תסמונת התעלה הטרסלית טיפול

תסמונת התעלה הטרסלית טיפול יעיל המתבסס על אבחון מדוקדק עשוי למנוע תסמינים כרוניים בכף הרגל. אחד הגורמים להתפתחות כאבים ושאר סימנים ותסמינים בכף הרגל היא תסמונת התעלה הטרסלית (Tarsal tunnel syndrome). בתסמונת זאת נלכד העצב הטיביאלי האחורי (Posterior tibial nerve) בתעלה הטרסלית הממוקמת בחלק האחורי פנימי של מפרק הקרסול. מדובר למעשה בתסמונת לכידת העצב הפריפרי השכיחה ביותר בכף הרגל. סימפטומים בגין לכידה זאת כוללים:

• כאב בכף הרגל, תחושת שריפה, השלכת כאב לכף הרגל, תחושת נימול בכף הרגל ועוד

הגורם העיקרי ללכידת העצב הטיביאלי האחורי בתעלה שלו הם עומסים ומאמצים חוזרניים. גורמים נוספים כוללים מחלות ופציעות טראומטיות של התעלה. בגלל השכיחות הנמוכה יחסית של התסמונת הזאת אבחונה עלול להוות אתגר. מסיבה זאת מקרים רבים נותרים בלתי מאובחנים או מאובחנים לא נכון.

תסמונת התעלה הטרסלית טיפול – רקע

התעלה הטרסלית היא חלל צר המצוי בחלק הפנימי של מפרק הקרסול. בתוך התעלה עוברים העצב הטיביאלי האחורי יחד עם עורקים, וורידים וגידים. רצועה רוחבית עבה (flexor retinaculum) מכסה את התעלה ומגינה על המצויים בתוכה. תסמונת התעלה הטרסלית (TTS) היא תסמונת לכידה עצבית של העצב הטיביאלי בתעלה הטרסלית. השכיחות של TTS בהתבסס על מחקרים אלקטרופיזיולוגיים מוערכת:

• ב-0.4-0.5% באוכלוסייה הכללית. היא עשויה להיות גבוהה יותר בחולים עם גורמי סיכון, כגון סוכרת, השמנת יתר, טראומה או שוני מבני מולד או נרכש.

תסמונת התעלה הטרסלית המתפתחת עקב לחץ או גירוי חוזרני הנוצרים על העצב הטיביאלי האחורי. התופעה שכיחה בקרב אתלטים בגלל עומס יתר וכן לאחר טראומה ו/או דלקת פרקים ניוונית. בתסמונת זאת יופיעו כאבים בקרסול שמושלכים לכיוון כף הרגל והאצבעות ואליהם נלווים חסרים נוירולוגיים. תסמונת זאת דומה לתסמונת התעלה הקרפלית המתפתחת בשורש כף היד.

האבחנה של TTS יכולה להיות מאתגרת, מכיוון שהתסמינים לעתים קרובות אינם ספציפיים וחופפים למצבים אחרים. הדמיה, במיוחד דימות תהודה מגנטית (MRI), יכולה לסייע בזיהוי הגורם וחומרת הנזק. דימות MRI מועיל גם לאבחנה מבדלת או להדגמת האנטומיה של התעלה הטרסלית, לצורך ניתוח. בדיקה של כף הרגל תכלול בין היתר הקשה (Tinel's sign) ו/או לחיצה על מקום לכידת העצב. גם כפיפה מעלה של כף הרגל ומניפולציות אחרות עלולות לעורר את התסמינים. הטיפול ב- TTS תלוי באטיולוגיה הבסיסית. ברוב המקרים הטיפול השמרני ובכלל זה כירופרקטי ישפרו את המצב.

אם טיפול שמרני לא מצליח להקל על הסימפטומים, יש לשקול הסרת הלחץ מעל העצב באופן כירורגי. תוצאת הניתוח היא לרוב חיובית, אך חלק מהמטופלים עשויים לחוות כאב מתמשך או חוזר, חוסר תחושה או חולשה.

