Skip to main content

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון

עמוד השדרה המותני? בדיקה של חלק אנטומי זה מתבצעת כאשר יש תלונות על סימנים ותסמינים הנובעים ממנו. אזור זה פגיע ביותר בקרב רוב בני האדם. לרוב הגורם לתסמינים אינו משמעותי אך בדיקה כזאת נדרשת כדי לזהות את המקרים המשמעותיים.

לעתים רחוקות בלבד הכאבים בגב התחתון מהווים תסמין למחלה קשה ומסכנת חיים. מובן שבמקרים אלו, אבחון מהיר ומדויק הוא קריטי. רבים הם הגורמים למיחושים בגב תחתון. הגורם העיקרי הוא בלאי מצטבר הנגרם על רקע של יציבה לקויה, או בלאי שנגרם מעבודה הכרוכה בישיבה ממושכת, עבודה הכרוכה במנחי גוף וביומכניקה לקויה. גורמים נוספים כוללים חבלות, פציעות ספורט, דלקות פרקים, דלקות זיהומיות, מחלות סרטן, בעיות פסיכולוגיות ועוד.

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון

עמוד השדרה המותני בדיקה - רקע

עמוד השדרה המותני חייב להתתמודד עם כמות עומסים גדול, להגן על חוט השדרה ועדיין לאפשר את התנועה החופשית יחסית שמאפיינת אותו. הגב התחתון מורכב מ5 חוליות מותן ועצם העצה. כול חוליה יוצרת מפרק עם החוליה מעליה וזו שמתחתיה באופן מאוד מדויק כדי לשמר את הפונקציונליות. החוליות מופרדות על ידי דיסקים בין חולייתיים התומכים במלאכת בלימת הזעזועים ושימור התנועה, רצועות חזקות תומכות בעמוד השדרה.

חוט השדרה ממוקם בתוך תעלת השדרה המצויה בחלק האחורי של החוליה. חרירים קטנים הנוצרים בין החוליות מאפשרות את מעבר שורשי העצבים הבוקעים מחט השדרה. כול אחת מהרקמות הללו ועוד רבות אחרות עלולות להיות הגורם לכאב. מטרת הבדיקה של עמוד השדרה המותני היא לזהות מה גורם לכאב או האם ישנו שינוי שעלול ברבות הימים לגרום לכאב כמו למשל עקמת קשה.

בדיקה של עמוד השדרה המותני

הבדיקה הגופנית של עמוד השדרה המותני היא המרכיב השני מתוך שלושה מרכיבים שבהם אנו משתמשים על מנת להגיע לאבחון. שני המרכיבים הנוספים הם ההיסטוריה הרפואית ובדיקות מיוחדות ובכלל זה נימנה בדיקות הדמייה, בדיקות מעבדה ועוד. אנו נתחיל כמובן מלקיחת ההיסטוריה הרפואית האישית וההיסטוריה הרפואית המשפחתית של החולה ולאחר מכן נעבור לבדיקה הגופנית על מרכיביה השונים ולבסוף במידת הצורך נפנה לביצוע בדיקות הדמייה ומעבדה.

בשלושת מרכיבי הבדיקה נתייחס, מלבד לגב התחתון גם, לחלקי גוף אחרים כמו מפרקי העצה והכסל, מפרקי הירך, הברכיים, מפרקי הקרסול וכפות רגליים. בדיקה  מקיפה זו נועדה לברר האם הבעיה היא אכן בגב התחתון או שמא יש מעורבות אפשרית של אחד או יותר מהמפרקים האחרים ובכך למנוע אבחון וטיפול שגוי. 

היסטוריה רפואית

את האבחון של המיחושים בגב התחתון נתחיל על ידי למידה קשובה של ההיסטוריה הרפואית של החולה ושל משפחתו. נשאל את החולה האם הוא או מישהו מבני משפחתו סובל או סבלו בעברם ממחלות, פציעות או בעיות מולדות?. נלמד על הרקע המקצועי של החולה ועל עיסוקיו הספורטיביים. האם יש קשר בין אלו לבין המיחושים בגב?

