נוגדי דלקת מזיקים לקיבה

נוגדי דלקת מזיקים גם לקיבה! תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים המנטרלות במיוחד את האנזים COX-2 הנן פיתוח חדשני. התרופות הללו נחשבו עד לאחרונה לבטוחות לשימוש מבחינת מערכת העיכול. במשך תקופה ממושכת נרשמו תרופות אלו וחולקו לכול דורש.

ובכן האם התרופות החדישות הללו בטוחות יותר? האם מערכת העיכול אכן בטוחה עם השימוש בתרופות הללו. מחקרים אישרו שאכן תרופות נוגדות דלקת מהדור החדש גורמות לפחות תופעות לוואי במערכת העיכול. עם זאת, השימוש בהן עדיין כרוך בתופעות לוואי משמעותיות שבחלקן מסוכנות. תרופות נוגדות דלקת ניתנות לרוב בגלל תסמונות כאב כמו:

• תסמונת מפרק הלסת
• כאבים בגב
• כאב בצוואר
• כאבי ברכיים
• כאבים בשוקיים ועוד

מומלץ לנסות תחילה טיפול שמרני ללא תרופות על ידי כירופרקט ורק אם הטיפול הזה כשל לפנות לערוץ התרופתי.

נוגדי דלקת מזיקים גם לקיבה – רקע

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) הן קבוצה של תרופות המפחיתות כאב ודלקת. המנגנון של התרופות האלה מתבסס על עיכוב הסינתזה של פרוסטגלנדינים, שהם מתווכים של דלקת וכאב. NSAIDs נמצאים בשימוש נרחב לניהול של מצבי שרירים ושלד שונים, כגון:

• דלקת מפרקים ניוונית, כאבי גב תחתון ופציעות חריפות

עם זאת, השימוש בקבוצת תרופות זאת כרוך בהשפעות שליליות פוטנציאליות. בין יתר המערכות שעלולות להיפגע בגין השימוש בתרופות אלה נציין:

• מערכת העיכול, הלב וכלי הדם, הכליות ועוד

לכן, חשוב להעריך את היתרונות והסיכונים של NSAIDs ולהשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר למשך הזמן הקצר ביותר האפשרי. בנוסף, NSAIDs מסוימים עשויים לקיים אינטראקציה שלילית עם תרופות אחרות שניתנות לרוב לחולים עם כאבי שרירים ושלד.

תופעות לוואי של תרופות נוגדות דלקת

תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) נושאות סיכונים משמעותיים לתופעות לוואי. במיוחד נכונים הדברים לגבי דימום במערכת העיכול (GI) ומחלות לב וכלי דם. קשה להעריך את המספר המדויק של מקרי מוות הנגרמים על ידי NSAIDs מדי שנה, מכיוון שמקורות שונים עשויים להשתמש בשיטות ומקורות נתונים שונים. עם זאת, כמה מחקרים הראו כי:

NSAIDs עלול לגרום יותר מקרי מוות מאשר אופיואידים בארה"ב

על-פי מאמר משנת 2013 של Davis et al., המבוסס על סקר בחינת הבריאות והתזונה הלאומית (NHANES), שימוש קבוע ב-NSAID גדל עם הזמן ומשתנה לפי מאפיינים דמוגרפיים, כאשר גיל מבוגר, מין נשי, השמנה ומחלות לב קשורים לשימוש גבוה. אותו מאמר ציטט מחקר משנת 1999 של סינג ועמיתיו שהעריך:

• 16,500 מקרי מוות בשנה מדימום במערכת העיכול הנגרם על ידי NSAID

מחקר עדכני יותר שנערך על ידי Tarone ועמיתיו דיווח על:

• 3,200 מקרי מוות בשנה מדימום במערכת העיכול הנגרם על ידי NSAID

מקור תמותה נוסף מתרופות שאינן סטרואידיות הוא אירועים קרדיווסקולריים, כגון אוטם שריר הלב ושבץ. מאמר משנת 2005 שפורסם ב-ScienceDaily קבע כי בכל שנה, תופעות הלוואי של שימוש ארוך טווח ב-NSAID גורמות:

