כאב בברך חומצה היאלורונית לא יעילה

כאב בברך – חומצה היאלורונית לא יעילה! דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis) היא תופעה קלינית הכוללת שינויים ניווניים ברקמות השונות המרכיבות את המפרק. הפרעה ניוונית בברכיים פוגעת בין היתר בסחוסים וגורמת כאבי ברכיים מעל ומתחת לפיקה בצדדים ומאחור, נפיחות, מגבלות תנועה ותפקוד ועוד.

במידת האפשר הטיפול בכאבים בברכיים צריך להיות בעל אופי שמרני ללא תרופות, ללא ניתוחים וללא חומצה היאלורונית! ברך שאינה מגיבה לטיפול שמרני תופנה לטיפול תרופתי או כירורגי. הזרקת חומצה היאלורונית לברך עם דלקת ניוונית תפחית כאב במעט אך לא תשפיע על תפקודה. מאידך זריקה זו עלולה להזיק למערכות העיכול הלב וכלי הדם. החוקרים במחקר הנוכחי אינם ממליצים על טיפול מסוג זה בכאבי ברכיים.

כאב בברך חומצה היאלורונית לא יעילה – רקע

לא ניתן לרפא דלקת פרקים ניוונית אלא רק להקל את תסמיניה ולהאט את קצב התפתחותה. למרות זאת, סל הטיפולים האפשריים בחולים הסובלים מדלקת פרקים ניוונית הוא רחב ומגוון. בין יתר הטיפולים שמציעים לחולים אלה נציין:

• תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) כגון אספירין, איבופרופן, נפרוקסן ועוד
• ותרופות נוגדות דלקת סטרואידיות כגון פרדניזון (prednisone).

התרופות נוגדות דלקת משתי הקבוצות ובעיקר מאלה על בסיס סטרואידים לא תמיד מסייעות. לעתים, התרופות הללו גורמות לתופעות לוואי משמעותיות.

חומצה היאלורונית?

דלקת מפרקים ניוונית בברך היא מחלה כרונית הכוללת דלקת ושינויים מבניים של המפרקים, וכתוצאה מכך כאבי פרקים ומגבלות לתנועה פיזית. זהו גורם מוביל לנכות בקרב אנשים מבוגרים, עם הערכה של 560 מיליון אנשים החיים עם המצב ברחבי העולם. מאז 1970החלו להזריק חומצה היאלורונית (Hyaluronic acid) לחולים עם דלקת פרקים ניוונית בברכיים. עם זאת, יעילות ובטיחות החומר מוטלות בספק מזה זמן מה.

הנחיות לאומיות ובינלאומיות משתנות בהמלצותיהן, אך רובן מייעצות נגד השימוש בהזרקת חומצה היאלורונית לדלקת פרקים בברכיים. באנגליה, הנחיות המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) ממליצות שלא להשתמש בו, אך מערכות בריאות במדינות אחרות, כולל ארה"ב, עדיין מציעות אותו למטופלים.

מטרת ההזרקה התוך-מפרקית הזאת היא שיפור הסיכוך בברכיים והפחתת הסימנים והתסמינים. חומצה היאלורונית היא חומר דומה בהרכבו לנוזל הסינוביאלי. נוזל סינוביאלי המצוי באופן טבעי בתוך מפרק הברך משמש כחומר סיכה ובולם זעזועים.

לחולים הסובלים עם דלקת פרקים ניוונית בברכיים חסר נוזל סינוביאלי במפרקים. המחשבה שאולי ניתן לבצע השלמה של נוזל סינוביאלי באמצעות הזרקתו לברכיים נשמעת על פניה הגיונית. אבל, כפי שמעיד המחקר שלפנינו:

• זריקות של חומצה היאלורונית (המכונה viscosupplementation) לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית בברך כמעט ולא משנות כאב. עם זאת חומצה זאת עלולה להעלות את הסיכון לתופעות לוואי שליליות.

לכן, צוות בינלאומי של חוקרים יצא לסקור מחקרים קיימים בנושא שנערכו במהלך 50 השנים האחרונות כדי להעריך עד כמה תוספי צמיגות יעילים ובטוחים לכאב ולתפקוד בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך.

מסקנות צוות החוקרים:

• כי חומצה היאלורונית השפיע באופן שולי על הכאב בהשוואה לפלצבו. אך ההבדל היה זעיר ותואר כ"לא רלוונטי מבחינה קלינית".
• החומצה ההיאלורונית וטיפול פלצבו הובילו לאותה תוצאה קלינית במונחים של הפחתת כאב. כלומר, אין טעם לקבל את הזריקות.
• חומצה היאלורונית נקשרה לסיכון גבוה ב-49% לתופעות לוואי חמורות מאשר פלצבו.

המחברים אומרים כי בהתבסס על ניתוח המחקרים שלהם בין השנים 2009 ל -2021 בלבד:

• יותר מ -12,000 חולים היו נתונים שלא לצורך לזריקות חומצה היאלורונית, מה שמעלה חששות אתיים.

נקודות החוזק כוללות את העובדה כי זהו האוסף הגדול ביותר של ניסויים אקראיים על חומצה היאלורונית שדווח עד כה. מספר זה מקטין באופן משמעותי את הסיכון של הטיה להשפיע על התוצאות. המחברים מסכמים:

"ישנן ראיות חזקות וחד משמעיות לכך שבקרב חולים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך, חומצה היאלורונית, בהשוואה לפלצבו, קשורה לירידה לא רלוונטית מבחינה קלינית בעוצמת הכאב ולסיכון מוגבר לתופעות לוואי חמורות"."הממצאים אינם תומכים בשימוש נרחב בתוספי צמיגות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית בברך".

