Skip to main content

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון

נקע בקרסול? מפרק לא יציב היא תוצאה שכיחה. טיפול ושיקום נדרשים למניעת נקיעות חוזרניות. החזרת היציבות לקרסול לאחר נקיעה היא אתגר שיקומי. המפרק הזה ממחיש למעשה באופן מיוחד את הקשר שבין חוסר יציבות לבין נקיעות חוזרות ומחדד את הצורך בשיקום. 

קרסול לא יציב גורם לנו להיות חסרי ביטחון בתפקוד המפרק כאשר אנו הולכים להנאתנו או כאשר אנו מבצעים פעילות גופנית. כמובן שחוסר הביטחון מוגבר עשרות מונים כאשר ההליכה או הפעילות הגופנית מתבצעת בשטח שאינו סלול. הליכה או ריצה על משטח זרוע באבנים ומהמורות יעורר בנו חששות גדולים. מפרק לא יציב מעלה את הסיכון לפציעות חוזרות ונשנות ולכאבים בכף הרגל באופן דרמטי.

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון

נקע בקרסול מפרק לא יציב - רקע

נקע בקרסול היא פציעת ספורט שכיחה ביותר. רוב החולים ממשיכים בדרכם ללא פגיעה משמעותית בקרב מיעוט מהחולים הסימנים והתסמינים משמעותיים יותר ועלולים להוביל לסיבוכים כגון חוסר יציבות. למעשה, קרוב ל25% מהאנשים שסבלו מנקיעה קשה ופגיעה באיכות ובתפקוד של הרצועות במפרק סבלו מפגיעה נוספת גם במערכת החישה העצמית (Proprioception), בזמן התגובה של השרירים (Muscle reaction time) בחוזק השרירים ועוד. פגיעה נרחבת זאת מובילה לכך שנפגעים אלה נותרים עם פרק לא יציב המועד לנקיעות חוזרות ולכאבים כרוניים ובטווח הארוך מוביל להתפתחות דלקת פרקים ניוונית מוקדמת

אנטומיה של קרסול

הרצועות של הקרסול

את מפרק הקרסול שהוא ציר סינוביאלי מרכיבות למעשה ארבע עצמות: עצם השוק (Tibia), עצם השוקית (Fibula), עצם הערקום (Talus) ועצם העקב (calcaneus). אינטראקציה בין העצמות הללו יחד עם מגוון שרירים ורצועות תומכות מאפשרות את התפקוד של תוך כף הרגל תוך שמירה על שיווי משקל, יציבות, עמידה בעומסים של משקל גוף ויכולת תנועה נרחבת. 

נהוג לחלק את המפרק לשלושה : פרק הקרסול  (Talocrural Joint) שנוצר בין עצמות השוק והשוקית לבין עצם הערקום ומאפשר כפיפה מטה (Plantarflexion) וכפיפה מעלה (Dorsiflexion). פרק השוקה והשוקית העליון (Tibiofibular Joint) בין הקצוות התחתונים של עצמות השוק והשוקית. פרק התת-טלרי  (Subtalar Joint) שבין עצם העקב לעצם הערקום המאפשר את תנועת הסיבוב פנימה (Inversion) והסיבוב החוצה (Eversion) של כף הרגל.

הרצועות של הקרסול

הרצועות בקרסול משחקות תפקיד קריטי ביציבות של המפרק. הן תומכות בו ומאפשרות לו טווח תנועה נרחב. בעת נקיעה של כף הרגל חורג טווח התנועה מהיכולת האלסטית של הרצועות ונזק מתרחש. שתי רצועות עיקריות תומכות בו: 

1) בצד הפנימי מצויה הרצועה התיכונית, רצועת הדלטויד (Deltoid ligament) או (Medial Collateral Ligament). זוהי רצועה עבה יותר מהרצועה הצדדית ומתפרסת בצורת מניפה. רצועת הדלטויד מגינה על המפרק מנקיעה של הצד התיכוני. 

2) בצד החיצוני מצויה הרצועה צדדית (Lateral Collateral Ligament) המורכבת משלוש רצועות שונות אשר קרויות על פי נקודות האחיזה שלהן: רצועת טלופיבולר קדמית (Anterior talofibular ligament) רצועת טלופיבולר אחורית (Posterior talofibular Ligament) ורצועת הקלקניאופיבולר (Calcaneofibular ligament). הרצועות הללו מונעות את נקיעת הצד החיצוני של המפרק. הרצועה הצדדית חלשה יותר מהרצועה התיכונה ועל כן נקיעה של הצד החיצוני היא הרבה יותר שכיחה.

