כאבים במרפק אבחון

כאבים במרפק – אבחון מהיר ולאחריו טיפול יעיל נדרשים כדי למנוע התמודדות מאוחר יותר עם דלקות כרוניות במרפק. פציעה וכאב במפרק הזה מתפתחים לרוב בגלל שימוש ועומס יתר. הסיבה לכך היא מרכזיותו של המרפק בהתנהלות היום יומית שלנו בעבודה (פטיש, מברג) בספורט (טניס, גולף, מטקות) ועוד. כמובן שאין לשכוח שמפרק זה עלול להיפגע גם מחבלה ישירה, פציעות ספורט טראומטיות, נפילה ועוד. גורם שכיח נוסף להתפתחות כאבים במרפק הן מחלות פרקים בעיקר דלקת פרקים ניוונית. כאבים במרפק מהווים פציעת ספורט שכיחה ביותר. למעשה:

• קרוב לרבע מפציעות הספורט נגרמות במרפק
• וקרוב למחצית משחקני הטניס מתלוננים על כאבים במפרק הזה

מגוון הגורמים וההפרעות הבריאותיות שעלולות להוביל לתסמינים הללו מחייבים אבחון טוב ואיכותי. בלי אבחון כזה אנו עלולים להעניק טיפול לקוי ולא יעיל. המסר העיקרי שצריך לצאת מכאן הוא: כאבים במרפק אבחון מהיר עשוי למנוע טיפולים עתידיים ממושכים בבעיות כרוניות.

כאבים במרפק אבחון – רקע

כאבי מרפקים הם מצב שכיח המשפיע על אוכלוסיות ומקצועות שונים. שכיחות הכאב במרפק משתנה בהתאם לסוג והגורם לפציעה. על פי הערכות שונות:

1%- 3% מהאוכלוסייה הכללית סובלת מדי שנה ממרפק טניס (דלקת בצד החיצוני של המרפק)

0.4% מהאוכלוסייה הכללית סובלת ממרפק גולף (דלקת בצד הפנימי של המרפק). שכיח יותר אצל נשים ואצל אנשים בגילאי 45 עד 64

סיבות אחרות לכאב במרפק כוללות פציעות במרפק קדמי או אחורי, שעשויות לנבוע מטראומה, שימוש יתר או ניוון. כאבי מרפקים יכולים להשפיע באופן משמעותי על איכות החיים והתפקוד של האנשים המושפעים. לכן, חשוב לאבחן ולטפל כראוי בכאבי המרפקים.

המיקום של המרפק במרכז הגפה העליונה מקשה מעט על בחינת המפרק וזיהוי גורמי הכאב. למרות זאת הקפדה על ביצוע השלבים השונים בתהליך האבחוני יאפשרו את ההגעה לאבחון ברמה גבוהה של וודאות. רק במיעוט המקרים נדרש לעשות שימוש בבדיקות מתקדמות לאישור או שלילת האבחון. כדי לטפל ביעילות בתלונה על כאבים במרפק ולמנוע כאב כרוני חובה לאבחן מהר ונכון את מקור הבעיה. התהליך האבחוני משלב:

• למידה של ההיסטוריה הרפואית
• בדיקה גופנית
• ולעתים אך לא בהכרח גם בדיקות מתקדמות.

כאב במרפק שלבים בהליך האבחוני

היסטוריה רפואית

שלב הלימוד של ההיסטוריה הרפואית של החולה הוא בהרבה מקרים השלב החשוב ביותר בתהליך האבחוני. בשלב הזה נלמד על הרקע הבריאותי של החולה ושל משפחתו. בין היתר נלמד אם יש רקע אישי או משפחתי של מחלות פרקים בעלות נטייה גנטית או מחלות מערכתיות אחרות כמו בעיות לב וסוכרת שעלולות להיות הגורם להתפתחות כאבים במרפק. נלמד על היסטוריה של חבלות, תאונות, שברים או פריקות מפרקים.

