בדיקה של עמוד השדרה הצווארי

בדיקה של עמוד השדרה הצווארי נדרשת כדי לאתר מה גורם לכאבים ולסימנים ולתסמינים נוספים בצוואר. בדיקה של עמוד השדרה הצווארי תאפשר זיהוי של הרקמה שניזוקה, אומדן של חומרת הנזק וכמובן טיפול יעיל יותר. ללא אבחון אמין יעילות הטיפול בכל בעיה בעמוד השדרה הצווארי נפגעת.

כאבי צוואר ומגבלות תנועה בעמוד השדרה הצווארי היא תופעה שכיחה ביותר. ברוב המקרים הכאבים הללו נגרמים בגלל נזקים זמניים לרקמות הרכות וצפויים לחלוף תוך ימים. רק בחלק קטן מהמקרים הכאבים נובעים מגורמים משמעותיים שחלקם עלולים אף לסכן חיים. לאבחון מהיר ומדויק יכולה על כן להיות חשיבות בריפוי, בלימת התפתחות הבעיה ולעתים גם בהצלת חיים. כל התהליך מחייב בדיקה של עמוד השדרה הצווארי תחילה.

בדיקה של עמוד השדרה הצווארי – רקע

גורמים רבים יכולים להוביל להתפתחות כאבי צוואר. נזק לכול אחת מהרקמות המצויות בצוואר או העוברות דרכו עלולים לגרום לכאבים ומגבלות תנועה. הצוואר מהווה תחנת מעבר בין הראש לשאר הגוף שדרכה עוברים רקמות חשובות ובכללן כלי דם, עצבים, חוט השדרה, בית הבליעה קנה הנשימה, בלוטות לימפה ובלוטות הורמונליות. השרירים ויתר הרקמות הרכות מאפשרות לצוואר לייצב ולהניע את הראש באופן נרחב. גם רקמות אלו חשופות לעומסים ופציעות.

בדיקה של עמוד השדרה הצווארי מהווה את המרכיב השני מתוך שלושה מרכיבי בדיקה שבהם נשתמש לצורך אבחון. המרכיבים הנוספים הם היסטוריה רפואית ובדיקות מיוחדות כגון בדיקות מעבדה ואמצעי הדמיה.

שלבי הבחינה של הצוואר

אבחון התלונות בצוואר מתחיל בלמידת ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית של החולה. בשלב השני נתחיל לערוך את הבדיקות הגופניות הכולל בדיקה של עמוד השדרה הצווארי. במידת הצורך, נעזר בבדיקות מעבדה והדמיה כדי לבסס או לשלול את האבחנה שהגענו אליה. מלבד הצוואר נבדוק גם את מפרקי הלסת, כתפיים, מרפקים, שורש כף היד וכפות ידיים. כל אחד מהמפרקים הללו יכול לגרום לסימנים ותסמינים דומים לאלו שיכולים לנבוע מבעיות בעמוד השדרה הצווארי ובכך להטעות גם מאבחנים טובים.

היסטוריה רפואית

את האבחון של כאבים בצוואר ושל עמוד השדרה הצווארי יש להתחיל על ידי לקיחה קשובה של היסטוריה רפואית. גיל, עבר או הווה של מחלות, פציעות או בעיות מולדות אצלו או בקרב בני משפחתו. אם הגורם לכאבי הצוואר הוא פציעה מה המנגנון של הפציעה? נלמד על העיסוקים המקצועיים וכן העיסוקים הספורטיביים של החולה וננסה להעריך האם יש קשר בין עיסוקים אלו לבין בעיות הצוואר. נלמד כול פרט אודות הסימנים והתסמינים של החולה:

• מתי החלו הכאבים, מהו המיקום ומהו הפיזור של הכאבים, איך החלו הכאבים, מה סוג הכאב (קבוע, לסירוגין, פועם …)
• פירוט גורמים המחמירים או מקלים על הכאבים
• האם ישנם סימנים ותסמינים נלווים מלבד הכאבים בצוואר ועוד

כאבים ותחושת נימול המוקרנים במורד היד יכולים להצביע על נזק אפשרי לדיסק הבין חולייתי כולל פריצת דיסק.

בדיקה גופנית של עמוד השדרה והצוואר

בדיקה של עמוד השדרה הצווארי תכלול התבוננות, מישוש, בדיקת טווחי תנועה (כולל מפרקי הלסת, כתפיים, מרפקים וידיים באופן אקטיבי, פסיבי ומול התנגדות, בדיקות מיוחדות, בדיקות נירולוגיות, בדיקות מעבדה והדמיה.