• לכמעט 103,000 אשפוזים ול-16,500 מקרי מוות

מאמר משנת 2019 של The Mazatlan Post טען:

• כ- 100,000 אנשים שנוטלים NSAIDs מאושפזים בבתי חולים
• כ-15,000 מהם מתים מדי שנה

תופעות לוואי נוספות עקב שימוש בתרופות נוגדות דלקת כוללות:

• פגיעה בשמיעה
• סיכון גבוה להפלות
• אלרגיות ועוד
• ישנם מחקרים שטוענים שבשל בלימת התהליך הדלקתי תרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים פוגעות בהחלמה של הרקמות.

תופעות לוואי למערכת העיכול משימוש בנוגדי דלקת שאינם סטראודים

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (NSAIDs) עלולות לגרום לסיבוכים חמורים במערכת העיכול כגון דימום, כיב וניקוב. NSAIDs גורם נזק למערכת העיכול על ידי:

• עיכוב הייצור של פרוסטגלנדינג שמגנים על מחסום הרירית
• השפעה רעילה ישירה על תאי אפיתל באמצעות הצטברות של NSAIDs

תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים יכולים גם להשפיע על המעי הדק ולגרום:

• לסדקים ברירית, לדלקת ולצמיחת יתר של חיידקים

השכיחות של מחלת מעי הנגרמת על ידי NSAID מוערכת בכ -50% בקרב משתמשים כרוניים. גם מחלת המעי הכרונית הזאת יכולה להוביל לתחלואה ותמותה משמעותיות. מספר אסטרטגיות הוצעו כדי למנוע או לטפל בנזק למערכת העיכול הנגרם על ידי NSAID, כגון שימוש במעכבי COX-2 סלקטיביים, טיפול משותף עם מעכבי משאבת פרוטונים או מיסופרוסטול, וויסות המיקרוביוטה של המעי עם אנטיביוטיקה, פרוביוטיקה או השתלת מיקרוביוטה בצואה. עם זאת, אף אחת מהגישות הללו אינה יעילה לחלוטין או ללא תופעות לוואי.

ומה לגבי נוגדי דלקת שאינם סטרואידים המנטרלים את האנזים COX-2?

מלבד העובדה שרשימת תופעות הלוואי הללו מפחידה חשוב לזכור גם את הפגיעה הכלכלית. מעכבי COX-2 סלקטיביים הם סוג של תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית (NSAID) המכוונת באופן ספציפי לציקלואוקסיגנאז-2, אנזים האחראי לדלקת ולכאב. תרופות פותחו בעקבות תופעות הלוואי קשות של כיבים ודימומים במערכת העיכול ובמקרים נדירים אפילו של מוות בשל שימוש בתרופות מהדור הקודם.

מחקרים שונים מראים ששימוש בתרופות אלה בהשוואה ל- NSAIDs לא סלקטיביים מפחית את הסיכון לתופעות לוואי במערכת העיכול. יחד עם זאת:

• הסיכון עדיין נותר גבוה. השימוש בתרופות נוגדות דלקת שאינן על בסיס סטרואידים בשילוב עם אספירין (לדילול הדם) מעלה עוד את הסיכון לכיבי קיבה, דימומים ומוות.
• יש להם גם סיכון גבוה יותר של אירועים קרדיווסקולריים. מעכב COX-2 היחיד הזמין בארה"ב הוא סלקוקס (celecoxib Celebrex).באיחוד האירופי מאשרים שימוש גם בארקוקסיה (etoricoxib).

לכן, היתרונות והסיכונים של מעכבי COX-2 סלקטיביים צריכים להישקל בזהירות לפני מתן מרשם.

מהו כיב קיבה?