שרירי הקרסול

מספר שרירים אחראים על תנועת המפרק. כפיפת כף הרגל מעלה (Dorsiflexion) נעשית בעיקר על ידי השריר השוקתי הקדמי (Tibialis anterior) ופושט האצבעות הארוך (Extensor digitorum longus). כפיפת כף הרגל מטה (Plantarflexion) נעשית בעיקר על ידי שרירי התאומים (Gastrocnemius) ושריר הסוליה (soleus). הפנייה של כף הרגל פנימה (inversion) נעשית בעיקר על ידי שרירי טיביאליס אחורי (Tibialis posterior) שריר כופף אצבעות (Flexor digitorum), שריר כופף בוהן ארוך (Flexor hallucis longus) ושריר טיביאליס קדמי (Tibialis anterior). הפניית כף הרגל החוצה נעשית על ידי השרירים הפרוניאלים הארוך והקצר (Peroneus longus and Peroneus brevis).

קרסול לא יציב - רקע קליני

מפרק הקרסול הוא בעל מורכבות אנטומית וביומכנית גדולה. מדובר בציר תנועה הנתון לעומסים של משקל הגוף במגוון מצבים דינמיים וסטאטיים על משטחים סלולים ולא סלולים. השילוב של עומס ותנועה נרחבת חושף את המפרק לפציעות שונות ובעיקר לנקע. תפקודו התקין ויציבותו של המפרק תלוי רבות בשלמות הרצועות ואיכותן. הרצועה הצדדית (Lateral Collateral Ligament) חשובה לא רק לייצוב אלא גם להעברת תנועה מהרגל אל המפרק. ספורטאים ובעיקר כאלו המשתתפים במשחקי כדור חשופים לנקיעה אך היא עלולה לקרות לכול אחד אחר. 

חולשתה היחסית של הרצועה הצדדית (Lateral Collateral Ligament) לעומת רצועת הדלטויד גורמת לכך שהצד החיצוני פגיע יותר לפציעה. מחקרים מראים שהרקמה הראשונה שניזוקה בעת נקיעה היא מעטפת הפרק שנקרעת בחלק החיצוני קדמי. לאחריה מתחילה להינזק הרצועה הצדדית: תחילה רצועת הטלופיבולר הקדמית (Anterior talofibular ligament) ומיד אחריה רצועת הקלקניאופיבולר (Calcaneofibular ligament) . 

כמובן שמידת הנזק לרקמות השונות תלויה בזווית המדויקת שבה התרחש הנקע. הנזק יכול לנוע ממתיחה קלה של הרצועות (רמה 1), עבור דרך קרע חלקי (רמה 2) וכלה בקרע מלא (רמה 3). ישנם מקרים בהם נקיעת הקרסול גורמת גם לשברים ובכללם שבר תלישה של הפטישון התיכון (Medial Malleolus Fracture), הפטישון הצדדי (Lateral Malleolus Fracture) ועוד. ברוב המקרים הרצועות שנפגעו מהנקיעה מחלימות וחוזרות לתפקידן המייצב באופן מלא. עם זאת ישנם מקרים, ובעיקר כאשר הנזק הוא חמור (רמה 2 -3), שהרצועות והמעטפת של המפרק מחלימות אך לא חוזרות למצבם הראשוני. הרצועות נותרות רפויות והתפקוד של החיישנים הפרופיוספטיים נפגע.

סימנים ותסמינים

קרסול לא יציב

כאבים כרוניים בצד הנקוע (לרוב הצד החיצוני), רגישות למגע, נפיחות, שטף דם תת עורי מקומי, אובדן טווח תנועה, קושי ללכת או היות פעיל גופנית, מגבלות פסיכולוגיות קשות בכול הנוגע ליכולת לסמוך על יציבותו של הקרסול.

גורמים

ברוב המקרים חוסר היציבות של המפרק מתחיל מנקיעה ראשונה של הקרסול ולאחריה עוד אחת ועוד אחת. מצב זה של נקיעה גוררת את האחרת מתרחש לרוב כאשר המפרק שניזוק בגלל אינו משוקם באופן מלא. המפרק נותר תלוי ליציבותו ברצועות רפויות עם תפקוד חסר של השרירים והחיישנים הפרופיוספטיים. סיבות נוספות לחוסר היציבות כוללות מבנה דק יחסית ו/או רצועות אלסטיות מידי.