התבוננות:

את הבדיקה הגופנית של עמוד השדרה הצווארי ויתר חלקי הגוף הרלוונטיים האחרים נתחיל בהתבוננות. נתבונן:

על האופן שבו החולה הולך ונושא את עצמו

נתבונן על הגוף בכלל ועל האזור הכואב בפרט

נחפש סימנים לחבלה כגון:

• צלקות
• דימום
• נפיחות
• פריחה
• שינוי גוון של העור

נסרוק את הגוף במטרה לאתר עיוות (דפורמציה) אפשרית כולל:

• כתפיים שאינם מאוזנות
• עקמת בעמוד השדרה
• היפר לורדוזיס או יתר קיפוזיס
• אגן שאינו מאוזן
• ברכי X או ברכי O
• כפות רגליים שטוחות או גבוהות
• שרירים מנוונים ועוד

נתבונן בעמוד השדרה הצווארי ונחפש:

• נגעים עוריים
• חוסר סימטריה ולקות מבנית. כולל בין היתר עקמת, לורדוזיס צווארי, גובה כתפיים לא זהה ועוד
• טורטיקוליס צווארי. ראש מוטה הצידה עלול להצביע על טורטיקוליס חריף, טורטיקוליס מולד יהיה ללא כאב וילווה בחוסר סימטריה של הפנים בעוד שבמצב של טורטיקוליס חריף יהיו כאבים חריפים אך לא תפגע הסימטריה בפנים.
• נפיחות של בלוטות לימפה, שוני מבני של בלוטת התריס
• מבנה פנים המעיד על מחלה כמו תסמונת דאון, תסמונת טורנר ותסמונת מרפן
• ננסה לאתר שינויים בהליכה בהשוואה למעגל ההליכה (Gait Cycle) הנורמלי. פגיעה בחוט השדרה הצווארי עלולה לגרום לבעיות בהליכה (אטקסיה, הליכה עם בסיס רחב, הליכה ספסטית) יחד עם אובדן שליטה על הסוגרים.

מישוש:

במסגרת בדיקה של עמוד השדרה הצווארי נמשש גם את חלקי הצוואר השונים. יש יתרון במישוש הצוואר במצב של שכיבה כאשר השרירים רפויים. בעזרת המישוש ננסה לאתר רקמות כואבות. נמשש את השרירים בצוואר או שרירים שמקבלים את העיצבוב מעצבים הבוקעים מהצוואר. בין היתר נמשש את השרירים:

• שריר עצם החזה, הבריח והזיז הפיטמתי (Sternocleidomastoid)
• מרים שכמה (Levator scapulae)
• הרחב של הגב (Latissimus dorsi)
• המסור הקדמי (Serratus anterior)
• השריר העגול הקטן (Teres minor)
• שריר תת קוצי (Infraspinatus)
• השריר התת-שכמי (Subscapularis)
• השרירים המעוינים (Rhomboideus)
• טרפז (Trapezius)
• שרירי הסקלנה (Scalene)

נחפש אחר נקודות הדק וספאזם שרירי. נבצע מישוש תוך הנעה (Motion Palpation) של כול אחת מהחוליות, מפרקי השטחה ומהזיזים הגרמיים שלה. נחפש אחר חוליה או מפרק עם מבנה לקוי, תנועה לקויה ו/או רגישות גבוהה למגע. חוליה רגישה או כואבת למגע עלולה להיגרם לדלקת זיהומית, שבר או התפתחות סרטנית.

נחפש חוסר סדירות עצם הלשון (Hyoid) ובטבעת הסחוסית (Cricoid cartilage) המקיפה את קנה הנשימה. נמשש גם את עצם השכמה. ננסה בעזרת המישוש לאתר בלוטות לימפה נפוחות או כל נפיחות אחרת. נמשש את עורקי התרדמה (carotid artery) ונחוש את הדופק. נמשש את בלוטת התריס ונחפש בה בליטות או רגישות.

טווחי תנועה:

בדיקה של עמוד השדרה הצווארי תכלול בדיקת טווחי תנועה של כל עמוד השדרה הצווארי והמותני. הבדיקה תתבצע באופן אקטיבי, פסיבי ומול התנגדות. כדי לשלול מעורבות של מפרקים פריפריים נבדוק באותו אופן גם את טווחי התנועה שלהם. נחפש ליקויים בטווחי התנועה:

• טווחי התנועה של כול אחד מהמפרקים מלא
• האם ישנו הבדל בין טווחי התנועה של מפרק אחד לעומת המפרק בצד השני?

טווחי התנועה האקטיביים של הצוואר (עם דחיפה קלה) הנם:

• כפיפה לפנים: (80 – 90o)
• מתיחה לאחור: (70o)
• כפיפה לצדדים: (20 – 45o)
• סיבוב: (70 – 90o)

אם אכן נמצאו הבדלים בטווחי התנועה מה גורם להם? חוסר איזון שרירי, פגיעה ברקמה רכה אחרת או נזק מבני למפרק וגירוי דלקתי?