ננסה ללמוד כול פרט אודות התסמינים שעליהם מתלונן החולה כולל בהתפתחות המיחושים בחלק התחתון של הגב: מתי החלו, מהו מיקומם ומהו הפיזור שלהם, כיצד החלו, תיאור האופי שלהם (כאב קבוע, מופיע לסירוגין, פועם ...) מהם הגורמים המחמירים את המכאובים בגב ולחילופין מהם הגורמים שיש בכוחם להפחית ולו במעט את עוצמת המיחושים הללו?.

האם ישנם תסמינים נלווים להתפתחות המיחושים בחלק התחתון של הגב הללו? אם כן מהם התסמינים? הקרנות כאב לאורך הרגל ונימול עלולים להעיד על נזק לדיסק בין חולייתי כולל פריצת דיסק, בקע דיסק או בלט דיסק. תסמינים אפשריים אחרים? שיעול, קשיי נשימה, חום, הפרעות שתן....? ומה לגבי המצב הנפשי? למצב נפשי ירוד יש השפעה עצומה על התפתחות מכאובים בגב ועל הקושי להחלים מהם (ראה דגלים צהובים).

בדיקה גופנית:

בדיקה פיזית של עמוד השדרה המותני תכלול התבוננות, מישוש, בדיקת טווחי תנועה (כולל מפרקי האגן, מפרקי הירך מפרקי הברך, מפרקי הקרסול וכפות רגליים). הבדיקות של טווחי התנועה יתבצעו באופן אקטיבי, פאסיבי ומול התנגדות. לאחר מכן נעבור לבדיקות מיוחדות, בדיקות נוירולוגיות, בדיקות מעבדה והדמיה.

התבוננות

בדיקת עמוד השדרה המותנינתחיל את הבדיקה הגופנית באמצעות תצפית על האופן שבו החולה הולך ונושא את עצמו. עמידה אנטלגית (מוטה לאחד הצדדים) עלולה להיות תוצאה של נזק לדיסק בין חולייתי. נתבונן על הגוף בכלל ועל אזור הגב התחתון בפרט ונחפש סימנים לנגעים עוריים או פגיעה פיזית אחרת כגון צלקות, דימום, נפיחות, פריחה או שינוי גוון של העור.

נסרוק את הגוף ואת עמוד השדרה המותני במטרה לאתר עיוות (דפורמציה) אפשרי כגון: כתפיים שאינם מאוזנות, עקמת (Scoliosis), יתר לורדוזיס או יתר קיפוזיס (kyphosis), אגן שאינו מאוזן, ברכי X, ברכי O, כפות רגליים שטוחות או גבוהות, ניוון שרירי. עקמת שנותרת גם לאחר התכופפות של החולה היא עקמת מבנית. עקמת שנעלמת עם התכופפות אינה מבנית ונובעת מבעית יציבה. עקמת שנעלמת בישיבה עלולה להגרם מרגל קצרה. עקמת בעמוד השדרה המותני עלולה להיות משנית לנזק לדיסק בין חולייתי (עמידה אנטלגית). גם אובדן הקשת המותנית עלול להצביע על נזק לדיסק בין חולייתי. 

ננסה לאתר שינויים בהליכה בהשוואה למעגל ההליכה (Gait Cycle) הנורמאלי. פגיעה בחוט השדרה המותני עלולה לגרום גם לבעיות בהליכה (אטקסיה, הליכה עם בסיס רחב, הליכה ספסטית) יחד עם אובדן שליטה על הסוגרים.

מישוש

נמשש את הרקמות השונות בגב התחתון וסביב המפרקים הפריפריים וננסה לאתר רקמות כואבות או שוני מבני. נמשש את השרירים בגב באגן ובגפיים. שרירים אלו מקבלים את העצבוב שלהם מעמוד השדרה התחתון. ננסה לחוש בנקודות הדק דלקתיות וספזאם שרירי או לחילופין ניוון שרירי.

נבצע מישוש תוך הנעה (Motion Palpation) של כול אחת מחוליות עמוד השדרה התחתון. נמשש תוך הנעה את פרקי השטחה ואת הזיזים הגרמיים של כול אחת מהחוליות בחיפוש אחר לקוי מבני, תנועה לקויה או חוסר תנועה. נפעיל לחץ על החוליה על מנת לזהות את מידת הרגישות שלה. חוליה רגישה במיוחד או כואבת למגע עלולה להיגרם כתוצאה מדלקת זיהומית, שבר או התפתחות סרטנית. רגישות של מפרקי האגן (עצה וכסל) עלולים להצביע על מעורבות דלקתית של מפרקים אלו.

