קרע בשריר התאומים טיפול

קרע בשריר התאומים – טיפול יסודי המתבסס על אבחון מדויק עשוי למנוע קרעים חוזרים בשריר. מתיחה או קרע בשריר התאומים ו/או בשריר הסוליה המצוי תחתיו היא פציעה שכיחה. נזקים אלו בשרירי השוק האחורי מתרחשים בתדירות גבוהה יחסית בקרב ספורטאים וטירונים. ברוב המקרים לא מדובר בספורטאים צעירים אלא כאלה שחצו את גיל 30. נתון זה מעיד על הליכי ניוון כגורם סיכון. לקרע בשריר התאומים יש נטייה מובהקת לחזור ולהתרחש שוב ושוב. ריפוי ושיקום יסודיים ימנעו קרעים חוזרים.

קרע בשריר התאומים מתרחש לרוב באופן חד ולעתים החולה שומע גם קול קריעת רקמות. הסימפטומים שמתפתחים לאחר קרע בשריר התאומים משתנים בהתאם לחומרת הנזק. אלה עלולים לכלול צליעה (לעתים חמורה), כאבים בשוק מאחור, נוקשות, עווית שרירית, שטף דם ועוד. אבחון קרע בשריר התאומים מתבסס על הממצאים המופקים מההיסטוריה הרפואית ומהבדיקה הגופנית. לעתים נצטרך גם אולטרה סאונד אבחוני.

קרע בשריר התאומים טיפול – רקע

שרירי השוק האחורי כוללים את שריר התאומים (Gastrocnemius) ואת שריר הסוליה (Soleus) המצוי תחתיו. כול אחד מהשרירים עלול להיפצע בכל נקודה לאורך ולרוחב השריר. שריר התאומים, ממוקם מאחורי עצם השוק ומשתרע מן הברך אל העקב. ברוב המקרים הראש הפנימי של שריר התאומים הוא שנפגע. מיקום הפגיעה השכיח ביותר היא נקודת החיבור של סיבי השריר לרקמת החיבור (Musculotendinous junction).

סיכויי השריר להיפגע גדולים במיוחד בענפי ספורט הכוללים ריצה במהירות גבוהה, האצה והאטה כגון טניס, כדורגל או כדורסל. זה יכול להתרחש גם בפעילויות יומיומיות כגון טיפוס במדרגות או ריצה לאוטובוס. הדבר נובע מכך שהראש הזה חוצה שלושה מפרקים:

• הברך, הקרסול והמפרק הסב טלרי

הסימפטומים של קרע בשריר התאומים כוללים כאב פתאומי בשוק, נפיחות, שטפי דם, רגישות וקושי ללכת. גורמי הסיכון לקרע כזה כוללים גיל, חולשה של שרירי השוק, פציעות קודמות בשוק, חוסר חימום ועוד. השכיחות של קרע בשריר התאומים משתנה בהתאם לספורט, אולם דווח שהוא:

• תורם כ-13% מפציעות השרירים בכדורגל

מנגנון הפציעה הוא בדרך כלל כיווץ חזק של השריר כאשר הוא מתוח, כמו למשל במהלך דחיפה או נחיתה. האבחנה של קרע בשריר התאומים היא קלינית בעיקרה ומבוססת על בדיקה קלינית והדמיה, כגון אולטרסאונד או MRI. הפציעה נעה בין מתיחה קלה לקרע מלא. בשל הנטייה של שריר התאומים לפציעות חוזרות חשוב לאבחן ולטפל בפציעה מוקדם ככל האפשר.

הפרוגנוזה והטיפול תלויים בסוג הפציעה ובחומרתה. ברוב המקרים די בטיפול שמרני הכולל מנוחה, הגבהה של העקב, טיפולי כירופרקטיקה ושיקום הדרגתי. תיקון כירורגי עשוי להידרש עבור קרעים מלאים או מקרים עקשנים.

טיפול עצמי בקרע בשריר התאומים

טיפול בקרע בשריר התאומים תלוי בדרגת הפציעה ובמטרות ובציפיות של המטופל. לאחר האבחון של קרע בשריר התאומים חשוב לגשת ללא דיחוי למלאכת הריפוי. התעלמות ועיכוב בהענקת טיפול מתאים מעלים את הסיכוי למצב שבו השריר נקרע בכל מאמץ מינימלי.

בעיקרון כאשר הנזק הוא קל וכולל מתיחה בלבד ניתן לטפל בו באופן עצמי. העקרונות לטיפול עצמי בפציעה מסוג זה כוללים:

• מנוחה מפעילות, מאמצים ותנועות הגורמים לכאב
• ניתן לשקול חבישה של המקום
• שימוש בהגבהה של העקב כדי להוריד לחץ מעל שרירי השוק

מיד עם שוך הכאב ולאחר שהבנתם מה מנגנון הפציעה יש להתחיל באופן מדוד והדרגתי לנסות ולתקן ליקויים של:

• חוסר איזון שרירי
• טכניקת משחק לקויה
• ליקויים ביומכניים אחרים שעמדו בבסיס הפציעה

את החזרה לפעילות יש לבצע בהדרגה.

