לכידה של עצב פריפרי היא תופעה שכיחה. סיבי עצבים הבוקעים מחוט השדרה עושים דרכם עד לקצות האצבעות בידיים וברגליים כדי לעצבב. במהלך מסלולם המפותל נחשפים עצבים אלו לפגיעה בגלל מגוון סיבות. בין הגורמים האפשריים לפגיעה בסיבי העצב אלו נמנה עומסי יתר, מחלות ונזקי חבלה.
לעתים התלונות שלכם על סימנים ותסמינים שונים ידיים או ברגליים עלולות לנבוע מפגיעה בעצב פריפרי. בין יתר הסימנים והתסמינים נמנה כאבים, שינויים תחושתיים וחולשת שרירים. דוגמאות לנזק עצבי פריפרי בגפה העליונה כוללות את:
- תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד
- תסמונת התעלה הקוביטלית במרפק
דוגמאות לנזק עצבי פריפרי בגפה התחתונה כוללות את:
- מרלגיה פרסטטיקה
- תסמונת התעלה הטרסלית בכף הרגל.
יש חשיבות לזיהוי מהיר של מקום הנזק והערכת חומרת הנזק. אלה יאפשרו לנו להעניק טיפול יעיל יותר ויצמצמו את הסיכון להתפתחות נזקים כרוניים בעצב.
לכידה של עצב פריפרי – רקע
מערכת העצבים הפריפרית (Peripheral nervous system) מחברת את המוח ואת חוט השדרה (Central nervous system) אל שאר חלקי הגוף. העצבים הפריפריים אחראים ברובם על פעולות רצוניות שמבצע האדם. חלק קטן מעצבים אלו אחראי על פעולות אוטונומיות של איברי הגוף הפנימיים המתבצעות באופן אוטומטי.
לכידה של עצב פריפרי היא מצב שבו עצב היקפי נלחץ או נפגע לאורך מסלולו. במצב זה יכולים להופיע מגוון תסמינים כגון כאב, חוסר תחושה, חולשה או נימול. השכיחות של לכידת עצבים היקפיים באוכלוסייה הכללית אינה מבוססת היטב, אך היא עשויה להשתנות בהתאם למיקום והגורם. תסמונת התעלה הקרפלית, המשפיעה על העצב המדיאני בשורש כף היד, היא הסוג הנפוץ ביותר של לכידת עצבים היקפיים:
- עם שכיחות של 3% באוכלוסייה הכללית ו -15% בכוח העבודה
תסמונת התעלה הקוביטלית, המשפיעה על העצב האולנרי במרפק, שכיחה גם היא יחסית:
- עם שכיחות של 1.8% עד 5.9% באוכלוסייה הכללית
סוגים אחרים של לכידה עצבים היקפיים כוללים:
- תסמונת התעלה הרדיאלית, תסמונת מוצא בית החזה, מרלגיה פרסטסיה , תסמונת התעלה הטרסאלית, לכידה עצבית של עצב בין הצלעות ועוד.
הגורמים המזוהים השכיחים ביותר לנוירופתיה היקפית (Peripheral-neuropathy) כוללים מחלה, מכה ישירה או לחץ כרוני על סיבי העצב. לחץ על סיב עצב פריפרי עלול להתפתח בגלל שימוש חוזרני אמצעות גיד, שריר או רצועה. נוירופתיה פריפרית יכולה להופיע במגוון צורות:
- פולינוירופתיה (Polyneuropathy) היא תופעה דלקתית במספר סיבי עצב ביחד
- מונו-נוירופתיה (Mononeuropathy) היא תופעה דלקתית של סיב עצב בודד
- מונונויריטיס מולטיפלקס היא תופעה דלקתית של מספר סיבי עצב פריפריים מבודדים
- נוירופתיה אוטונומית היא תופעה דלקתית של סיבי העצב הנשלטים על ידי מערכת העצבים האוטונומית
פגיעה בעצב פריפרי – סימנים ותסמינים
הסימנים והתסמינים הנובעים מפגיעה עצבית פריפרית משתנים על פי העצב שנפגע, חומרת הפגיעה ומיקום העצב. סימנים ותסמינים אופייניים יכללו:
- כאבים נוירופתיים
- מגבלות תנועה
- חולשה מוטורית
- שינויים תחושתיים ועוד
אנו במרפאה מטפלים בנזקים לעצב פריפרי בודד שנגרמו עקב לכידה. דוגמאות לכך כוללות למשל תסמונת התעלה הקרפלית, מרלגיה פרסטטיקה ועוד.
