אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בקרסול עלול להיות הגורם לתסמינים שאתם חשים במפרק הקרסול. הפרעה בריאותית זאת היא למעשה פגיעה בשכבת הסחוס על עצם הערקום (Talus). לפעמים מלבד הפגיעה בסחוס נפגעת גם עצם הערקום. אוסטאוכונדריטיס דיסקנס גורמת להשתחררות של חלקי עצם וסחוס זעירים הגורמים לכאב, נפיחות והגבלה בתנועה. מלבד בקרסול אוסטאוכונדריטיס דיסקנס יכולה להתפתח במפרקים נוספים ובכלל זה ברכיים, מרפקים ועוד. ברוב המקרים הפרעה זאת תתפתח במפרק אחד אך לעיתים היא עלולה גם להתפתח במספר מפרקים בו זמנית.
מחלה זאת גורמת כאב בכף הרגל שמחמיר בהליכה או ריצה. סימפטומים נוספים כוללים צליעה, רעשים הבוקעים מהמפרק ואפילו נעילה של המפרק. אבחון וטיפול מהירים עשויים לאפשר החלמה ולמנוע ניתוח לצורך הסרת חלקי סחוס ועצם. הדברים נכונים במיוחד המחלה פוגעת בילדים הנמצאים בשלבי גדילה. עם זאת חשוב לזכור שבחלק ניכר מהמקרים אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בקרסול אינו גורם להתפתחות סימנים ותסמינים. במקרים הללו גילוי ההפרעה הזאת הוא אקראי ומתרחש בעת התבוננות בצילומי רנטגן של אזורים סמוכים.
אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בקרסול – רקע
אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (Osteochondritis dissecans) היא הפרעה בריאותית הפוגעת בעצם ובסחוס התוך מפרקי. משטח סחוסי חלק הוא רכיב קריטי לבריאותו של המפרק. הסחוס התוך מפרקי בקרסול הוא עבה ומכסה את כול המשטחים של המפרק. הסחוס סופג את הזעזועים הנלווים לתפקוד המפרק, מגן על העצם תחתיו ומאפשר תנועה חלקה. אוסטאוכונדריטיס דיסקנס במפרק הקרסול עלול להשפיע על:
- המשטחים הסחוסיים (Articular cartilage) של עצם הערקום (Talus)
- המשטח הגרמי (Subchondral bone) של עצם הערקום
פגיעה כזאת עלולה לגרום:
- לכאב, נפיחות, דלקת ותפקוד מופחת במפרק הפגוע
לפגיעה בסחוסים עלולה להיות השלכות ארוכות טווח על הבריאות והתפקוד של הקרסול.
האטיולוגיה של OCD אינה מובנת במלואה, אולם היא עשויה לכלול שילוב של גורמים גנטיים, סביבתיים ומכניים. סיבה שכיחה יחסית להתפתחות אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בקרסול היא:
- טראומה לכף הרגל ובכלל זה שבר או נקע בקרסול
האבחנה של OCD מבוססת על היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ומחקרי הדמיה, כגון צילומי רנטגן רגילים והדמיית תהודה מגנטית (MRI). הטיפול ב OCD תלוי במספר גורמים, כגון גיל המטופל, גודל ומיקום הנגע, יציבות המקטע ונוכחות סימפטומים. המטרות העיקריות של הטיפול הן להקל על כאב, לשקם תפקוד ולמנוע דלקת מפרקים ניוונית.
שכיחות אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בקרסול
מפרק הקרסול הוא האתר השלישי בשכיחותו ל-OCD אחרי הברך והמרפק. על פי מחקר מסוים השכיחות של OCD באוכלוסייה הכללית מוערכת:
- בין 15 ל-30 לכל 100,000 איש
מחקר אחר מצא שהשכיחות להפרעה זאת עומדת על:
- 0.07% עד 0.09% במבוגרים
- 0.04% עד 0.06% בילדים
ההפרעה הזאת שכיחה יותר אצל גברים ואצל ספורטאים. עוד בקרב 10% מהמקרים אוסטאוכונדריטיס דיסקנס מתפתח בשני מפרקי הקרסול. פגיעה אוסטאוכונדרלית בעצם הערקום (Osteochondral lesion of the talus) נגרמת לרוב במהלך שנות התפתחות השלד בקרב ילדים ובני נוער העוסקים בספורט אגרסיבי.
