייה של המפרק לאחד הצדדים?
• האם יש רעש בעת פתיחה וסגירת הפה?

נפעיל לחץ חיצוני על המפרק ונעריך את מידת החופש שלו. נכניס את הזרת לתוך האוזן ונפעיל לחץ קל קדימה. נבקש מהחולה לפתוח ולסגור את הפה (האם זה כואב? האם זה מרעיש?).  במהלך הבדיקה הגופנית ננסה לשחזר את הכאבים שלכם, להצביע על הרקמה שנפגעה ולעריך את חומרת הפגיעה.

בדיקות מתקדמות

במידת הצורך ואם קיים ספק בנוגע לאבחנה, נשתמש בבדיקות מתקדמות כולל אמצעי הדמיה (צילום רנטגן של הלסתות, MRI לזיהוי פגיעה ברקמות רכות ועוד) ובדיקות מעבדה (דלקות זיהומיות, דלקות פרקים ועוד).

דגלים אדומים וצהובים

נחפש במהלך התשאול והבדיקה הגופנית נוכחות של דגלים אדומים. מדובר בסימנים ותסמינים המעלים את הסבירות שתלונות החולה נובעות מפתולוגיה רצינית המחייבת בירור יסודי יותר. פתולוגיה רצינית מוגדרת:

• טראומה קשה
• גידולים ממאירים
• דלקות זיהומיות
• חסרים נוירולוגיים פרוגרסיביים

סימנים ותסמינים אלו כוללים:

• דימום קשה
• חוסר יציבות
• אובדן של חוש הריח
• טראומה הגורמת לדפורמציה משמעותית
• מראה של פנים ארוכות
• תנועות עיניים לא סדירות
• חוסר יכולת למקד את הראייה
• מנשך שהשתנה בעקבות טראומה
• חום המתלווה לכאבי המפרק
• אובדן משקל בלתי מוסבר
• שימוש מתמשך בסטרואידים ועוד

לדיכאון ודכדוך נפשי יכולת מובהקת להשפיע על קצב ההחלמה של המטופל. סימנים המצביעים על כך שהחולה שלנו דיכאוני או נתון ללחצים כבדים מהווים דגל צהוב. הדגלים האדומים והדגלים הצהובים נועדו במקור לשימוש באבחון כאבי גב תחתון אבל יכולים להיות ישימים באופן נרחב.

כאבים בלסת – אבחנה מבדלת

תסמונת מפרק הלסת מתפתחת לרוב בשל נזקים למפרק עצמו ולרקמות התומכות סביבו. הגורמים לנזקים הללו יכולים להיות:

• טראומה
• בלאי מצטבר
• תפקוד ביו-מכני לא תקין (בגלל מחלה, חבלה, מנשך לא תקין או מבנה מולד לא תקין)
• ליקויים מבניים
• דלקות פרקים
• גידולים סרטניים
• דלקות זיהומיות ועוד

אנו עלולים לחוש כאבים בלסת גם כאשר הכאב מושלך מנזקים וממחלות ברקמות מרוחקות ממפרק הלסת. במקרים הללו אנו עלולים להתקשות באבחון נכון של מקור הכאב בלסת. בין יתר המחלות וההפרעות הבריאותיות שעלולות להשליך כאב אל עבר הלסת נציין:

דלקת עורק הרקה

דלקת של כלי הדם העורקיים (Temporal arteritis) באזור הרקות פוגעת במבוגרים מעל גיל 50 וגורמת לכאבי ראש חריפים, כאבי שרירים בצוואר ובשכמות, עייפות, חום, כאבים בעת לעיסה ופגיעה בחוש הראייה. זהו מצב חירום ויש צורך בטיפול דחוף.

דלקת בעצב המשולש

טריגמינל נוירלגיה או דלקת של העצב המשולש (Trigeminal Neuralgia) גורמת גם היא לכאבי פנים וראש חריפים. המחלה פוגעת בעיקר במבוגרים מעל גיל 50.

דלקות אוזניים

כאבי אוזניים עלולים לעיתים קרובות לבלבל אותנו עם כאבים הנובעים מבעיות במפרק הלסת. במצב שבו אנו סובלים מדלקות אוזניים, מלבד כאבים, אנו עלולים לסבול מהפרשות מוגברות מהאוזן, ירידה בשמיעה ורגישות בעת משיכת תנוך האוזן.

דלקות שיניים

כאבים באזור מפרק הלסת יכולים להופיע גם בעקבות התפתחות דלקות שיניים ו/או חניכיים. יש לעתים שהכאב בלסת אינו נובע מנזק במפרק הלסת אלא מכאב שיניים המופנה אל הלסת.

