קרע ברצועה הצולבת בברך היא פגיעה שכיחה יחסית. ארבע הרצועות העיקריות בברך מחברות, מחזקות, מייצבות ותומכות במפרק שבין עצם השוק לעצם הירך. קרע ברצועה הצולבת הקדמית (Anterior cruciate ligament ACL) הוא אחד הגורמים שכיחים לכאבי ברכיים. לרוב סובלים מפציעה זאת ספורטאים ובעיקר אתלטיות צעירות.
במקרים שבהם נקרעת הרצועה בברך באופן חלקי נעדיף לטפל בה באופן שמרני. כאשר נגרם קרע מלא של הרצועה יש לשקול פתרון כירורגי לשחזור הרצועה. השחזור של הרצועה הצולבת הקרועה נעשה באמצעות שתל גיד עצמי או שתל גיד מתורם. בחלק מהמקרים הקרע החוזר של הרצועה גורם לסיום הקריירה הספורטיבית שלהן.
רצועות הברך – רקע אנטומי וביומכני
ישנן ארבע רצועות עיקריות שתפקידן לתמוך ולייצב את מפרק הברך ובכלל זה:
- הרצועה הצולבת הקדמית (Anterior cruciate ligament) או בקצרה ACL
- רצועה צולבת אחורית (Posterior cruciate ligament) או בקצרה PCL
- הרצועה הצדדית פנימית (Medial collateral ligament) או בקצרה MCL
- והרצועה הצדדית החיצונית (Lateral collateral ligament) או בקצרה LCL
יחד הרצועות הללו מקנות לברך את היציבות מחד ואת ההגנה מפני תנועות חריגות מאידך. קרע רצועה בברך ובעיקר קרע ברצועה הצולבת מהווה פציעה נפוצה בברך. פציעה זאת יכולה להתרחש ברצועה הצולבת הקדמית (ACL) או ברצועה הצולבת האחורית (PCL). רצועות אלו הן רצועות רקמת חיבור חזקות המחברות בין עצם הירך לעצם השוק. חשוב לאבחן ולטפל באופן מהיר בפציעות הללו ובכך להגדיל את הסיכוי למניעת נזקים וכאבים כרוניים.
שכיחות הקרעים של הרצועות בברכיים
שכיחות קרעי רצועות בברך, במיוחד ברצועה הצולבת הקדמית (ACL), מהווה דאגה משמעותית. מחקרים מצביעים על כך שפציעות אלה שכיחות בקרב ספורטאים ויכולות להשפיע עמוקות על הניידות ואיכות החיים של הפרט. לדוגמה, כתב העת הבריטי לרפואת ספורט מדגיש כי נזק לרצועות בברך נפוץ יותר מאשר סוגים אחרים של פתולוגיות פציעה בברך.
יתר על כן, מחקרים כמו אלה שפורסמו ב- Orthopedic Reviews מפרטים את המורכבות של פציעות ברכיים רב-רצועתיות ואת הקשר שלהן לתאונות דרכים במהירות גבוהה ופציעות ספורט. השכיחות השנתית של קרעי ACL בלבד מוערכת בין 100,000 ל -200,000 בארצות הברית.
קרע ברצועה הצולבת בברך
קרעים ברצועה הצולבת מהווים הפרעה שכיחה באופן כללי ובעיקר בקרב נשים אתלטיות. הקרעים הללו ברצועה הצולבת עלולים להתרחש בגלל:
- תנועה סיבובית ומהירה של ברך כאשר כף הרגל נותרת נטועה על מקומה
- נחיתה מקפיצה
- מכה ישירה בברך בגלל תאונה או היתקלות בספורט. גם הרצועות הצדדית ובעיקר הפנימית נקרעות בגלל חבטות בצידי הברך.