אנטומיה של עצם הערקום בקרסול
עצמות השוק והשוקית רוכבות על עצם הערקום (Talus) כדי ליצור את המפרק הרב צירי בין עצם הערקום לעצם העקב ( Talocalcaneal joint). המפרק בין עצם הערקום לעצם העקב:
- מאפשר תנועות במישורים שונים
- בעל חשיבות תפקודית מרובה
- מעניק יציבות בעת העברת העומסים מכף הרגל אל שאר הגוף. העברת העומסים מתבצע במצבים נושאי משקל כגון עמידה, הליכה, ריצה וקפיצה.
החלקים בעצם הערקום שבאים במגע עם עצמות אחרות מכוסים בשכבת סחוס. אספקת הדם לעצם הערקום דלה יחסית המשמעות של דלות באספקת הדם היא קצב החלמה איטי במצב של פציעת סחוס או שבר.
אוסטאוכונדריטיס דיסקנס בקרסול – סימפטומים
לא תמיד יופיעו סימנים ותסמינים במצב של פגיעה אוסטאוכונדרלית. במקרים רבים גילוי ההפרעה בסחוס מתרחש באקראי בזכות הדמיה שבוצעה בגלל בבעיות רפואיות אחרות. יחד עם זאת, כאשר הפגיעה בסחוס היא משמעותית עלולים להופיע גם סימנים ותסמינים. סימנים והתסמינים אפשריים כוללים בין היתר:
- כאבים בקרסול
- הכאב המחמיר במצבים נושאי משקל כולל הליכה, ריצה
- צליעה
- נפיחות
- נעילה של המפרק
- מפרק רועש
- מישוש של המפרק יגלה רגישות מקומית ועוד
גורמים לפגיעה אוסטאוכונדרלית בקרסול
הגורמים העיקריים לפגיעה בסחוס במפרק בין עצם הערקום לעצם העקב הם:
נזקי חבלה
פגיעה טראומטית היא הגורם העיקרי להתפתחות פגיעה בשכבת הסחוס של עצם הערקום. נקיעת קרסול היא פציעת הספורט ומנגנון הפגיעה השכיחים ביותר במפרק הקרסול. בנקיעת קרסול חריפה עלול להיווצר לחץ על הסחוס ועל עצם הערקום ולהיפגע. כאשר הפגיעה כוללת:
- תלישה של פיסות עצם וסחוס מעצם הערקום
- התנתקות של כלי הדם שאמורים לספק דם לחלקי גוף אלו
- התוצאה היא נמק ומוות של תאים
עומסים חוזרניים ומיקרו טראומה חוזרת
מנגנון פציעה נוסף הוא כמובן עומסים חוזרניים על מפרק הקרסול. עומסים אלו על סחוסי ועצמות המפרק גורמים לנזקים מצטברים ולהתפתחות נמק מקומי. עומסים כאלה מוטלים על כפות הרגליים בגלל:
- הליכות
- ריצות
- קפיצות
- ריקודים
- משחקי כדור ועוד
גורמי סיכון להתפתחות OCD
מספר גורמי סיכון מעלים את הסבירות להתפתחות פגיעה סחוסית בעצם הערקום. בין גורמי הסיכון נציין:
- עיסוק בספורט חוזרני נושא משקל כגון ריצות, כדורגל, כדורסל ועוד.
- פגיעה בכלי דם בגלל מחלות רקע או מסיבות אחרות הגורמות להפרעות בזרימת הדם כגון AVN
- עומס לא תקין על המפרקים בשל ליקויים מבניים מולדים או נרכשים
- גורמים גנטיים
אבחון של אוסטאוכונדריטיס דיסקנס במפרק הקרסול
פגיעה אוסטאוכונדרלית בעצם הערקום היא לרוב זעירה וקשה לאבחון ולטיפול. זאת לעומת פגיעה אוסטאוכונדרלית בברך הנוטה להיות גדולה יחסית וקלה לאבחון. אבחון של פגיעת הסחוס בעצם הערקום תתבסס על:
- למידה קפדנית של ההיסטוריה הרפואית של החולה
- בדיקה גופנית
- ובדיקות הדמיה
היסטוריה רפואית
ההיסטוריה הרפואית תכלול שאלות כגון:
- מה הם התסמינים (כאבי קרסול, נוקשות, נפיחות, נעילה או חוסר יציבות)
- מתי החל הכאב?