טווחי תנועה

נבדוק טווחי תנועה של עמוד השדרה המותני באופן אקטיבי, באופן פסיבי ומול התנגדות. כדי לשלול מעורבות של מפרקים פריפריים נבדוק באותו אופן גם את טווחי התנועה שלהם. האם טווחי התנועה של כול אחד מהמפרקים הפריפריים מלא האם ישנו הבדל בין טווחי התנועה של מפרק אחד לעומת המפרק בצד השני?

טווחי התנועה האקטיביים של עמוד השדרה המותני הינם: כפיפה לפנים: (60°), מתיחה לאחור: (עד 30°), כפיפה לצדדים: (30°), סיבוב: (30°). אם אכן נמצאו הבדלים בטווחי התנועה מה גורם להם? חוסר איזון שרירי, פגיעה ברקמה רכה אחרת או נזק מבני למפרק וגירוי דלקתי?

קושי לכפוף את עמוד השדרה המותני קדימה עלול להצביע על בעיה בדיסק בין חולייתי קושי לכפוף את עמוד השדרה המותני לאחור עלול להצביע על בעיה במפרקי השטחה ובסחוסים. קושי לכופף את עמוד השדרה לפנים ו/או לצדדים עלול להיגרם מנזק לדיסק בין חולייתי כגון בלט דיסק, בקע דיסק או פריצת דיסק.

בדיקות של מפרקים פריפריים

יש לבדוק את המפרקים הפריפריים על מנת לשלול מעורבות שלהם בהתפתחות המיחושים בחלק התחתון של הגב. יתכן מאוד שהמיחושים בחלק התחתון של הגב לא התפתחו בגלל בעיות בעמוד השדרה המותני. אנשים עם בעיות במפרק הירך או במפרק העצה והכסל עלולים להתלונן על מיחושים בגב התחתון ולהקשות את מלאכת האבחון. נבדוק את טווחי התנועה של המפרקים הפריפריים כולל מפרקי הירך, מפרקי האגן, ברכיים, קרסוליים וכפות רגליים וננסה לאתר סימן לבעיה: טווח תנועה מופחת, טווח תנועה שאינו שווה או כאב במהלך התנועה או בסופה. טווח תנועה מופחת במפרק הירך עלול להעיד על נוכחות של דלקת פרקים ניוונית בירך.

בדיקות מיוחדות

נבצע מספר בדיקות מיוחדות לצורך אבחון מקור המכאובים בגב התחתון. לאבחון גירוי דלקתי של אחד משורשי העצבים המותניים התחתונים (L5,S1) על רקע של נזק לדיסק בין חולייתי מותני נערוך בין היתר את אחת הווריאציות של הרמת רגל ישרה (Straight leg raising). בדיקה זו מתבצעת בעוד החולה שוכב על גבו על ידי הרמת רגל ישרה או הרמת רגל כפופה ולאחר מכן יישורה או הרמת רגל ישרה עד הופעת כאבים ואז הורדת הרגל עד להיעלמות הכאבים וכפיפת כף הרגל (Dorsiflexion of the foot) כלפי מעלה. מיחושים בחלק התחתון של הגב, בישבן, לאורך הרגל ו/או שינויים תחושתיים כגון נימול לאורך הרגל מעידים על גירוי שורש עצב מותני. 

בדיקה של שורש עצב גבוה יתבצע על ידי בדיקה שנקראת מתיחה פמוראלית (Femoral stretch test). בבדיקה זו החולה שוכב על בטנו בעוד הרופא מכופף את הברך של החולה אל הישבן. מיחושים חריפים בחלק הקדמי של הירך עלול להעיד על גירוי שורשי עצבים מותניים גבוהים יותר (L2-L4). בדיקת ולסלבה (Valsalva) היא בדיקה נוספת שנועדה לזהות גירוי דלקתי של שורש עצב מותני. החולה נושם עמוק מחזיק את האוויר בריאות ומפעיל לחץ תוך בטני. שחזור של הכאב בחלק התחתון של הגב והתסמינים האחרים מאשר את קיום הלחץ על העצב. 