מה חומרת הנזק לעצב?
סנדרלנד (Sunderland Classification) מדרג את חומרת הנזק האפשרי לסיב העצב ל- 5 רמות חומרה:
– רמה חומרה אחת
נזק קל והפיך ליכולת ההולכה של העצב. הנזק הנו הפיך לחלוטין. לא נגרם נזק למבנה העצב או לרקמה (Sheath) המכסה אותו. החסרים הנוירולוגיים יהיו זמניים. עם הסרת הלחץ מעל העצב השיקום אמור להיות שלם.
– רמת חומר שתיים
ברמה השנייה (Axonotmesis) קיים נזק מסוים למבנה הסיב של העצב אך התאים המצפים (Schwann Sheath) אותו לא נפגעים. חסרים נוירולוגיים צפויים. שיקום העצב צפוי להיות שלם רק בתנאי שהלחץ המופעל עליו מוסר במהירות והסיב מסוגל להתאושש.
– רמת חומרה שלוש
ברמה השלישית (Neurotmesis) העצב והציפוי שלו נפגעים ומאבדים את שלמותם. גם אם יהיה שיקום הוא צפוי להיות חלקי בלבד. מבחן הולכה עצבית עשוי להועיל בהערכת הפרוגנוזה ובצורך של התערבות כירורגית.
– רמת חומרה ארבע
הנזק לעצב ולרקמות התומכות בו מקיף מספיק על מנת ליצור רקמה צלקתית המפריע לעצב להתחדש. מבחן הולכה עצבי יאשר שאין פעילות חשמלית בעצב. התערבות כירורגית רצויה כדי לתקן הנזק.
– רמת חומרה חמש
הנזק לעצב הוא מלא. נגרם לרוב בגלל פעולות שיסוף, חתך או מתיחה אלימה שקורעת את העצב לשניים. הדרך היחידה לתיקון העצב הוא באמצעות ניתוח.
נזק לסיב עצב פריפרי בודד
נזק לעצב פריפרי מהווה פגיעה שכיחה ביותר. מחקרים שונים מצאו שכ- 7% – 8% מהאוכלוסייה סובלת מכאב כרוני בגלל פגיעה עצבית פריפרית. כך למשל תסמונת התעלה הקרפלית בשורש כף היד מהווה גורם שכיח לנכויות ומגבלות הנגרמות בגלל עבודה.
גורמים
ברוב המקרים הנזקים לסיב עצב בודד יגרמו מסיבות מכניות כלומר, מתיחה או לחץ המופעל על סיב העצב (Nerve compression syndrome) או לכידתו של סיב העצב (Trapped nerve) בין רקמות או מתחת לרקמה (דיסק, שריר, רצועה או גיד) או לחלופין בגלל מכה ישירה, נפילה או כול מנגנון חבלה אחר. נזק לסיב עצב פריפרי יכול להתפתח גם בגלל הישארות במנח קבוע לאורך זמן אשר יוצר לחץ מתמשך על העצב או על הרקמות הסובבות אותו.
כך למשל הנחת המרפק במנח קבוע על השולחן עלולה ליצור גירוי של עצב הגומד בתוך התעלה הקוביטלית במרפק. נזק לעצב פריפרי יכול להתפתח גם בגלל פגיעה באספקת הדם אליו (Ischemia). כך למשל בקרב חולים בסוכרת פגיעה בכלי הדם עלולה לגרום לסיכון מוגבר לפגיעה עצבית. כמובן שגם מחלות כגון גנגליונים שפירים או גידולים סרטניים שמתפתחים בסמיכות לסיב עצב פריפרי עלולים לגרום בין היתר ללחץ על העצב ולסימנים ותסמינים אופייניים. גורמים נוספים לנזק לסיב עצב כוללים התפתחות דלקת או דלקת זיהומית בעצב.
גורמי סיכון
עומס יתר על רקע ביצוע חוזרני של מטלות הוא הגורם העיקרי להתפתחות נזק עצבי פריפרי. על כן עיסוק בספורט אינטנסיבי ו/או ביצוע עבודה חוזרנית עלולים לחשוף את אחד או יותר מסיבי העצבים שלכם לנזקים והתפתחות דלקת בעצב. גורמי סיכון נוספים שעלולים "להקל" על התפתחות דלקת בעצב פריפרי כוללים:
- רקע משפחתי של מחלות עצבים פריפריים
- היריון (בעיקר: תסמונת התעלה הקרפלית)
- חוסר תזונתיים (וויטמין B12, B6, B1 וחומצה פולית)
- מחלות כמו סוכרת (Diabetes mellitus). למחקרים שונים מצאו שרוב חולי הסוכרת סובלים מנזק עצבי כלשהו בשל רמת סוכר גבוהה בדם.