- מה גרם לכאב?
- האם נפצעת בספורט? ועוד
- בשלב הזה גם נברר אודות הרקע הבריאותי של החולה ומשפחתו
- נברר אודות הספורט המועדף ועוד
בדיקה גופנית
בבדיקה הגופנית נאתגר את מפרק הקרסול וננסה לאתר את מיקום הנזק ולהעריך את חומרתו. נעשה זאת באמצעות:
- התבוננות בכף הרגל ויתר מפרקי השרשרת הקינטית
- מישוש כף הרגל ויתר חלקי השרשרת הקינטית (נפיחות, רגישות באתר הנגע)
- בדיקת טווחי תנועה בדיקה גופנית עשויה לגלות (טווח תנועה מופחת, קרפיטוס)
- בדיקות מיוחדות
- בדיקות נוירולוגיות ועוד
אמצעי הדמיה
מחקרי הדמיה חיוניים לאישור האבחנה ולהערכת מאפייני הנגע. צילומי רנטגן עשויים להראות אזור עם צפיפות עצם פחותה או גוף רופף בכיפה הטלארית. MRI רגיש וספציפי יותר לאיתור נזק לסחוס ותזוזת שברים.
טיפול באוסטאוכונדריטיס דיסקנס במפרק הקרסול
אפשרויות הטיפול ב-OCD בקרסול כוללות גישה שמרנית כגון כירופרקטיקה וכירורגית. סיכויי הטיפול השמרני להועיל עולים משמעותית אם מתחילים את הטיפול מוקדם, כאשר:
- החולה צעיר (ילד או מתבגר) בגילו, הפגיעה אינה גדולה ואין תזוזה של החלקיקים בתוך המפרק.
הטיפול הכירופרקטי כולל:
- מנוחה מפעילות הגורמת לכאבים
- שימוש באמצעי עזר לריפוי דלקות כגול לייזר רך
- יתכן שימוש בקיבוע של הקרסול למשך 6-8 שבועות (חשוב בעיקר כאשר החולה צעיר והרקע טראומטי)
- שיפור התפקוד של השרירים הפועלים על הקרסול
- שמירה או שיפור טווחי התנועה של הקרסול
- שיפור תחושת המיקום (Proprioception) ועוד.
במקרים קיצוניים כאשר הפגיעה גדולה מידי ו/או קיימת תזוזה של חלקיקי הסחוס והעצם יופנה החולה להתייעצות עם כירורג. הכירורג עשוי באמצעות ניתוח רגיל או ארתרוסקופיה לשפר את משטח ההחלקה של המפרק על ידי הסרת החלקיקים החופשיים במפרק וביצוע פרוצדורות אפשריות נוספות.
References:
Chau MM et al. Osteochondritis Dissecans: Current Understanding of Epidemiology, Etiology, Management, and Outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(12):1132-1151.
Wall EJ et al. Osteochondritis Dissecans: Etiology and Pathogenesis. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(13):445-451.
Hergenroeder AC et al. Osteochondritis dissecans (OCD): Clinical manifestations, evaluation, and diagnosis. UpToDate. Accessed on Nov 15th, 2021.
Wall EJ et al. Osteochondritis Dissecans: Treatment Options. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(13):452-460.
Verhagen RA et al. The epidemiology and etiology of osteochondritis dissecans of the knee: a systematic review. Eur J Radiol. 2006;59(3):345-355.
Kessler JI et al. Osteochondritis dissecans of the talus: aspects of current management. Bone Joint J. 2014;96-B (12):1648-1656.
Ferkel RD et al. Osteochondral lesions of the talus: current concepts review. Foot Ankle Int. 2012;33(10):861-875.
Lee KB et al. Osteochondral lesion of the talus: is there a critical defect size for poor outcome? Am J Sports Med. 2009;37(10):1974-1980.
Mintz DN et al. Osteochondral lesions of the talus: a new magnetic resonance grading system with arthroscopic correlation. Arthroscopy. 2003;19(4):353-359.
Giannini S et al. Surgical treatment of osteochondral lesions of the talus in young active patients. J Bone Joint Surg Am. 2010;92 Suppl 2:61-71.