טיפול כירופרקטי בקרע בשריר התאומים

באותם מקרים קשים שהפציעה לא מחלימה יש לשקול פנייה לכירופרקט המתמחה בפציעות ספורט. טיפול כירופרקטי בקרע של שריר התאומים כולל:

• מנוחה ממאמצים הגורמים לכאב יאפשרו תוך ימים (תלוי בחומרת הנזק) איחוי ראשוני של השריר הקרוע.
• חבישה
• הגבהה (RICE)
• תרגילי שיקום הדרגתיים. הרקמה הצלקתית שתיווצר עם האיחוי תגרום לכך שהשריר יהיה קצר ונוקשה יותר. הנוקשות תקשה על השריר להתמודד עם כוחות מתיחה והשריר עלול להיפצע שוב. בשלב הזה יש חשיבות לשיקום של השריר ולריכוך הצלקת. אלה יקנו לשריר יכולת תפקודית טובה יותר תחת עומס והימנעות מפציעה חוזרת.
• שימוש בלייזר רך לצורך הורדת הדלקת והאצת האיחוי
• עיסוי רקמות עמוק ועוד
• במידה הצורך נפנה את המטופל לקבלת תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים (NSAIDs)

אין כותב שורות אלו ממליץ על שימוש בקרח ו/או בתרופות נוגדות דלקת. האמצעים הללו מפחיתים את הכאב אך אינם מועילים לאיחוי הרקמות ולעתים אף מעכבות אותו.

שיקום כירופרקטי של קרע בשריר התאומים

שיקום של קרע בשריר התאומים מהווה אתגר. הסיבה לכך היא הנטייה של הפציעה הזאת לחזור שוב ושוב. במצב כרוני השריר עלול להיקרע גם ברמת עומס מינימאלית. הגורם העיקרי להפיכה הבעיה לכרונית הוא הניהול הלקוי של הפציעה. הקלינאי צריך להיות מודע לכך שההחלמה של קרע בשריר התאומים מתרחשת עם רקמה צלקתית שבירה.

רקמה צלקתית סופגת זעזועים באופן שונה ונוטה להיקרע בקלות יחסית עם חשיפה לעומס. קלינאי טוב ידע להתמודד עם הצלקת הנוצרת ולאפשר חזרה לשגרה של חיים פעילים. תוכנית השיקום צריכה לשאוף להחזיר את:

• טווח התנועה
• הכוח
• הגמישות
• התפקוד של שרירי השוק

זמן ההחלמה עשוי לנוע בין 4 ל -12 שבועות, בהתאם לחומרת הפציעה ועמידת המטופל בתוכנית הטיפול. ניתן לשקול התערבות כירורגית עבור חולים עם קרע מלא או תסמינים כרוניים שאינם מגיבים לטיפול שמרני. הניתוח כולל תיקון או השתלה של השריר או הגיד הקרוע ועשוי לדרוש תקופת החלמה ארוכה יותר מאשר טיפול לא ניתוחי.

שיפור תבנית תנועתית

נלמד על מנגנון הפציעה וננסה לתקן את הטעון תיקון בכל הנוגע:

• לתבנית התנועתית של הגפה התחתונה
• ולאיזון הנדרש מהרקמות השונות הפועלות על הגפה התחתונה

בין היתר נדאג:

• להגמיש שרירים קצרים ולחזק שרירים חלשים הפועלים על הגפה התחתונה
• נשפר טווחי התנועה של מפרקי הגפה התחתונה ושל הגב והאגן
• במקביל ובאופן הדרגתי נתחיל בפעולות איזון של השריר. ובכלל זה הארכה פסיבית ואקטיבית של השריר וחיזוקו.
• נשפר את תחושת המצב של השריר והפרקים מעל ומתחת (פרופריוספציה).

ככל שנקדים בכך נקצר את משך הטיפול והשיקום ונאפשר חזרה מהירה יותר לפעילות. החזרה לפעילות שגרתית תיתכן רק לאחר שהשריר יהיה מסוגל לעבוד מול התנגדות משתנה במהלך כל טווח התנועה.

טיפול כירורגי בקרע בשריר התאומים

טיפולים לא ניתוחיים מומלצים ברוב המקרים של קרע בשריר התאומים. עם זאת, ניתן לשקול ניתוח עבור חולים שיש להם קרע מלא של שריר התאומים או שיש להם תסמינים מתמשכים לאחר ניהול שמרני. ההליך הכירורגי כולל תפירת הקצוות הקרועים של השריר והסרת רקמה נמקית. הליך השיקום שלאחר הניתוח עשוי לכלול אימוביליזציה ארוכה יותר ונשיאת משקל הדרגתית. הסיבוכים האפשריים של ניתוח כוללים זיהום, בעיות ריפוי פצעים, פגיעה עצבית וקרע חוזר.