בדיקות נוספות תתבצענה בהתאם לממצאים. כך למשל נבצע בדיקת יכולת התרחבות של בית החזה אם נחשוד שדלקת פרקים מקשחת (Ankylosing spondylitis) עומדת בבסיס התלונה על המכאובים בעמוד השדרה. באופן נורמאלי בית חזה של אדם בוגר התרחב בעת נשימה בממוצע 6 סנטימטר. פחות מ2.5 סנטימטר נחשב ללא תקין ומעלה את הסבירות לקיומה של מחלה זו. בדיקות של מערכות לב וכלי דם ובדיקות של הבטן יתבצעו גם הם במידה וישנו חשד רלוונטי.

בדיקות נוירולוגיות

את הבדיקה הגופנית נסיים עם בדיקה נוירולוגית. באמצעות בדיקות חישה, טונוס שרירים, כוח והחזרים גידיים (רפלקסים) ננסה להעריך האם קיימת פגיעה עצבית בעמוד השדרה התחתון. במהלך הבדיקה המוטורית של השרירים נמדוד את כוחם ונשווה בין שני הצדדים. את דירוג עוצמת הכוח נתעד בסולם שבין 0-5 (ראה טבלה מספר 1).

 דירוג כוח שרירים (טבלה 1)

דירוג

תיאור

0/5

אין תנועה

1/5

תנועת שריר זעירה מבלי יכולת להניע דבר

2/5

קיימת תנועה רצונית בלי יכולת להתגבר על כוח המשיכה

3/5

תנועה עם יכולת להתגבר על כוח המשיכה אך לא על התנגדות

4/5

תנועה עם יכולת חלקית להתגבר על התנגדות.

5/5

תנועה מלאה כוח נורמאלי


את הבדיקה התחושתית נבצע על פי חלוקה לדרמטום - רצועת עור ששורש עצב תחושתי בודד מעצבב אותה (ראה טבלה מספר 2). 

עצבים תחושתיים. עמוד השדרה המותני (טבלה 2)

דרמטום

החלק העליון
של הירך

ברך

החלק הפנימי
של הרגל

החלק החיצוני של הרגל
והחלק הפנימי של גב כף הרגל

החלק החיצוני של כף הרגל
העקב ורוב כף הרגל

החלק האחורי
של הירך

רצועות טבעתיות
סביב פי הטבעת

שורש
העצב

L2

L3

L4

L5

S1

S2

S3-S5

 

את בדיקת כוח השרירים נבצע על פי חלוקה למיוטום - שרירים או קבוצת שרירים ששורש עצב מוטורי בודד מעצבב אותם (ראה טבלה מספר 3). 

עצבים מוטוריים. עמוד השדרה המותני (טבלה 3)

מיוטום

שרירים מכופפים
של מפרק הירך

שרירים מיישרים
 של מפרק הירך

שרירים מיישרים
מפרק הברך

שרירים מכופפים
של מפרק הברך

שרירים מכופפים
מעלה של כף הרגל

שרירים מכופפים
מטה של כף הרגל

סיבוב פנימה
של כף הרגל

סיבוב החוצה
של כף הרגל

שורש
העצב

L2-L3

L4-L5

L3-L4

L5-S1

L4-L5

S1-S2

L4

L5-S1

 

נבצע בדיקה של ההחזרים הגידיים (רפלקסים) של גיד הפטלה (L3-4) ושל גיד האכילס (S1) ונדרג אותם בין 0-4 (ראה טבלה מספר 4).  

דירוג החזרים גידיים (טבלה 4)

דירוג

תיאור

0

אין

1+ or +

תת תגובה

2+ or ++

תגובה נורמאלית

3+ or +++

תגובה מוקצנת בלי רתת (clonus)

4+ or ++++

תגובה מוקצנת עם רתת (clonus)

 

בדיקות נוספות כגון בדיקות עצבי הגולגלת, בדיקת בבינסקי (Babinski) ובדיקות שיווי משקל כגון רומברג (Romberg) או הליכה עם עיניים עצומות  אצבעות לאחר עקב יתבצעו כאשר יש חשד לפגיעה במערכת העצבים המרכזית ובכלל זה פגיעת שיווי משקל ו/או פגיעה במערכת הווסטיבולרית או בחוש הפרופיוספטי.