פרטי המחקר בנושא

מטרה

להעריך את היעילות והבטיחות של חומצה היאלורונית לטיפול בכאב ובתפקוד בחולים עם דלקת מפרקים ניוונית בברך.

עיצוב המחקר

תכנון סקירה שיטתית ומטה-אנליזה של ניסויים אקראיים. חיפושים נערכו במאגרי המידע Medline, Embase ו-Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) מהקמתם ועד 11 בספטמבר 2021.  קריטריוני זכאות לבחירת מחקר ניסויים אקראיים המשווים תוספי צמיגות עם פלצבו או ללא התערבות לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית בברך.

מדדי תוצאה עיקריים התוצאה העיקרית שהוגדרה מראש הייתה עוצמת הכאב. התוצאות המשניות היו תפקוד ותופעות לוואי חמורות. כאב ותפקוד נותחו כהבדלים ממוצעים סטנדרטיים (SMDs). החשיבות הקלינית המינימלית שצוינה מראש בין הקבוצות הייתה -0.37 SMD. תופעות לוואי חמורות נותחו כסיכונים יחסיים.

שיטות

שני סוקרים חילצו באופן עצמאי נתונים רלוונטיים והעריכו את הסיכון להטיה של ניסויים באמצעות הכלי Cochrane risk of bias. הניתוח העיקרי שהוגדר מראש התבסס רק על ניסויים גדולים ומבוקרי פלצבו עם ≥100 משתתפים לקבוצה. תוצאות סיכום התקבלו באמצעות מודל מטא-אנליזה של אפקטים אקראיים. כמו כן בוצעו מטא-אנליזה מצטברת וניתוח רציף ניסויי תחת מודל אפקטים אקראיים.

תוצאות

תוצאות 169 ניסויים סיפקו נתונים על 21,163 משתתפים אקראיים. נצפו עדויות להשפעות מחקר קטנות ולהטיות עבור כאב ותפקוד. עשרים וארבעה ניסויים גדולים ומבוקרי פלצבו (8997 משתתפים אקראיים) שנכללו בניתוח העיקרי של כאב ותפקוד הצביעו על כך שהזרקת חומצה היאלורונית:

• הייתה קשורה לירידה קטנה בעוצמת הכאב בהשוואה לפלצבו.
• והשפעה דומה לגבי תפקוד הברך

השפעה זו תואמת הבדל בציוני כאב של -2.0 מ"מ בסולם אנלוגי חזותי של 100 מ"מ. ניתוח רציף של ניסויים בכאב הצביע על כך שמאז 2009 יש ראיות חותכות לאיזון קליני בין חומצה היאלורונית לפלצבו. בהתבסס על 15 ניסויים גדולים ומבוקרי פלצבו על 6462 משתתפים אקראיים, חומצה היאלורונית:

• נקשרה לסיכון גבוה יותר באופן מובהק סטטיסטית לתופעות לוואי חמורות מאשר פלצבו.

מסקנה

ראיות חותכות חזקות מצביעות על כך:

• שחומצה היאלורונית מובילה לירידה קטנה בכאבי דלקת מפרקים ניוונית בברכיים בהשוואה לפלצבו. ההבדל הוא פחות מהחשיבות הקלינית המינימלית בין ההבדלים בין הקבוצות.

עדויות חד-משמעיות חזקות מצביעות על כך:

• שחומצה היאלורונית קשורה גם לסיכון מוגבר לתופעות לוואי חמורות בהשוואה לפלצבו.
• הממצאים אינם תומכים בשימוש נרחב בחומצה היאלורונית לטיפול בדלקת מפרקים ניוונית בברך.

Main reference:

Pereira T V, Peter Jüni, Saadat P, Xing D, Yao L, Bobos P et al. Viscosupplementation for knee osteoarthritis: systematic review and meta-analysis BMJ 2022; 378: e069722 doi:10.1136/bmj-2022-069722

More references:

Jones IA, Togashi R, Wilson ML, Heckmann N, Vangsness CT Jr. Intra-articular treatment options for knee osteoarthritis. Nat Rev Rheumatol2019; 15:77-90.

Rydell N, Balazs EA. Effect of intra-articular injection of hyaluronic acid on the clinical symptoms of osteoarthritis and on granulation tissue formation. Clin Orthop Relat Res1971; 80:25-32.

McAlindon TE, Bannuru RR. Osteoarthritis: is viscosupplementation really so unsafe for knee OA? Nat Rev Rheumatol2012; 8:635-6.

Balazs EA. Viscosupplementation for treatment of osteoarthritis: from initial discovery to current status and results. Surg Technol Int 2004; 12:278-89.

Migliore A, Integlia D, Pompilio G, Di Giuseppe F, Aru C, Brown T. Cost-effectiveness and budget impact analysis of viscosupplementation with hylan G-F 20 for knee and hip osteoarthritis. Clinicoecon Outcomes Res 2019; 11:453-64.

Mordin M, Parrish W, Masaquel C, Bisson B, Copley-Merriman C. Intra-articular hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee in the United States: a systematic review of economic evaluations. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord 2021; 14:11795441211047284.

Zhu KY, Acuña AJ, Samuel LT, Grits D, Kamath AF. Hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis: has utilization among medicare beneficiaries changed between 2012 and 2018? J Bone Joint Surg Am 2022;104: e43.

Schmajuk G, Bozic KJ, Yazdany J. Using Medicare data to understand low-value health care: the case of intra-articular hyaluronic acid injections. JAMA Intern Med 2014; 174:1702-4.

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006;2006:CD005321.

Hunter DJ. Viscosupplementation for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2015; 372:1040-7.