בדיקות מיוחדות:

במסגרת בדיקה של עמוד השדרה הצווארי נבצע בדיקות מיוחדות:

• נבדוק את העורקים החולייתיים (Vertebral arteries Test)
• נבצע בדיקות שמטרתן לברר האם יש לחץ על שורש עצב צווארי (Distraction , Compression, Valsalva Test, Spurling’s Sign) ועוד.

בדיקות נירולוגיות:

את הבדיקה הגופנית נסיים עם בדיקה נירולוגית. בדיקה של עמוד השדרה הצווארי ללא בדיקה נירולוגית אינה שלמה. הבדיקה הנירולוגית תכלול בדיקת חישה, בדיקת טונוס שרירים, בדיקת כוח ובדיקה של החזרי גידים (רפלקסים). באמצעות בדיקות אלו ננסה להעריך האם קיימת פגיעה עצבית שמקורה בעמוד השדרה הצווארי.

במהלך הבדיקה המוטורית של השרירים נמדוד כוח ונשווה בין שני הצדדים. את דירוג עוצמת הכוח נתעד בסקלה שבין 0-5 (ראה טבלה מספר 1).

דירוג כוח שרירים (טבלה 1)

את החזרי הגידים נבדוק באמצעות פטיש מיוחד ונדרג את יכולת התגובה שלהם בסולם שבין 0-4 (ראה טבלה מספר 2). להלן אופן הדירוג:

דירוג החזרי גידים (טבלה 2)

להלן טבלה מסכמת (ראה טבלה מספר 3) בדיקה של עמוד השדרה הצווארי הכוללת בדיקה תחושתית על פי חלוקה לדרמטום (רצועות עוד ששורש עצב תחושתי בודד מעצבב אותן) בדיקת כוח שרירים על פי חלוקה למיוטום (שרירים או קבוצת שרירים שמעצבב אותם שורש עצב מוטורי בודד) ובדיקה של החזרי גידים.

בדיקות נירולוגיות של עמוד השדרה הצווארי טבלה מסכמת (טבלה 3)

עוד בדיקות נירולוגיות

בדיקות אפשריות נוספות במסגרת בדיקה של עמוד השדרה הצווארי כוללות:

• בדיקת עצבי הגולגולת
• מבחן בבינסקי (Babinski) ועוד
• בדיקות שיווי משקל כולל מבחן רומברג (Romberg) או הליכה עם עיניים עצומות עקב לאצבעות. אלה יתבצעו כאשר יש חשד לפגיעה במערכת העצבים המרכזית הגורמת פגיעה בשיווי המשקל ו/או פגיעה במערכת הווסטיבולרית או בחוש פרופיוספטי.

עצבי הגולגולת:

בדיקה של עמוד השדרה הצווארי מחייבת לעתים גם בדיקה של העצבים הקרניאליים. ישנם 12 זוגות עצבי גולגולת או עצבים קרניאליים היוצאים ישירות מהמוח, חלקם עצבים תחושתיים וחלקם תנועתיים. עצבים אלו מעניקים עצבוב תחושתי ותנועתי לחלקים בראש ובגוף. ספרות רומיות משמשות כשמות לעצבים אלו ואלו ניתנים להם על פי הגובה שממנו הם יוצאים מהגולגולת. עצב הריח קיבל את הספרה הרומית I כי הוא יוצא מהנקודה הגבוה ביותר וכך הלאה. בין העצבים הקרניאליים שאנו עשויים לבחון נכלול את עצב הריח (I), עצב הראייה (II), העצב מניע עיניים (III), עצב הסליל (IV), העצב המשולש (V), העצב המצדיד (VI), עצב הפנים (VII), עצב השמיעה ושיווי המשקל (VIII), עצב הלשון והלוע (IX), העצב התועה (X), עצב הלוואי (XI) ועצב תת הלשון (XII).

דגלים צהובים

נעריך את מצבו הנפשי של החולה בגלל ההשפעה שיש למצב כזה על בריאות הצוואר. נברר עם החולה האם הוא סובל:

• מדיכאון, חרדות

האם הוא מצוי:

• משבר נפשי, גירושין, מוות במשפחה, כישלון עסקי או רומנטי ועוד

נלמד על הרקע התעסוקתי ועל תחביביו של החולה וננסה להעריך האם קיים קשר אפשרי בין מקצועו של החולה ו/או תחביביו לבין בעיות הצוואר.

