כאב באיליו פסואס (שריר המותן כסל) היא תופעה שכיחה בעיקר בקרב ספורטאים. תפקידו של השריר הזה שנקרא גם "שריר הכסל והמותניים" הוא כפיפה של הירך. כאב שמקורו בשריר הזה מתפתח לרוב בגלל נקודות הדק או התכווצות כרונית בשריר. פציעה וליקוי תפקודי של שריר המותן כסל עלולים לגרום למגוון סימנים ותסמינים באזור המפשעה ובמפרק הירך. בין יתר הסימנים והתסמינים האפשריים נמנה:
- כאבים במפשעה, כאבים בירך, במורד הרגל, כאבי גב תחתון ועוד.
הסימפטומים הללו שנובעים מפציעה של שריר המותן כסל דומים לאלו הנובעים מפגיעות אחרות ובכלל זה:
- פגיעה במפרק הירך
- הפרעות בעמוד השדרה המותני
- פגיעה במפרקי העצה והכסל (סקרואיליאק)
הדמיון הזה בין התסמינים הופך את מלאכת האבחון לקשה ומאתגרת. כאן המקום להזכיר שללא אבחון מדויק או אבחון שגוי מעלים את הסיכון לטיפול לקוי ולכך שהבעיה תהפוך לכרונית. גורמים ותסמינים אופייניים להתפתחות כאב באיליו פסואס עשויים להעניק לנו רמזים חיוניים לצורך האבחון.
כאב באיליו פסואס – רקע
כאב איליופסואס הוא תלונה נפוצה בקרב ספורטאים העוסקים בפעילויות הדורשות כיפוף ירך חוזר. דוגמאות לפעילויות כאלה כוללות ריצה, כדורגל וריקוד. האילופסואס או שריר המותן כסל מורכב:
- שריר הכסל (Musculus iliacus)
- ושרירי המותן הגדול והקטן (Musculus psoas).
מוצא שריר המותן כסל מחוליות עמוד השדרה המותני ומהדיסקים הבין חולייתיים. האחז של השריר אל עצם הירך הופכים את השריר הזה לשריר מרכזי בתפקוד עמוד השדרה, האגן והירך ובייצוב של מפרק הירך. תפקוד לקוי של השריר עלול לפגוע בגב התחתון, במפשעה, במפרק הירך ועוד. כאב באיליופסואס היא רק אחת מהתופעות שיש ביכולתן לפגוע בתפקוד מפרק הירך. הפרעות אחרות בעלות פוטנציאל פגיעה במפרק הזה כוללות דלקת מפרקים ניוונית במפרק הירך, קרע לברום בירך ועוד.
השכיחות של הפרעת איליופסואס אצל ספורטאים עם כאבים במפשעה אינה מבוססת היטב. הסיבה לכך היא שיטות האבחון והקריטריונים השונים ששימשו במחקרים קודמים. עם זאת, ישנן הערכות המבוססות על בדיקה גופנית בלבד ומהן עולה שכאב שנובע מהשריר הזה מהווה:
- 12% עד 36% מכלל המקרים של כאבים במפשעה אצל ספורטאים.
דימות תהודה מגנטית (MRI) יכול לספק מידע מדויק ואובייקטיבי יותר על נוכחות והיקף הפתולוגיה של איליופסואס. אלה עלולות לכלול:
- דלקת גידים, בורסיטיס ועוד
מחקר אחד שהשתמש ב- MRI כדי להעריך 638 חולים רצופים עם כאבים במפשעה מצא שבקרב 134 (21%) מהם היו שינויים בעוצמת האות באילופסואס התואמים להפרעת איליופסואס. מחקר נוסף שהשתמש ב-MRI כדי להעריך 48 מטופלים עם חשד לפגיעה באילופסואס מצא כי ל-32 מהם (66%) היו עדויות לפגיעות בגיד איליופסואס.
אנטומיה של שריר המותן כסל
כאמור שני שרירים מרכיבים את שריר המותן כסל: שריר הכסל (Iliacus muscle) ושריר המותן הגדול (Psoas major muscle).
- שריר המותן מתחיל מזיזי הצד (Transverse processes) של חוליית החזה האחרונה (T12) ושל חוליות המותן (L1-5) וכן מהדיסקים הבין חולייתיים של חוליות אלה. השריר יורד מטה ומסתיים בקצה המרוחק של הירך בתל הירך הקטן.
- שריר הכסל מתחיל מהחלק העליון של השקע בעצם האגן (Iliac fossa) ובעצם העצה. השריר יורד מטה מצטרף לגיד של שריר המותן ומסתיים יחד אתו בחיבור אל הקצה המרוחק של עצם הירך. בנקודת החיבור הזאת מתרחשות רוב הפציעות.