מניעת קרע בשרירי השוק האחורי

המפתח למניעת קרע בשריר התאומים ובעיקר קרע חוזר של שריר התאומים תלויה:

• ביכולתנו לבנות שריר תאומים חזק ובו בזמן גם גמיש. רק שילוב זה יאפשר לשריר לשרוד פעילות מאומצת ומשתנה גם לנוכח השינויים הניווניים העוברים עליו. החשיבות של גמישות וחוזק מחדדים את החובה שלנו להקפיד לאחר פציעה של השריר על שיקומו המלא טרם שיבה לפעילות.

למניעת קרע חוזר בשריר התאומים הקפידו:

• לפני פעילות יש להקפיד על חימום טוב של השריר המלווה במתיחות עדינות. כבר היו אצלי אנשים שלא אפשרו לשריר הקרוע להחלים בגלל מתיחות אלימות
• ההתחלה של הפעילות צריכה להיות הדרגתית ורק לאחר מכן אפשר להגביר מאמץ
• הימנעו ככול הניתן מלהגיע לריצה מהירה מהר מידי
• ריצה מהירה חושפת את השריר לעומסים גדולים מידי בפרקי זמן קצרים מדי
• שריר לאחר פציעה המצוי בתהליכי החלמה לא יכול להתמודד עם עומסים כאלו.

אזהרה לאצנים ולספורטאים מתבגרים

אצנים ושחקני כדור מבוגרים (מעל גיל 35) מהווים קבוצת סיכון להתפתחות קרע בשריר התאומים. על קבוצת ספורטאים זו ובמיוחד אלו מקרבם שחוו פציעה בשריר התאומים לאפשר לשריר הזה החיוני לדחיפת הרגל בעת הריצה להתחמם היטב לפני העמסתו.

המלצתי לקבוצה זאת של ספורטאים מתבגרים ואצנים:

• לפני הריצה התחילו בהליכה
• עברו בהדרגה לריצה קלה
• ורק לאחר מכן לעבור לריצה מהירה יותר אם כי לא מהירה מידי

כך למשל בריצת ריצת 5 ק"מ:

• תתחילו בהליכה של קילומטר
• לאחר מכן תעברו בהדרגה לקצב הריצה שלכם. כאשר קצב ההתחלה וקצב הגברת המהירות תלוי ביכולת האישית.
• שימו לב לסגנון הריצה. ריצה נכונה עשויה למנוע קרע בשריר התאומים או פציעות אחרות ברגליים. על הנחיתה להיות רכה ככול האפשר. אני אישית חסיד של נחיתה על כל כף הרגל (ולא על העקב) והחלקה של כף הרגל לאחור. סגנון זה מאפשר לי ריצה רכה יותר ונטולת פציעות.

חלק מהפציעות בשריר התאומים מתרחשות לאחר העמסה גבוהה חוזרת של השריר. אפילו, הפסקה קצרה בריצה לצורך הטלת שתן מחייבת חזרה הדרגתית לריצה.

References:

Green B, McClelland JA, Semciw AI, Schache AG, McCall A, Pizzari T. The Assessment, Management, and Prevention of Calf Muscle Strain Injuries: A Qualitative Study of the Practices and Perspectives of 20 Expert Sports Clinicians. Sports Med Open. 2022;8(1):10. https://sportsmedicine-open.springeropen.com/articles/10.1186/s40798-021-00364-0

Valle X, Malliaropoulos N, Til L, Maffulli N. Medial Gastrocnemius Tears In Sports: Is It About Muscle, Aponeurosis Or Tendon? Br J Sports Med Blog. 2020 Nov 7. https://blogs.bmj.com/bjsm/2020/11/07/medial-gastrocnemious-tears-in-sports-is-it-about-muscle-aponeurosis-or-tendon/

Katsoulis E, Al-Ahmar K. Surgical repair of the medial head of the gastrocnemius: two case reports. J Surg Case Rep. 2022 Jul;2022(7):rjac335. https://academic.oup.com/jscr/article/2022/7/rjac335/6645404

UpToDate. Gastrocnemius tear. https://www.uptodate.com/contents/search?search=gastrocnemius+tear&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=&autoComplete=true

Nsitem V. Diagnosis and rehabilitation of gastrocnemius muscle tear: a case report. J Can Chiropr Assoc. 2013 Dec;57(4):327-33.

Hsu D, Chang KV. Gastrocnemius Strain. [Updated 2023 Aug 14]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

Joseph Cooper, et al. Surgical Treatment of Medial Gastrocnemius Tear, Arthroscopy Techniques, Volume 10, Issue 2,
2021, Pages e519-e523, ISSN 2212-6287.

Bakaes Y, Jackson JB, Gonzalez T. Gastrocnemius Fascial Tear With Soleus Vascular Leash Leading to Tibial Neuritis: A Case Report. Foot & Ankle Orthopaedics. 2023;8(4).

Werner BC, Belkin NS, Kennelly S, et al. Acute Gastrocnemius-Soleus Complex Injuries in National Football League Athletes. Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2017;5(1).

Meek, Wendy M. BBA; Kucharik, Michael P. BS; Eberlin, Christopher T. BS; Naessig, Sara A. BS; Rudisill, Samuel S. BS; Martin, Scott D. MD. Calf Strain in Athletes. JBJS Reviews 10(3):e21.00183, March 2022.