היכן ממוקם הכאב

נשאל היכן בדיוק ממוקמים הכאבים? האם הם מקרינים למקום נוסף? כיצד החלו לראשונה כאבים במרפק (באופן מידי, באופן הדרגתי, לאחר נפילה…)? מתי בדיוק החלו (שעות, ימים, שבועות, חודשים)? האם הם מונעים מכם לתפקד? האם הם מחמירים במנוחה? אילו פעולות או מנחים בדיוק מחריפים או מפחיתים אותם? האם אתם שומעים רעשים בוקעים מהמפרק בעת ביצוע תנועות? נשאל לגבי המקצוע וסוג העבודה שלכם וכך גם לגבי הפעילות הגופנית. ננסה לאתר קשר אפשרי בין עיסוקים אלו לבין ההתפתחות כאבים במרפק.

סימנים ותסמינים נלווים

נשאל לגבי קיומם של סימנים ותסמינים נוספים מלבד כאבים במרפק. חשוב להבהיר לחולה שגם סימנים ותסמינים שלכאורה אינם קשורים כמו לחץ בחזה, נימול באצבעות או כאבים בצוואר עשויים להועיל באבחון מקור הכאב במרפק. נשאל לגבי טיפולים תרופתיים, וצריכה של אלכוהול וסמים. לטיפול ממושך בסטרואידים ובתרופות מדכאות מערכת חיסון עלולות להיות השלכות משמעותיות על הבריאות. נשאל גם שאלות שיבהירו לנו מה מצבו הנפשי של החולה.

בדיקה גופנית

בדיקה גופנית של המרפק תתחיל בתצפית על המרפק מכול הכיוונים במטרה לחפש נפיחות (אולקרנון בורסיטיס?), אדמומיות, פצע, צלקת, חוסר סימטריה, ניוון שרירי. נמשיך עם מישוש החלקים הגרמיים של המרפק והרקמות הרכות סביבו בניסיון לאתר נקודת כאב, נפיחות, חוסר סימטריה מבנית של השרירים ו/או העצמות. נבחן את טווחי התנועה של המרפק באופן פסיבי, באופן אקטיבי ומול התנגדות. כפיפה, פשיטה, סיבוב האמה וכף היד למטה וסיבוב האמה וכף היד למעלה. נבדוק גם את היציבות של המרפק (Valgus and Varus Stress Test).

– בדיקות לדלקת בגיד?

נערוך בדיקות מיוחדות שמטרתן לזהות פתולוגיות ספציפיות. בדיקת השרירים מול התנגדות תעזור לנו לאתר נזק לאחד הגידים כגורם אפשרי להתפתחות כאבים במרפק. כפיפה מול התנגדות תחשוף נזק לגיד או לשריר הדו ראשי (Biceps tendinitis), פשיטת כף היד מול התנגדות תחשוף נזק לגיד או לשריר התלת ראשי Triceps tendinitis)). פשיטה של כף היד מול התנגדות תחמיר כאב של מרפק טניס (Tennis elbow). כפיפה של כף היד מול התנגדות תחמיר כאב של מרפק גולף (Golfer’s elbow).

– בדיקות דלקת בעצב?

פשיטת האצבע המרכזית מול התנגדות תחשוף גירוי דלקתי של עצב החישור במרפק – תסמונת התעלה הרדיאלית (Radial Tunnel Syndrome). כפיפת האצבע האמצעית מול התנגדות תגרום לכאב אם עצב התווך נלכד במרפק. סיבוב החוצה של האמה וכף היד (סופינציה) מול התנגדות של החולה (פרונציה) תחשוף גירוי דלקתי של עצב התווך במרפק – תסמונת פרונטור (Pronator syndrome). באמצעות הקשה עם האצבע (Tinel test) על מיקום עצב הגומד בתעלה הקוביטלית נוכל לאבחן תסמונת התעלה הקוביטלית (Cubital Tunnel Syndrome)

– בדיקות נזק לצוואר?

 חשוב לזכור כאבים במרפק עלולים להיות מושלכים מבעיה בצוואר. מסיבה זאת חשוב לערוך בדיקה גופנית ונירולוגית מקיפה של הצוואר במטרה לאתר חסרים נוירולוגיים שמקורם בצוואר.