הפרעות אפשריות במפרק הלסת

וועדת מומחים המליצה להיעזר בממצאים מהיסטוריה הרפואית ומהבדיקה הגופנית על מנת לסווג את הליקויים במפרקי הלסת לקבוצות ולתתי קבוצות.

1) ליקוי במפרק הלסת עקב פגיעה שרירית

את הליקויים במפרק הלסת שהם משניים לפגיעה בשרירי הלעיסה (Myofascial Pain) מחלקים למספר סוגים:

• כאבים מקומיים בשרירי הלעיסה בלבד (Local myalgia)
• וכאבים בשרירי הלעיסה הקורנים רחוק יותר (Myofascial pain with referral)
• הנעת הלסת (אכילה, דיבור, פיהוק …) מגבירה את התלונות על כאבים בלסת.

היסטוריה רפואית אופיינית

תלונות על כאבים שממוקמים באזור הלסת, ברקה, באוזן או מעט לפני האוזן. התלונות על החמרה בכאבים בעת הפעלת מפרק הלסת.

ממצאים בבדיקה פיזית אופיינית

זיהוי שרירי הלעיסה הכואבים. יתכן רקע משפחתי של כאבים בשרירי הלעיסה. גירוי שרירי הלעיסה על ידי מישוש ולחיצה יעוררו את תלונת החולה על כאבים בלסת. הכאבים עלולים להקרין אזור אנטומי אחר בפנים. הפעלת הפה במהלך הבדיקה הפיזית עלולה להיות מוגבלת (פחות מרוחבן של שלוש אצבעות) ולהחמיר את הכאב.

בדיקות הדמיה אופייניות

אבחון כאבים במפרק הלסת על רקע שרירי יתבצעו במרפאה. אין הכרח לבצע בדיקות מעבדה ו/או הדמיה.

2) ליקוי במפרק הלסת עקב פגיעה בדיסק התוך מפרקי

ליקויים במפרק הלסת על רקע של תפקוד ומיקום לקויים של הדיסק התוך מפרקי (Disc Derangement Disorders) הם שכיחים ביותר. בתסמונות כאב אלו מככב הדיסק התוך מפרקי שמאבד את יכולתו להישאר בקביעות בין החלקים הגרמיים של המפרק. וועדת המומחים קבעה קריטריונים לדירוג הליקויים במפרק הלסת על פי רמת חומרתם:

סטיית הדיסק וחזרתו למיקומו

ליקוי זה מתאפיין בסטיית הדיסק התוך מפרקי ממקומו וחזרתו למקום במהלך פתיחת הפה (Disc displacement with reduction). במצב פתולוגי מאבד הדיסק התוך מפרקי את יכולתו להתמקם באופן ראוי בין שני חלקי המפרק. במיקומו החדש, במצב שהפה סגור, הוא לפני (Anterior) הראש של עצם (Condyle) הלסת התחתונה. כך נוצר מצב שבעת פתיחת הפה ראש עצם הלסת התחתונה נאלץ "לטפס" על הדיסק המצוי לפניו. בנקודה מסוימת במהלך פתיחת הפה שב הדיסק התוך מפרקי למקומו התקין. סגירת הפה שוב מסיטה את הדיסק ממיקומו. תנועת הדיסק קדימה ואחורה מלווה בקליקים אופייניים.

סטיית דיסק וחזרה לסירוגין למקום עם מגבלת תנועה לסירוגין

ליקוי זה מתאפיין בסטיית הדיסק כאשר לא תמיד הדיסק חוזר למיקומו. וכאשר הדיסק אינו חוזר למיקומו האנטומי מתפתחת מגבלת תנועה או אפילו נעילה של מפרק הלסת (Disk Displacement With Reduction with intermittent locking).

סטיית הדיסק ללא חזרה למקום ועם מגבלת תנועה

ליקוי זה מתאפיין בסטיית הדיסק בלי לחזור למיקום האנטומי הנכון. ההפרעה הזאת גורמת למגבלת תנועה (Disk Displacement Without Reduction with limited motion). הדיסק התוך מפרקי פועל כמחסום שמגביל את היכולת לפתוח את הפה (closed lock) וגורם גם לפתיחת פה לא סימטרית.

סטיית הדיסק ללא חזרה למקום ובלי מגבלת תנועה

בליקוי הזה הדיסק הסוטה אינו חוזר למקומו בעת פתיחת הפה ולמרות זאת אינו גורם למגבלת תנועה (Disk Displacement Without Reduction without limited motion).