בקרב 40% מהאוכלוסייה קיים גם שריר המותן הקטן (Psoas Minor). אמתחת שריר המותן כסל (iliopsoas bursa), האמתחת הגדולה ביותר בגוף, נמצאת בין הגיד של השריר לבין מפרק הירך. באמצעות שורשי העצבים L2 – L3 מעניק עצב הירך את העיצבוב הנדרש לפעולתו של שריר הכסל ובאמצעות שורשי העצבים L1- L3 לפעולתו של שריר המותן.
תפקיד השריר איליופסואס
שריר המותן כסל הוא שריר רב עוצמה. בין תפקידיו של השריר נמנה:
- כיפוף הירך או עזרה בכפיפת הפלג הגוף העליון
- עזרה בייצוב האגן, מפרק הירך ועמוד השדרה המותני
- ועזרה בפשיטה של עמוד השדרה המותני
- השריר הזה משחק תפקיד מרכזי בהחזקת הגוף שלנו במצב זקוף
למעשה שריר האיליו פסואס מהווה רכיב מרכזי בכפיפת מפרק הירך לצורך:
- הליכה
- ריצה
- ריקוד
- או כול ספורט או תחביב אחרים הנשענים על תנועה זאת
בגלל אחיזתו בחוליות המותן, שריר מותן כסל קצר מידי עלול לגרום לקער מותני מוגבר (Hyper lordosis). קער מותני מוגבר מעלה את העומס על החוליות ועל הדיסקים הבין חולייתיים ומעלה גם את הסיכון לפגיעה בהם.
מה גורם לכאב באיליופסואס?
מתיחה או קרע שריר האיליו פסואס יגרום לכאב מקומי ובעל השלכות תפקודיות (Iliopsoas Syndrome). כאב עלול להיגרם גם בגלל מתיחה או קרע הגיד של האיליו פסואס (Iliopsoas Tendinitis). גם פגיעה בבורסה המצויה מתחת לשריר תגרום להתפתחות בורסיטיס (Iliopsoas Bursitis) וכאבים מקומיים. מה גורם לנזקים הללו?
מנגנוני הפציעה העיקריים של שריר האיליו פסואס כוללים כפיפה חוזרנית או ביצוע תנועה רוטציה חיצונית חוזרנית של מפרק הירך או פציעה טראומטית. דוגמאות לפעילות שעלולה לחשוף את העוסקים בה לפציעה זאת כוללות:
- אימוני כוח בחדר כושר הכוללים כפיפות ירך
- ריקוד
- רכיבה על אופניים
- ריצה בעלייה
- כדורגל
- ספורטאים המרבים לבצע הרמות ירך חוזרניות (מרוץ מכשולים) ועוד
- פגיעות אלה שכיחות גם בקרב אנשי הייטק ועובדי משרד המרבים לשבת.
טראומה, עומסי יתר
מתיחה או קרע של הגיד או של שריר האיליו פסואס עלול להיגרם בגלל:
- עומסי יתר חוזרניים על הגיד ו/או על השריר ו/או על הבורסה. אלו נגרמים בגלל שהייה במנחים קבועים (ישיבה) או ביצוע תנועות חוזרניות (הרמות ירך או רוטציות).
- נזקים טראומטיים. הגיד, השריר והבורסה של שריר המותן כסל הנמצאת תחתיו לא מרבים להיפגע על רקע טראומטי. למעשה רק לעתים רחוקות נזקים טראומטיים מהווים גורם לכאב באיליו פסואס.
גורמי סיכון לפציעה של שריר האיליופסואס
אתלטים המצויים בסיכון כוללים:
- אצנים ובעיקר אלו שרצים בעלייה
- אלו שעוסקים באומניות לחימה
- ספורטאים שמשחקים במשחקי כדור המצריכים ניתורים (כדורגל, כדורסל)
- אתלטים שמבצעים אימוני כוח ומשקולות הכוללים באימונים שלהם כפיפות גו וכפיפות ברכיים
- רקדני בלט
- רוכבי אופניים ועוד
גורם סיכון נוסף להתפתחות נזק לגיד שריר או בורסה של האיליו פסואס היא:
ישיבה ממושכת. בילוי ממושך ויום יומי על הכיסא גורם להסתגלות השריר למנח כפיפה והתקצרותו. הנזקים לשריר מותן כסל שנותר מכווץ באופן כרוני ואינו חוזר לאורכו התקין עלולים להוסיף ולהחמיר. בין היתר השריר הזה צפוי לסבול:
- מפגיעה באספקת הדם (איסכמיה) שהיא משנית להתכווצות הזאת
- התפתחות נקודות הדק
- שיבוש איכות התנועה של מפרק הירך ויתר המפרקים והשרירים בשרשרת הקינטית
- ביצוע תנועות פיצוי על ידי שרירים ומפרקים אחרים ועוד
התוצאה של ישיבה ממושכת מידי עלולה להיות בין היתר כאב באיליו פסואס.