בדיקות מתקדמות

ברוב המקרים בשלב הזה אנו נדע מה מקור הכאב במרפק. אם עדיין יש ספק בנוגע לאבחנה נפנה את החולה לבצע בדיקות מתקדמות ובכלל זה נשקול ביצוע של בדיקות דם (דלקת זיהומית? דלקת פרקים?), צילום רנטגן של המרפק (שבר, פריקה? דלקת פרקים ניוונית?), צילום רנטגן של הצוואר (היצרות המרווח בין חוליות הצוואר?) MRI ואולטרה סאונד אבחוני (נזק לרקמות רכות).

דגלים אדומים וצהובים

במהלך המפגש עם החולה ננסה לזהות סימנים ותסמינים שמעלים את הסיכוי שהתפתחות זאת של כאבים במרפק לא נגרמה מסיבה מכנית אלא בגלל מחלה מערכתית. סימנים ותסמינים אלו המהווים דגל אדום ומחייבים הפנייה דחופה כוללים:

• כאבים שהחלו בעקבות טראומה קשה
• הכאבים אינם פוחתים במנוחה
• קיים חסר נוירולוגי משמעותי
• אובדן משקל בלתי מוסבר
• עיוות חיצוני של המפרק (פריקה, שבר)
• נפיחות קשה
• פריחה עורית
• חום גבוה
• סימנים ותסמינים הנגרמים בגלל בעיה בלב (לחץ בחזה, כאב בחזה מתגבר במאמץ ופוחת במנוחה…) ועוד

נחפש גם סימנים ותסמינים הנובעים ממצב נפשי ירוד. סימנים ותסמינים אלו מהווים דגל צהוב ומצבעים על אפשרות שהטיפול בכאבים יימשך זמן ארוך. בין הסימנים והתסמינים הללו נמנה:

• דיכאון
• חרדות
• הפרעות הסתגלות ועוד

כאבים במרפק – אבחנה מבדלת

הפרעות בריאותיות רבות עלולות להיות הגורם לסימנים ולתסמינים שאתם חשים במפרק. במהלך ביצוע אבחנה מבדלת אנו בוחנים כל אחת מהפתולוגיות הללו אל מול תלונות החולה והממצאים שהפקנו:

• מההיסטוריה הרפואית
• מהבדיקה הגופנית
• ומהבדיקות המתקדמות

הפרעות בריאותיות הגורמות כאבים בחלק הקדמי של המרפק כוללות בין היתר:

• פגיעה בגיד של השריר הדו ראשי
• נזק לקפסולה של המפרק
• דלקות פרקים כולל דלקת פרקים ניוונית
• גאוט
• תסמונת פרונטור ועוד

ההפרעות הבריאותיות שעלולות לגרום כאבים בחלק החיצוני של המרפק כוללים בין היתר:

• מרפק טניס
• תסמונת התעלה הרדיאלית
• דלקות פרקים כולל דלקת פרקים ניוונית ועוד

הפרעות שעלולות לגרום לכאב בחלק הפנימי של המרפק כוללים:

• תסמונת התעלה הקוביטלית
• מרפק גולף
• פגיעה ברצועה האולנרית ועוד

כאבים בחלק האחורי של המרפק עלולים להיגרם בגלל:

• אולקרנון בורסיטיס
• שבר מאמץ
• תסמונת הצביטה האחורית במרפק
• פגיעה בגיד של השריר התלת ראשי ועוד

כמובן שכול אחת מההפרעות הללו נושאת סימנים ותסמינים אופייניים שעליהם נסתמך בין היתר כדי לקבוע אבחון.

References:

Descatha A, Leclerc A, Chastang JF, Roquelaure Y. Incidence of lateral epicondylitis in a French working population. Scand J Work Environ Health. 2016;42(6):501-509.

NHS. Tennis elbow. https://www.nhs.uk/conditions/tennis-elbow/. Accessed December 10, 2023.

Lee AT, Lee JH. Golfers Elbow. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519000/

O'Driscoll SW, Jupiter JB, King GJW, Hotchkiss RN, Morrey BF. The elbow and its disorders. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.

Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, Devillé WL, Korthals-de Bos IB, Bouter LM. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9307):657-662.