- תת פעילות של בלוטת התריס (Hypothyroidism)
- דלקת פרקים שגרונית (Rheumatoid arthritis)
- מחלות כליות
- אלכוהול
- מחלות אוטואימוניות ועוד
סימנים ותסמינים
הסימנים והתסמינים בגין לכידה של עצב יכללו תלוי באיזה עצב מדובר (מוטורי, סנסורי או אוטונומי), בחומרת הנזק ובמיקום העצב:
- כאבים
- חסרים תחושתיים
- חסרים מוטוריים
- פגיעה בתפקוד של איברים פנימיים
בין היתר אנו עלולים לחוש כאב, נימולים, תחושת עקצוץ, תחושת שריפה, זרמים, רגישות למגע, חוסר תחושה, תחושה של כפפות וגרביים בנוירופתיה של כפות ידיים וכפות רגליים (לרוב בסוכרת), חולשת שרירים, התכווצויות ועוד. אם העצב הנפגע שייך למערכת העצבים האוטונומית נחוש גם סימנים ותסמינים השייכים למערכת השליטה של מערכת זאת כולל בעיות בתפקוד המיני, ליקויים בלחץ הדם, פגיעה בסוגרים, עצירות ועוד.
לכידה של עצב פריפרי – אבחון
אבחון של נזק לעצב פריפרי מסתמך על לקיחת ההיסטוריה הרפואית הכוללת, רקע בריאותי אישי ומשפחתי וכן השתלשלות האירוע שבגינו הגיע החולה. שאלות כמו מהם הסימנים והתסמינים שאתם חשים, מתי החלו, מה גרם להופעתם, מה מחמיר ומה מפחית את עוצמתם ועוד עשויים להעניק רמזים ראשונים. בדיקה פיזית של החולה תכלול בדיקה גופנית כללית ובדיקה של החלק הפגוע. זיהוי של חלקי העור שבהם נפגעה התחושה ובשלב מאוחר יותר יתכן שגם השרירים נחלשו יאפשרו לאבחן את הבעיה.
טיפול לקוי או חוסר טיפול הנובעים מאבחון הם הגורמים העיקריים להתפתחות נזקים עצביים בלתי הפיכים. מסיבה זאת בין היתר, חשוב מאוד לבצע אבחנה מבדלת. כאשר חולה מגיע עם כאבים במרפק יש לשקול את האפשרות שהגורם אינו מרפק טניס אלה לכידה של עצב התווך. כאשר חולה מגיע עם כאבים בקרסול יש לשקול את האפשרות שאולי מדובר בתסמונת התעלה הטרסלית ולא נקיעת קרסול.
References:
Silver S, Ledford CC, Vogel KJ, Arnold JJ. Peripheral Nerve Entrapment and Injury in the Upper Extremity. Am Fam Physician. 2021;103(5):275-285.
Castelli G, Desai KM, Cantone RE. Peripheral Neuropathy: Evaluation and Differential Diagnosis. Am Fam Physician. 2020;102(12):732-739.
England JD, Gronseth GS, Franklin G et al. Practice Parameter: Evaluation of Distal Symmetric Polyneuropathy: Role of Laboratory and Genetic Testing (An Evidence-Based Review). Neurology. 2009;72(2):185-192.
Padua L, Coraci D, Erra C et al. Carpal tunnel syndrome: clinical features, diagnosis, and management. Lancet Neurol. 2016;15(12):1273-1284.
Zlowodzki M, Chan S, Bhandari M et al. Anterior transposition compared with simple decompression for treatment of cubital tunnel syndrome: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2591-2598.
Smidt MH, Visser LH. Radial tunnel syndrome: A systematic review. Muscle Nerve. 2014;50(5):681-686.
Sanders RJ, Hammond SL, Rao NM. Diagnosis of thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2007;46(3):601-604.
Harney D, Patijn J. Meralgia paresthetica: diagnosis and management strategies. Pain Med. 2007;8(8):669-677.
Alshami AM, Souvlis T, Coppieters MW. A review of plantar heel pain of neural origin: differential diagnosis and management. Man Ther. 2008;13(2):103-111.
Upton AR, McComas AJ (eds). The Double Crush in Nerve Entrapment Syndromes (1987). Lancaster: Martinus Nijhoff Publishers.