כאב באיליו פסואס וסימנים ותסמינים נלווים
התסמינים העיקריים בגין פציעה של שריר המותן כסל יכללו:
- כאב מקומי במפשעה
- תחושה של מפשעה תפוסה
- מגבלות תנועה (בעיקר פשיטה של מפרק הירך) הנובעות מהתקצרות של השריר ו/או מקיום של נקודות הדק בשריר
- נוקשות במפרק
- רעשים הבוקעים ממפרק הירך
הכאב עלול להופיע במגוון מקומות כולל:
- סביב מפרק הירך
- אזור הבטן התחתונה
- מפשעה
- ישבן
- לאורך הרגל
- בגב תחתון
- מפרקי העצה והכסל
פגיעה בשריר הזה עלולה לגרום למגבלות תנועה וקשיים במצבים הבאים:
- בעת פשיטה וכפיפה של הירך
- בכפיפה של פלג הגוף העליון
- במעברים בין ישיבה לעמידה ובין עמידה לישיבה
- בהזדקפות
- בהליכה ובריצה ועוד
הסימפטומים מתפתחים לרוב באופן הדרגתי לאורך ימים ושבועות. עם זאת הם עלולים גם להתפתח באופן חד לאחר נזק חבלה. נזקי חבלה לשריר האיליו פסואס עלולים להתרחש בגלל נפילה, תאונת דרכים או פציעת ספורט.
הכאב שמקורו בגיד של שריר המותן כסל יתפתח לרוב באופן הדרגתי. כאב שמקורו בשריר המותן כסל יופיע לרוב באופן מידי.
אבחון וטיפול
האבחון והטיפול בהפרעת איליופסואס אצל ספורטאים עם כאבים במפשעה יכול להיות מאתגר. הקושי נובע מכך שהסימפטומים הם לעתים קרובות לא ספציפיים ועשויים לחפוף עם גורמים אחרים של כאבי ירך או אגן.
היסטוריה יסודית ובדיקה גופנית חיוניות כדי לזהות את מקורות הכאב האפשריים ולשלול מצבים אחרים, כגון:
- שבר סמוי, קרע לברלי, דלקת מפרקים ניוונית או זיהום
MRI יכול להועיל כדי לאשר את האבחנה ולהעריך את חומרת ומיקום הפתולוגיה. טיפול הקו הראשון בהפרעת איליופסואס הוא בדרך כלל שמרני. טיפול כזה כולל שינוי פעילות, טיפולים גופניים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות וזריקות סטרואידים. ניתן לשקול טיפול כירורגי אם המטופל נכשל באמצעים שמרניים ובדרך כלל כולל הארכה ארתרוסקופית של השרירים וטיפול בהפרעות תוך מפרקיות במקביל.
References:
Mank VM, Barranco-Trabi J, Mank JK, Roberts J, Newman DP. A Case Study of Chronic Iliopsoas Tendinopathy and Sacroiliac Joint Dysfunction Masquerading As Pelvic Girdle Pain. Cureus. 2021 Jun 17;13(6):e15719.
Zhu Z, Zhang J, Sheng J, Zhang C, Xie Z. Low Back Pain Caused by Iliopsoas Tendinopathy Treated with Ultrasound-Guided Local Injection of Anesthetic and Steroid: A Retrospective Study. Journal of Pain Research. 2020 Nov 20;13:3023-3029.
Roger Kerry, David G King, Mark F Gibson. Iliopsoas Bursitis: Physical diagnosis and management with ultrasonography and corticosteroid infiltration in a 33 year-old man: Case report, Physiotherapy, Volume 86, Issue 6, 2000, Pages 306-311.
Tsukada, Sachiyuki & Niga, Sadao & Nihei, Tadahiro & Imamura, Shoichiro & Saito, Masayoshi & Hatanaka, Jindo. (2018). Iliopsoas Disorder in Athletes with Groin Pain: Prevalence in 638 Consecutive Patients Assessed with MRI and Clinical Results in 134 Patients with Signal Intensity Changes in the Iliopsoas. JBJS Open Access. 3. 1. 10.2106/JBJS.OA.17.00049.