מבנה לקוי של כף הרגל, קשת גבוהה מידי או קשת נמוכה מידי, יכולים ליצור הטייה בסיסית של כף הרגל ולעודד נקיעות חוזרניות. חולשת שרירים משנית לניוון או למחלה נוירולוגית (פוליו?) עלולה לפגוע בשרירים הפרוניאלים (Peroneus longus and Peroneus brevis) האחראים על היציבות בצד החיצוני של הפרק. פגיעה בהם יכולה לגרום לנטייה קבועה לנקיעה. לעיתים נחוש חוסר יציבות של המפרק בגלל דלקת פרקים כזו או אחרת. ישנם גם מספר מצבים דלקתיים של רקמות המפרק וסביבתו אשר עלולים להשפיע על תפקודו של המפרק ולגרום לנו לחוש שהוא חסר יציבות.

אבחון 

ההיסטוריה הרפואית תגלה נקיעות חוזרות ונשנות עם חוסר ביטחון בתפקוד של הקרסול. החולה יתלונן על כאבים בכף רגל, קשיים ללכת על משטחים לא ישרים והימנעות מפעילות גופנית שאינה מתבצעת על משטחים ישרים. פעילות גופנית מתמשכת כרוכה ברגישות גדולה למפרק. יתכן שלאחר פעילות הוא אף מתנפח קמעה. בדיקה פיזית שבה נניע את אותו לכיוונים שונים תגלה חופש תנועה מוגבר. בדיקות אחרות עשויות לגלות את התפקוד הלקוי של החיישנים הפרופיוספטיים. חשד לשבר מחייב הפניה לצילום רנטגן. במקרים שבהם אנו חושדים בנזק כבד במיוחד יש לשקול הפנייה לMRI על מנת לאמוד את חומרת הנזק ואת הסיכוי להחלמה ללא כירורגיה.

טיפול

יש חשיבות לטיפול ושיקום מהיר של נקיעה על מנת למנוע נזקים בלתי הפיכים. נקיעה ברמה 2 או רמה 3 לרוב לפגיעה קשה ביציבות של המפרק. פגיעה זו מחייבת טיפול וחשוב יותר שיקום. בשלב החריף הראשוני (כשבוע) נמליץ על מנוחה לרגל ועל תמיכה באמצעות תומך עם כריות אוויר. תומך מסוג זה עשוי לעזור בשלבים הראשונים של הטיפול אך יש לזכור ששימוש ממושך בו עלול גם הוא לפגוע ביציבות המפרק. במקביל נאיץ את ריפוי הרקמות באמצעות הנעה עדינה של המפרק ושימוש אמצעים להורדת דלקת כגון אולטרה סאונד ולייזר רך. 

בשלב השני (שבועיים) ובשלב השיקומי (חודש-חודשים) נתחיל עם תרגילים אקטיביים של כף ברגל תחילה ללא התנגדות ומאוחר יותר עם התנגדות. נכלול תרגילים לחיזוק ומתיחה של שרירי הרגליים ובכללם השרירים הפרוניאלים ( Peroneal muscles), תרגילי שיווי משקל ותרגילים לשיקום תפקוד החיישנים הפרופיוספטיים (Proprioception). במרפאתנו ממליצים לצמצם את השימוש בתרופות אנטי דלקתיות או תרופות להפחתת כאב למינימום אפשרי. במידה ורמת הנזק אינה מאפשרת איחוי הרצועות באופן שמרני נפנה את המטופל לכירורג להמשך טיפול.

מניעה

הדרך הטובה ביותר למנוע חוסר יציבות במפרק היא למנוע את נקיעתו. המניעה של פגיעה זאת תלויה במצבנו הפיזי הכולל כוח, גמישות ושיווי משקל כמו גם במצב המודעות שלנו לאופן שבו אנחנו הולכים. נעליים טובות והימנעות מנעלי עקב עשויים לעזור. במידה ונקעתם את המפרק הקפידו לטפל בו ולשקמו. זכרו ללא שיקום ראוי הנקיעה צפויה לחזור שוב ושוב. לפני פעילות גופנית הקפידו על חימום ומתיחות. פעילות בדך חתחתים מחייבת שימת לב לאופן בו אתם דורכים. 

המשיכו לקרוא אודות גורמי כאב נוספים בכף הרגל ובכלל זה:כאבי כף הרגל שטוחה, כאבים בכרית כף הרגל וגם תסמונת כאב עצבית דלקת עצב ע"ש מורטון.

כואב לך? לתיאום בדיקה השאר מספר טלפון

כף רגל שטוחה

כף רגל שטוחה עלולה לגרום לכאבים בכפות הרגליים ובמקומות נוספים אך לא בהכרח. מדובר בתופעה שבה במצב עמידה כף הרגל יוצרת מגע מלא או כמעט מלא עם הקרקע. הגורם לכך הוא לרוב אובדן או החלשות של הרקמות התומכות הקשת האורכית בכף הרגל.