דגלים אדומים

לכול אורך הבדיקה ננסה לזהות דגלים אדומים. חולה שדגל אדום מתנופף מעל הסימנים והתסמינים שלו יופנה לחדר מיון. דגלים אדומים הם שורה של סימנים ותסמינים המעלים את החשד שיתכן שתסמיני עמוד השדרה הצווארי הופיעו על רקע של מחלה אורגנית מערכתית ולא על רקע מכני פשוט. בין התסמינים הללו יש למנות:

• הופעת כאבי הצוואר לראשונה לפני גיל 20 או אחרי גיל 50
• כאבי צוואר שהחלו בעקבות טראומה חדה
• ההיסטוריה הרפואית של החולה כוללת סרטן
• שימוש בתרופות סטרואידים, הזרקת סמים, שימוש בתרופות המדכאות את המערכת החיסונית
• ירידה בלתי מוסברת במשקל
• חום, צמרמורת
• חסר נוירולוגי מתפתח או סימנים של פגיעה בעצב מוטורי עליון (UMN).

תסמינים אלו ועוד המעלים את החשד שמקור הכאב אינו מכני אלא מערכתי יופנו לחדר מיון להמשך בירור.

איך מבדילים בין פגיעה בעצב מוטורי עליון לעצב מוטורי תחתון?

פגיעה בעצב הנמצא במוח או בחוט השדרה מוגדרת כפגיעה בעצב מוטורי עליון (upper motor neuron injury). כאשר הפגיעה היא בעצב שעזב את חוט השדרה נגדיר זאת כפגיעה בעצב מוטורי תחתון (lower motor neuron injury). בפגיעה בעצב מוטורי עליון:

• מראה השרירים תקין או דל במעט
• הטונוס של השרירים גבוה ועוויתי
• הכוח הגס של השרירים ירוד
• החזרי הגידים ערים
• החזרים פתולוגיים קיימים

בפגיעה בעצב מוטורי תחתון:

• השרירים מתדלדלים
• הטונוס של השרירים ירוד
• הכוח הגס של השרירים ירוד
• החזרי הגידים ירודים
• אין החזרים פתולוגיים.

אמצעי הדמיה בדיקות דם ועוד

ברוב המקרים בדיקה של עמוד השדרה הצווארי והבדיקות המפורטות כאן מספיקות לאבחן את הגורם לכאבי צוואר ואין צורך לחשוף את החולה לקרינות מיותרות. רק לעיתים רחוקות נדרש, על מנת לשלול גורמים אחרים (דגלים אדומים) או כדי לאשר את האבחנה לבדוק את החולה גם עם אמצעי הדמיה בעיקר על ידי צילום רנטגן, CT או MRI. כאשר יש חשד לנזק גרמי בצוואר אזי צילום רנטגן, CT או מיפוי עצמות של עמוד השדרה הצווארי עשוי להועיל.

כאשר יש חשד לנזק ברקמות הרכות כולל לדיסק הבין חולייתי MRI של עמוד השדרה הצווארי מהווה את האמצעי המועדף. מכשיר EMG עשוי לעזור לנו באבחון הפרעות בהולכה עצבית. בדיקות דם כולל ספירת דם, שקיעת דם, CRP, ובדיקת שתן עשויות להועיל באבחון כאבי צוואר על רקע של דלקות זיהומיות, דלקות פרקים וסרטן. פוספטאזה בסיסית (Alkaline phosphatase) יהיה גבוה במקרה של גרורות סרטניות בעצמות או במחלת פאג'ט (Paget's Disease) ועוד.

References:

Sabri SA. Physical Exam of the Spine. Orthopaedic Trauma Association. https://ota.org/sites/files/2021-06/Spine%201%20Physical%20Exam%20of%20the%20Spine.pdf

Moore DW. Neck & Upper Extremity Spine Exam. Orthobullets. https://www.orthobullets.com/spine/2001/neck-and-upper-extremity-spine-exam

Cervical Examination. Physiopedia. https://www.physio-pedia.com/Cervical_Examination

Spine Examination – OSCE Guide. Geeky Medics. https://geekymedics.com/spine-examination/

RACGP – Cervical spine – assessment following trauma. https://www.racgp.org.au/afp/2012/april/cervical-spine/

Examination of the Cervical Spine. SpringerLink. https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-0-85729-971-0_8

Cervical Spine Anatomy and Examination – TeachMe Orthopedics. https://teachmeorthopedics.com/cervical-spine-anatomy-and-examination/

Examination of the cervical and thoracic spine | Physical Examination for Surgeons | Cambridge Core. https://www.cambridge.org/core/books/physical-examination-for-surgeons/examination-of-the-cervical-and-thoracic-spine/316AF2B9CCD575007DEF60CC27821135