אנטומיה של התעלה הטרסלית

התעלה הטרסלית מממוקמת בצד הפנימי אחורי של מפרק הקרסול. התעלה תחומה מעל באמצעות עצם הערקום (Talus) ומתחת באמצעות עצם העקב (Calcaneus). את התעלה מכסה רצועה רחבה (flexor retinaculum). בתוך התעלה הטרסלית מצויים מלבד העצב הטיביאלי האחורי גם:

• הגיד של השריר השוקתי (Tibialis posterior tendon)
• גיד של השריר מכופף האצבעות הארוך (Flexor digitorum longus tendon)
• גיד של השריר מכופף האגודל הארוך (flexor hallucis longus).
• העורק השוקתי האחורי (Posterior tibial artery)
• הווריד השוקתי האחורי (Posterior tibial vein)

העצב הטיביאלי האחורי מתפצל בתוך התעלה הטרסלית לשלושה ענפים שונים. ענף אחד מעצבב את אזור העקב ושני הענפים האחרים את כף הרגל. הנקודה שבה נלכד העצב בתעלה הטרסלית תקבע איזה סיב עצב יהיה מעורב ומה יהיו הסימנים והתסמינים.

תסמונת התעלה הטרסלית – גורמים

כול גורם שיכול להצר את התעלה הטרסלית יכול גם לגרום ללכידה של העצב הטיביאלי האחורי. בין יתר הגורמים נמנה:

• מחלות (גידול סרטני, דלקת פרקים)
• פציעות טראומטיות (שברים, קרע של רצועות)
• עומס יתר על רקע התנהלות לקויה

עומסי יתר מהווים את הגורם העיקרי להתפתחות התסמונת הטרסלית. עומסי יתר מוטלים על התעלה בגין ביצוע תנועות ומאמצים חוזרניים כמו בריצה, ריקוד, משחקי כדור (כדורגל, כדורסל…) ועוד. עומסי יתר אלו גורמים לפגיעה בתעלה או באחד מהרכיבים האנטומיים שבתוכה (דלקת של הגידים, דלקת פרקים ניוונית) ובכך יוצרים לחץ על העצב.

גורמי סיכון

אחד מגורמי הסיכון ללכידת העצב הטיביאלי האחורי בתוך התעלה הטרסלית הוא עומס יתר של הקרסול. עומס כזה נוצר בגין תנועות ופעולות חוזרניים (עמידה ממושכת, קפיצות, ריצות, הליכות). מסיבה זאת תסמונת התעלה הטרסלית שכיחה יותר בקרב אתלטים ואנשים בעלי אורח חיים פעיל במיוחד.

גורמי סיכון נוספים כוללים:

• נעליים לוחצות
• נזקי חבלה בקרסול (נקיעה, שבר)
• מחלות למיניהן (גידולים, ציסטות, דלקות פרקים, סוכרת ועוד)
• ליקויים מבניים בכף הרגל כולל כף רגל שטוחה או קשת גבוהה
• השמנה (יוצרת עומס יתר על הרגליים)
• היריון ועוד

סימנים ותסמינים

התסמינים של תסמונת התעלה הטרסלית כוללים:

• כאבים נוירופתיים ותחושת שריפה בצד הפנימי של כף הרגל ובכף הרגל
• השלכות כאב לבוהן ושלושת האצבעות הסמוכות שעלולים להעיר אף משינה.
• נימול והירדמות בכף הרגל
• חולשה בשרירי כף הרגל.
• תיתכן גם נפיחות.
• עומס על כף הרגל מעמידה, הליכה ריצה או נעליים לוחצות עלול להחמיר את התסמינים.

תסמונת התעלה הטרסלית – אבחון

היסטוריה רפואית

ברוב המקרים נהוג לומר תקשיב לחולה והוא יספר לך בדיוק מה הבעיה. ובכן בכל הנוגע לתסמונת התעלה הטרסלית הדברים אינם פשוטים. לא תמיד התלונות של החולה ולמידה של ההיסטוריה הרפואית של התפתחות הסימנים והתסמינים יספיקו כדי לזהות את הבעיה. במהלך ההיסטוריה הרפואית נלמד על הרקע האישי והבריאותי שלכם ושל משפחתכם. נלמד עם עיסוקים, תחביבים, ספורט מועדף, פציעות, אשפוזים טיפולים תרופתיים, מחלות כולל גנטיות ועוד. נשאל שאלות כדי להבין מה הן התלונות (לרוב: כאבים באזור האחורי של כף הרגל המושלכים לפנים), כיצד החלו (ריצה?), מה גרם להן, מה משפיע עליהן (עמידה וריצה מחמירים את הכאב?) ועוד.