קרעים ברצועה הצולבת נפוצים יותר בקרב ספורטאיות מאשר ספורטאים גברים. פציעה זאת שכיחה בעיקר בענפי ספורט שבהם קיים עומס חוזרני ותנועות סיבוביות של הברכיים. בין ענפי הספורט הללו נציין:
- כדורגל
- כדורסל
- סקי ועוד
כמה סיבות אפשריות להבדל מגדרי זה הן שינויים אנטומיים, השפעות הורמונליות, כוח שרירים ודפוסי תנועה. נזקים שכיחים לרצועה הצולבת הקדמית בקרב ספורטאים ובעיקר ספורטאיות כוללים:
- מתיחה של הרצועה הצולבת הקדמית
- קרע חלקי או קרע מלא של הרצועה הצולבת הקדמית
תסמינים של קרע ברצועה הצולבת בברך
קרעים ברצועה הצולבת עלולים לגרום למגוון סימנים ותסמינים ובכללם:
- רעש קריעה
- כאבים עזים
- נפיחות ובצקת ("מים" בברך)
- אובדן טווח תנועה בברך הפגועה
- מגבלות תפקוד
- במצב של קרע ממשמעותי או מלא תיפגע גם היציבות של הברך
בהתאם לחומרת הקרע ולרמת הפעילות של המטופל, אפשרויות הטיפול עשויות לכלול מנוחה, קרח, דחיסה, הגבהה, פיזיותרפיה, חישוק או ניתוח. מטרת הטיפול היא להחזיר את התפקוד והיציבות לברך ולמנוע פגיעה נוספת במבנים אחרים במפרק. זמן ההחלמה משתנה בהתאם לסוג והיקף הפציעה ולשיטת הטיפול שנבחרה.
אבחון קרע רצועה צולבת
אבחון של קרע רצועות בברך מתבסס על הממצאים המופקים:
מההיסטוריה הרפואית
במהלך למידת ההיסטוריה הרפואית נברר עם הפצוע:
- מהם התסמינים שעליהם מתלונן הפצוע
- מתי וכיצד החלו
- מה משפיע על התסמינים
- האם נפצעתם בעבר באופן אופן
- מה המנגנון המדויק של הפציעה
בדיקה גופנית
במהלך הבדיקה הגופנית נבחן את הברך הפצועה ואת הברך התקינה:
- נתבונן בברך נחפש סימנים של נפיחות, עיוות, אדמומיות, שטפי דם ועוד
- נמשש את הברך ונחפש אזורים כואבים
- נניע את הברך ונבחן את טווחי התנועה שלה
- נבצע בדיקות מיחדות במטה לזהות חוסר יציבות של הברך ו/או קרעים במיניסקוס. באמצעות בדיקות אלה גם נוכל להעריך את מידת חוסר היציבות וחומרת הקרע של הרצועה הצולבת
הדמיה
במידת הצורך נפנה את החולה לבדיקה באמצעות אמצעי הדמיה:
- צילום רנטגן כדי לזהות נזק גרמי
- MRI כדי לזהות נזק של רקמות רכות ובכלל זה רצועות, גידים, שרירים, מיניסקוס
סוגי קרעים של הרצועה הצולבת
ננסה להגדיר את חומרת הקרע של הרצועה הצולבת באמצעות שיטת שלוש הדרגות:
- דרגת נזק ראשונה – הרצועה נמתחת, אין קרע. הברך עדיין יציבה יחסית. הטיפול בפציעה יהיה שמרני ללא ניתוח.
- נזק בדרגה שנייה – הרצועה הצולבת הקדמית קרועה באופן חלקי. הרצועה לא יכולה להעניק לברך את היציבות הנדרשת. גם במקרה הזה הטיפול המועדף הוא שמרני לא כירורגי.
- דרגת נזק שלישית – הרצועה קרועה באופן מלא או כמעט באופן מלא. זאת גם הפציעה השכיחה ביותר. הטיפול המועדף במקרה הזה הוא כירורגי.