דגלים צהובים

בגלל ההשפעה שיש לבעיות פסיכולוגיות על כאבי גב ננסה להעריך את המצב הנפשי של החולה. האם אתה בדיכאון? האם אתם מצויים במשבר נפשי בעקבות גירושין, מוות של קרוב משפחה או כישלון כזה או אחר? ננסה ללמוד על הרקע התעסוקתי של החולה ועל התחביבים שלו וזאת כדי להעריך האם קיים קשר אפשרי בין מקצועו של החולה ו/או תחביביו לבין המיחושים שהחל לחוש בגב התחתון.

דגלים אדומים

בכול זמן נתון נהייה ערים ודרוכים לזהות דגלים אדומים. דגלים אדומים הם שורה של תסמינים המעלים את החשד שיתכן ומכאובי הגב התחתון הופיעו על רקע של מחלה אורגנית מערכתית ולא על רקע מכני פשוט. בין התסמינים הללו יש למנות: התפתחות המיחושים בחלק התחתון של הגב לראשונה לפני גיל 20 או אחרי גיל 50, מיחושים בגב שהחלו בעקבות טראומה חדה, לחולה היסטוריה של סרטן, החולה משתמש בתרופות סטרואידים, החולה מזריק סמים, החולה משתמש בתרופות המדכאות את המערכת החיסונית, קיימת ירידה בלתי מוסברת במשקל, קיומו של חום, צמרמורת, קיומו של חסר נאורולוגי מתפתח או סימני UMN. תסמינים אלו ועוד המעלים את החשד שמקור הכאב אינו מכני אלא מערכתי יופנו לחדר מיון להמשך בירור. 

עמוד שדרה מותני. אמצעי הדמיה ובדיקות מתקדמות

ברוב המקרים הבדיקות הנ"ל מספיקות לאבחן את הגורם לכאבי גב תחתון ואין צורך לחשוף את החולה לקרינות מיותרות. רק לעיתים רחוקות נדרש, על מנת לשלול גורמים אחרים (דגלים אדומים) או כדי לאשר את האבחנה לבדוק את החולה גם עם אמצעי הדמיה בעיקר על ידי צילום רנטגן, CT או MRI. כאשר יש חשד לנזק גרמי בעמוד השדרה אזי צילום רנטגן, CT או מיפוי עצמות עשוי להועיל. כאשר יש חדש לנזק ברקמות הרכות כולל לדיסק הבין חולייתי MRI מהווה את האמצעי המועדף.

מכשיר EMG עשוי לעזור לנו באבחון הפרעות בהולכה עצבית. בדיקות דם כולל ספירת דם, שקיעת דם, CRP, ובדיקת שתן עשויות להועיל באבחון כאבי גב על רקע של דלקות זיהומיות, דלקות פרקים וסרטן. פוספטאזה בסיסית (Alkaline phosphatase) יהיה גבוה במקרה של גרורות סרטניות בעצמות או במחלת פאג'ט (Paget's Disease) ועוד. 

אמצעי עזר נוספים אשר עשויים לעזור לנו לאתר את הגורם לכאבי גב תחתון כוללים אולטרה סאונד לזיהוי אבנים בכליות או לזיהוי מצב הלבלב. אולטרה סאונד יכול גם לזהות פגיעה ברקמות רכות באזור הגב שיכולה לגרום לכאבי גב תחתון. אנדוסקופ עשוי להועיל כאשר כאבי הגב מקורם בכיב קיבה או בסרטן המעי.

המשיכו לקרוא אודות תסמונות כאב נוספות כולל פציעות מפשעה וכן פציעות של מפרק הירך. שתי תסמונות שעלולות לגרום בין היתר לסימנים ותסמינים גם באזור עמוד השדרה המותני.

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון

כאבי גב תחתון ילדים

כאבי גב תחתון ילדים? אבחון וטיפול הנעשים מהר עשויים למנוע פגיעה כרונית בעמוד השדרה של הילדים. הגמישות, יכולת העמידות והסתגלות הגבוהה האופייניים לילדים לא מחפים על חוסר פעילות גופנית, העומס מנשיאת ילקוטים כבדים ושעות ארוכות של ישיבה מרושלת.