היסטוריה רפואית אופיינית לכלל בעיות הדיסק

היסטוריה אישית ומשפחתית של כאבי לסתות וכאבי פנים. תלונות על החמרה בכאבים בעת הנעת מפרק הלסת, על מגבלות תנועה ואפילו נעילת המפרק. תלונות על רעשים הבוקעים ממפרק הלסת בעת תנועה.

בדיקה פיזית אופיינית לכלל בעיות הדיסק

בדיקת באמצעות הנעת המפרק ומישוש שלו מעוררים את הרעשים, את הכאבים ואת מגבלות התנועה ו/או אפילו נעילה של מפרק הלסת.

בדיקות הדמיה אופייניות

זיהוי של הפתולוגיות של הדיסק התוך מפרקי על ידי הדמיות MRI במצב של פה סגור ושל פה פתוח.

3) ליקוי במפרק הלסת עקב פריקה ותת פריקה

פריקה ותת פריקה של מפרק הלסת (Subluxation / luxation) נגרמים לרוב בגלל תנועתיות יתר. במהלך פתיחת הפה, ראש עצם הלסת התחתונה סוטה ממקומו ונותר "תקוע" ללא יכולת חזרה למיקומו האנטומי. מקרה שבו החולה יכול באופן עצמי לפרוק את המפרק ממקומו ואף להחזירו למקום נקרא "תת פריקה" (Subluxation). מקרה שבו איש מקצוע בלבד יכול, באמצעות תמרון מסוים להחזיר את המפרק למיקומו נקרא פריקה (luxation).

היסטוריה רפואית אופיינית

כאבים במפרק הלסת ו/או הפנים תלונות על מגבלה או נעילת המפרק בעת פתיחת הפה לרווחה. תלונות על חוסר יכולת לסגור את הפה בלי לתמרן.

בדיקה פיזית אופיינית

פתיחת הפה וקושי לסוגרו אלא אם בוצע תמרון מסוים. כאבים בעת ביצוע תנועות עם מפרק הלסת.

בדיקות הדמיה אופייניות

ראש עצם הלסת התחתונה ממוקם אחרי גבשושית המפרק (Articular eminence). מיקום אנטומי לא תקין.

4) ליקוי במפרק הלסת עקב דלקת פרקים ניוונית

בליקוי זה כאבים בלסת מתפתחים על רקע של דלקת פרקים ניוונית (Arthralgia). גם במקרה הזה תנועות הלסת ובדיקות פרובוקטיביות של המפרק מגבירות את הכאב.

היסטוריה רפואית אופיינית

תלונות על כאבים באזור מפרק הלסת והפנים. תלונות על כך שביצוע תנועות עם מפרק הלסת כרוכים ברעשים הבוקעים מהמפרק ובהגברת הכאבים.

בדיקה פיזית אופיינית

ביצוע תנועות אקטיביות ופסיביות של מפרק הלסת כרוכים ברעשים הבוקעים מהמפרק ומעוררים את הכאב.

בדיקות הדמיה אופייניות

צילום רנטגן של מפרק הלסת אמור להצביע על פגיעה ברקמת הסחוס והעצם של המפרק ובכלל זה היצרות של המרווח המפרקי, חללים בעצם התת-סחוסית, זיזים גרמיים ועוד.

References:

Valesan LF, Da-Cas CD, Réus JC, Denardin ACSD, Garanhani RR, Bonotto D, Januzzi E, de Souza BDM. Prevalence of temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations. 2021 Mar;25(3):441-53.

Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015;91(6):378-386.

Manfredini D, Guarda-Nardini L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(3):167-178.

Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic criteria for temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27.

Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693-2705.

TMJ disorders – Diagnosis and treatment – Mayo Clinic. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/tmj/diagnosis-treatment/drc-20350945 Accessed December 16, 2021.

How Do You Know If You Have TMJ Or Something Else? | TMJ Plus. https://www.tmjplus.com/how-do-you-know-if-you-have-tmj-disorder-or-something-else/ Accessed December 16, 2021.

Temporomandibular Joint Disorder (TMJ): Symptoms and More – Verywell Health. https://www.verywellhealth.com/what-is-tmj-disorder-1192014 Accessed December 16, 2021.

TMJ Disorders: Symptoms, Causes & Treatment – Cleveland Clinic. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/15066-temporomandibular-disorders-tmd-overview Accessed December 16, 2021.

Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJM, Sloan P, Glenny AM. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD002778.

Turner JA, Mancl L, Aaron LA. Short- and long-term efficacy of brief cognitive-behavioral therapy for patients with chronic temporomandibular disorder pain: a randomized, controlled trial Pain 2006;121(3):181–194.