טיפול בקרע ברצועה הצולבת
כאשר מדובר במתיחה בלבד הטיפול הוא פשוט והברך חוזרת לכושר מלא. כול שנדרש במצב הזה הוא מנוחה ושיפור היכולות הגופניות והפסיכומוטוריות של הברך. קרע מלא של הרצועה הזאת היא לא פחות מסיוט עבור ספורטאים רבים בגלל העובדה שבחלק ניכר מהמקרים שבהם הרצועה משוחזרת הרצועה נקרעת שוב לאחר שחזורה.
ברוב המקרים הכירורגים נוטים לקחת שתל:
- מגיד שריר המיתר (Hamstring graft)
- או מגיד השריר הארבע ראשי (Quadriceps tendon graft)
לפי המחקר הנוכחי חלק ניכר מהרצועות הצולבות הקדמיות של אתלטיות צעירות מתחת לגיל 25 שעברו ניתוחי שחזור אינם מחזיקים מעמד. הרצועה במקרים הללו נקרעת שוב והספורטאיות נאלצות לעבור ניתוח שחזור נוסף.
המחקר
Sanders ועמיתיו עקבו במשך שנתיים אחר 500 אתלטים ואתלטיות בגיל ממוצע של 27 שעברו ניתוח לשחזור הרצועה הצולבת הקדמית תוך שימוש בשתל שנלקח מגיד שריר המיתר. האתלטים והאתלטיות קיבלו אישור לשוב לפעילותם הגופנית לאחר 6 חודשים עד שנה מיום הניתוח וזאת לאחר שנמצא שהיו:
- נטולי כאב
- בעלי כוח זהה בשריר הארבע ראשי ובשרירי המיתר
- והשלימו את תכנית השיקום שנקבעה להם.
ממצאי המחקר
אתלטיות בנות פחות מ- 25 שנים שלצורך שחזור הרצועה הצולבת שלהן עשו שימוש במהלך התיקון הכירורגי בשתל קטן (פחות מ- 8 מילימטר) סבלו מסיכון גבוה יותר משמעותית לקרע חוזר של הרצועה.
מסקנות החוקרים
דרושים מחקרים נוספים כדי לדעת למה דווקא הרצועה הצולבת הקדמית של אתלטיות צעירות לאחר תיקון כירורגי נקרעות שוב. בין יתר הסיבות האפשריות לכך ניתן למנות:
- רמה גבוהה של אסטרוגן
- הבדלים אנטומיים
- שרירים חלשים בגפיים התחתונות
בכל מקרה ראוי שהכירורגים יתנו את דעתם לכך ויעשו שימוש בשתלים גדולים יותר ובשיקום ממושך יותר.
References:
Sanders TL, Maradit Kremers H, Bryan AJ, Larson DR, Dahm DL, Levy BA, Stuart MJ, Krych AJ. Incidence of Anterior Cruciate Ligament Tears and Reconstruction: A 21-Year Population-Based Study. Am J Sports Med. 2016 Jun;44(6):1502-7.
Bollen, S. (2000). Epidemiology of knee injuries: diagnosis and triage. British Journal of Sports Medicine, 34(3), 227-228.
Fortier, L. M., et al. (2022). An evidence-based approach to multi-ligamentous knee injuries. Orthopedic Reviews, 14(3).
UpToDate. (2023). Anterior cruciate ligament injury. Retrieved from https://www.uptodate.com/contents/anterior-cruciate-ligament-injury.
Frontiers. (2024). Epidemiology and distribution of cruciate ligament injuries. Retrieved from https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2024.1332989/full.
Donnell-Fink, L. A., Klara, K., Collins, J. E., Yang, H. Y., Goczalk, M. G., Katz, J. N., & Losina, E. (2015). Effectiveness of knee injury and anterior cruciate ligament tear prevention programs: A meta-analysis. PLOS ONE, 10(12), e0144063.
Donnell-Fink, L. A., Klara, K., Collins, J. E., Yang, H. Y., Goczalk, M. G., Katz, J. N., & Losina, E. (2015). Effectiveness of knee injury and anterior cruciate ligament tear prevention programs: A meta-analysis.
SpringerLink. (2023). Knee ligament injuries. Retrieved from https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-031-20987-1_53.