כאבי גב תחתון ילדים
תסמונת זנב הסוס

תסמונת זנב הסוס? אבחון וטיפול צריכים להתבצע ללא דיחוי למניעת נזק בלתי הפיך. תסמונת זאת מתרחשת כאשר נוצר לחץ, לרוב באמצעות הדיסק הבין חולייתי המותני, על צמת העצבים המצויה בחלקו התחתון של חוט השדרה. מדובר במצב חירום קליני המחייב ניתוח. 

תסמונת זנב הסוס
סקס עם כאבי גב

סקס עם כאבי גב? האם זה אפשרי? סימנים ותסמינים בעמוד השדרה המותני ובאגן כוללים מגבלות גופניות ובכללן מגבלה בקיום יחסי מין סדירים ובכול זאת, לא לוותר על חיי המין. מאמר זה נכתב עבור כל המטופלים שלי ששאלו וגם עבור אלו שלא מעיזים לשאול.

סקס עם כאבי גב
שחייה לכאבי גב?

שחייה לכאבי גב? לא בטוח. זה לא תמיד נכון ולפעמים זה עלול אפילו עלול להזיק. חשים בסימנים ותסמינים בעמוד השדרה המותני או באגן? סביר להניח שנתקלתם בנותני העצות שכוונתם טובה אך לא כך הבנתם והם המליצו לכם בחום על שחייה. 

שחייה לכאבי גב?
תרגילים לגב

תרגילים לגב יכולים להועיל לטיפול ומניעה של סימנים ותסמינים בעמוד השדרה המותני ובאגן. מחקרים מאשרים את החשיבות של פעילות גופנית וחיזוק שרירי הגב ושרירי הליבה למניעת תסמינים אלה. עם זאת יש לזכור, לפעמים הליכה בלבד עשויה להיות יותר יעילה.

תרגילים לגב
צריבת דיסק בגב? לא למהר

צריבת דיסק בגב? לא למהר! סימנים ותסמינים הנובעים מנזקים לדיסקים בין חולייתיים מותניים פוגמים באיכות חיינו וצורכים משאבים אדירים. האם צריבת דיסק עשויה להועיל? מספר מחקרים שפורסמו בארצות הברית קובעים שלא. צריבת דיסק? נסו תחילה טיפול שמרני כירופרקטי.

צריבת דיסק בגב? לא למהר
פריצת דיסק, חכו עם ניתוח

פריצת דיסק, חכו עם ניתוח! כאב גב היא מגפה עולמית. ריבוי בעלי המקצוע שעוסקים בתחום והדעות לגבי מה נכון ומה לא נכון לעשות מבלבלים רבים וטובים. מחקרים בארה"ב מעידים שחולים עם פריצת דיסק שנותחו בגב לא הראו שיפור גדול יותר מחולים שנמנעו מכך. 

 פריצת דיסק, חכו עם ניתוח
נהיגה ללא כאבי גב

נהיגה ללא כאבי גב היא שאיפה של רבים וטובים. רוצים בכך או לא אנו חיים בעולם ממונע. מאות מיליוני בני אדם נוהגים מידי יום ומספר זה רק הולך וגדל. המיחושים בחלק התחתון של הגב הם אחת הבעיות שצצות בגין הנהיגה. כיצד מונעים את התופעה הזאת?

נהיגה ללא כאבי גב
חיזוק שרירי הליבה לגב בריא

חיזוק שרירי הליבה לגב בריא! על שרירי הליבה מוטלת המשימה להגן על עמוד השדרה מפני עומסים שונים ובעיקר עומסים בלתי צפויים. סימנים ותסמינים בחלק התחתון של עמוד השדרה הם עניין שכיח. פעילות גופנית ובעיקר חיזוק של שרירי הליבה מהווים רכיב במניעה.

חיזוק שרירי הליבה לגב בריא
הגב כואב, צאו להליכה

הגב כואב? צאו להליכה! פעילות גופנית קריטית לשמירה על גב בריא, אך, במצב בו הגב כואב פעילות פיזית עלולה להחמיר את המצב. יש, לשקול מה מתאים לעשות כאשר הגב כואב. יש להעדיף פעילות כגון הליכה, שאינה מפעילה את הגב עצמו באופן ממוקד!

הגב כואב, צאו להליכה
rambam
בולם רוגזו יפחית אוכלו ויגביר תנועתו

הבריאות על פי הרמב"ם (1138-1204)