כף רגל שטוחה
דורבן ברגל תסמינים

דורבן ברגל? תסמינים אופייניים מהווים תלונה שכיחה. דלקת בחיתולית הכפית או בשמה העממי דורבן גורמת לסימנים ותסמינים שונים בכף הרגל המחמירים בעמידה או הליכה. מדובר בפתולוגיה של רקמת חיבור המצויה בכף הרגל. הטיפול בגלי הלם יעיל. 

דורבן ברגל תסמינים
מורטון נוירומה אבחון וטיפול

מורטון נוירומה? אבחון וטיפול הנעשים מהר עשויים למנוע נזקים כרוניים. הגורם לתופעה היא פגיעה בעצב העובר בין עצמות המסרק בגלל עומסים חוזרניים. מלבד כאב החולה יחוש תחושות דגדוג ושריפה, הירדמות של האצבע ועוד. עיכוב באבחון ובהענקת טיפול מתאים מקשים מאוד על הריפוי.

מורטון נוירומה אבחון וטיפול
כאבים בכרית כף הרגל

כאבים בכרית כף הרגל? מומלץ לאבחן ולטפל בהקדם כדי למנוע נזק כרוני ועוגמת נפש רבה. בעיה זאת המכונה בלעז מטטרסלגיה היא תופעה שכיחה ואחת הסיבות העיקריות לתלונות של חולים. הגורם המרכזי לפתולוגיות בכרית כף הרגל הוא העומסים החוזרניים שאזור זה חשוף אליהם. 

כאבים בכרית כף הרגל
נעלי עקב? עדיף לוותר

נעלי עקב? עדיף לוותר! כאשר אתן נועלות נעלי עקב ההתפתחות של סימנים ותסמינים בכף רגל הם רק שאלה של זמן. אין חולק על כך שנשים עם נעלי עקב נראות מרשימות יותר. אך הרושם הזה גובה מחיר בריאותי. נעלי עקב גורמות בין היתר לפגיעה בגב, בברכיים ובכפות הרגליים. 

נעלי עקב? עדיף לוותר
כאבים בקרסול טיפול

כאבים בקרסול? טיפול הניתן ללא דיחוי עשוי למנוע פציעות חוזרניות. הגורם להתפתחות סימנים ותסמינים במפרק הזה הוא לרוב נקע. ניהול קליני מהיר הכולל שיקום ימנעו התפתחות דלקת פרקים ניוונית במפרק הקרסול בגלל חוסר יציבות כרונית ונקיעות חוזרניות.

כאבים בקרסול טיפול
דורבן בעקב? גלי הלם ומדרסים

דורבן בעקב? גלי הלם ומדרסים הם שני דרכי טיפול אפשריות בהפרעה הזאת. מדרסים מספקים לרוב הקלה מינימאלית וזמנית לחולים המתלוננים על מגוון הסימנים והתסמינים הנובעים מ"דורבן" ובכלל זה כאבים בעקב ומגבלות תנועה. מחקרים מצביעים על היעילות של טיפול עם גלי הלם בבעיה. 

 דורבן בעקב? גלי הלם ומדרסים
נקע בקרסול סיבות

נקע בקרסול? סיבות אפשריות כוללות גורמי סיכון שניתן לנטרלן. עיקמתי, סובבתי, פצעתי... אנו משתמשים בהרבה מונחים כדי לתאר את פציעת הספורט השכיחה ביותר- נקע בקרסול. מה הם הגורמים וגורמי הסיכון לפציעה השכיחה הזאת ומה הם התסמינים. 

נקע בקרסול סיבות
דלקת בגיד אכילס

דלקת בגיד אכילס? תסמינים אופייניים עשויים לתת לנו רמז לגבי מהות הנזק בגיד. הגורם העיקרי לסימנים ותסמינים בגיד אכילס הוא עומס היתר אליו נחשף הגיד בשילוב עם תהליכים ניווניים. עומסי היתר הם תולדה של העומסים השגרתיים שהמוטלי על כפות הרגליים. 

דלקת בגיד אכילס
כף רגל נפוחה

כף רגל נפוחה? הסיבות האפשריות לנפיחות בכף הרגל הן רבות. כף הרגל שלנו נושאת אותנו במגוון רחב של מצבים כולל עמידה ממושכת, הליכה ארוכה, ריצות ארוכות ואפילו קפיצות חוזרניות. לנוכח העומס האדיר המוטל על כף הרגל צריך להיות מופתע למה אנו לא סובלים מפגיעות רבות יותר. 

כף רגל נפוחה
rambam
בולם רוגזו יפחית אוכלו ויגביר תנועתו

הבריאות על פי הרמב"ם (1138-1204)