כיב קיבה, המוכר בשם אולקוס, הוא פצע בשכבת הריר הפנימית המצפה את הקיבה או את התריסריון. הכיב נוצר כאשר ההגנה הטבעית של הרירית נפגעת. אויביה העיקריים של השכבה הרירית הם: חומצה והאנזים פפסין – שניהם מופרשים על-ידי תאים שונים ברירית הקיבה לצורך פירוק חלבונים. חומרי הגנה המופרשים על ידי רירית הקיבה כגון פרוסטגלנדינים מגנים עליה מנזק.

אלא שלתרופות נוגדי דלקת יש את הדרך להתגבר על ההגנה הזאת. תרופות מסוג נוגדי דלקת לא סטרואידים (לדוגמה אספירין) ותרופות סטרואידים – הן הגורם השני בחשיבותו לאחר החיידק הליקובקטר פילורי להתפתחות כיב. התרופות הללו פוגעות ביצור פרוסטגלנדינים שהן כזכור החומר המגן על הרירית, מסירות את ההגנה מעל הרירית, וסוללות את הדרך להתפתחות כיב.

אחת מחובותיו הראשונים של הרופא
הוא ללמד את ההמונים לא לקחת תרופות!
(סר ויליאם אוסלר)

References:

Davis JS, Lee HY, Kim J, et al. Use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in US adults: changes over time and by demographic. Open Heart 2017;4:e000550. doi:10.1136/openhrt-2016-000550

Singh G, Triadafilopoulos G. Epidemiology of NSAID induced gastrointestinal complications. J Rheumatol Suppl. 1999 Apr;56:18-24.

Tarone RE, Blot WJ, McLaughlin JK. Nonselective nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal bleeding: relative and absolute risk estimates from recent epidemiologic studies. Am J Ther. 2004 Jan-Feb;11(1):17-25.

Study Shows Long-term Use Of NSAIDs Causes Severe Intestinal Damage. ScienceDaily. https://www.sciencedaily.com/releases/2005/01/050111123706.htm

Ibuprofen (Advil) Kills Thousands Each Year. Here Is What You SHOULD Be Using Instead. The Mazatlan Post. https://themazatlanpost.com/2019/09/27/ibuprofen-advil-kills-thousands-each-year-here-is-what-you-should-be-using-instead/

FDA Drug Safety Communication: FDA strengthens warning that non-aspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) can cause heart attacks or strokes. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-strengthens-warning-non-aspirin-nonsteroidal-anti-inflammatory

Watanabe T, Fujiwara Y, Chan FK. Current knowledge on non-steroidal anti-inflammatory drug-induced small-bowel damage: a comprehensive review. J Gastroenterol. 2020;55(5):481-495.

Wang X, Tang Q, Hou H, et al. Gut Microbiota in NSAID Enteropathy: New Insights From Inside. Front Cell Infect Microbiol. 2021;11:679396.

Sigthorsson G, Tibble J, Mahmud T, et al. NSAID-induced gastrointestinal damage: the biochemical consequences of the 'ion trapping' hypothesis. Inflammopharmacology. 2004;12(1):17-25.

Simon LS, Hatoum HT, Bittman RM, et al. Risk factors for serious nonsteroidal-induced gastrointestinal complications: regression analysis of the MUCOSA trial. Am J Med Sci. 2009;338(3):185-191.

Wallace JL. Balancing the gastrointestinal benefits and risks of nonselective NSAIDs. Arthritis Res Ther. 2005;7(Suppl 4):S7-S10.

Laine L. Approaches to nonsteroidal anti-inflammatory drug use in the high-risk patient. Gastroenterology. 2001;120(3):594-606.

Graham DY, Opekun AR, Willingham FF, Qureshi WA. Visible small-intestinal mucosal injury in chronic NSAID users. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(1):55-59.

Maiden L, Thjodleifsson B, Seigal A, et al. Long-term effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 selective agents on the small bowel: a cross-sectional capsule enteroscopy study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5(9):1040-1045.