בדיקה גופנית

במהלך הבדיקה הגופנית נתבונן, נמשש ונניע את כף הרגל ואת כול השרשרת הקינטית ובכלל זה שוק, ברך, ירך אגן וגב תחתון. ננסה בין היתר להפיק באמצעות נקישות על התעלה הטרסלית במיקום הלחץ על העצב את הסימן ע”ש טינל. סימן זה היא תחושה של זרם וכאב שמופקים באמצעות הנקישה והלחיצה במקום. גם מתיחה של העצב הטיביאלי האחורי על ידי שינויים במנח של מפרק הקרסול על ידי כפיפה למעלה והטיה חיצונית של הקרסול יכול לגרום לתחושת כאב והשלכות כאב התואמות את העיצבוב של העצב הטיביאלי האחורי ובכך לאשר את האבחנה.

דימות ומעבדה

אם חסר לנו מידע כדי לקבוע אבחון ניעזר בבדיקות מתקדמות ובכלל זה בין היתר:

• הדמיה (MRI, רנטגן ועוד)
• בדיקה על קולית (Ultrasound)
• בדיקות הולכה עצבית כגון EMG

בדיקות אלה יעזרו לנו לשלול קיומן של פתולוגיות אחרות ו/או כדי לאשר את האבחון. אם נחשוד בדלקות פרקים כאלה ואחרות ניעזר בבדיקות מעבדה מתאימות.

תסמונת התעלה הטרסלית טיפול

טיפול כירופרקטי

הצלחתו של הטיפול בתסמונת התעלה הטרסלית תלויה בנטרול הגורם לה. על כן יש לנסות ולאתר לפני תחילת הטיפול מה הגורם להתפתחות התסמונת ולפעול בהתאם. ניעזר במכשירים ייעודיים לריפוי דלקות והפחתת כאב. נמליץ על מנוחה לכף הרגל מעומסים היוצרים גירוי וכאב, נחזיר האיזון השרירי לכף הרגל, נשפר טווחי תנועה, נשנה טכניקות ביצוע תנועות ופעולות כמו סגנון ריצה, נמליץ על נעליים מתאימות ו/או על מדרסים מתאימים ועוד. במצבים עקשניים במיוחד נפנה את החולה לטיפול רפואי.

טיפול רפואי

טיפול רפואי יכלול שימוש בתרופות משככות כאב, תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים ותרופות על בסיס סטרואידים ועוד. זריקות סטרואידים עלולים לגרום לקרע של הרקמות בתוך התעלה ולכן השימוש בהן מוגבל. באותם מקרים נדירים שבהם גם צעדים אלו לא מועילים יופנה החולה למנתח שישקול פתיחת התעלה על מנת לשחרר את הלחץ המופעל על העצב.

References:

Kim JY, Choi YS, Lee KT et al (2015) The prevalence of tarsal tunnel syndrome in patients with lumbosacral radiculopathy. Eur Spine J 24:1749–1753. https://doi.org/10.1007/s00586-015-4246-x

Aslan A, Celik H, Celik S. Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with tarsal tunnel syndrome: a prospective randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 2015;38(6):431-438.

Chundru U, Liebeskind A, Seidelmann F, Fogel J, Franklin P, Beltran J. Plantar fasciitis and calcaneal spur formation are associated with abductor digiti minimi atrophy on MRI of the foot. Skeletal Radiol. 2008;37(6):505-510.

Dellon AL. Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves. Plast Reconstr Surg. 1992;89(4):689-697.

Kim JY, Choi JS, Park JB. Clinical outcomes of tarsal tunnel release: a systematic review and meta-analysis. Foot Ankle Int. 2019;40(1):103-112.

Lee WY, Chen PC, Wang TG, Yang YJ. Ultrasonographic measurement of tarsal tunnel structures in healthy adults: variations with foot position changes and relationships with anthropometric factors and plantar pressure distribution. Ultrasound Med Biol. 2010;36(11):1820-1827.

Logullo F, Ganino C, Lupidi F et al. Anterior tarsal tunnel syndrome: a misunderstood and a misleading entrapment neuropathy. Neurol Sci. 2014;35(12):1975-1981.

Mondelli M, Padua L, Reale F et al. Outcome of surgical release among patients with tarsal tunnel syndrome and normal nerve conduction studies. Muscle Nerve. 2006;33(3):330-335.

Yildirim Y, Esemenli T. Tarsal tunnel syndrome caused by an uncommon ossicle of the talus: a case report and review of the literature. Foot Ankle Int. 2003;24(3):258-261.