כאבי בטן כרוניים הם עניין שכיח. הפרעות בריאותיות רבות עלולות לכלול סימנים ותסמינים בבטן. בין ההפרעות נמנה כמובן מחלת לב, חולי ריאות, מחלה בדרכי העיכול, חולי במערכת הגינקולוגית ועוד. עם זאת יש לכולנו נטייה לשכוח שגם פגיעה בשרירי הבטן עלולים להוות גורם. כאבי בטן יכולים ללבוש צורות שונות ולהופיע במקומות שונים בבטן. הכאב בבטן עלול להיות קשה וחריף או קלים. הכאבים הללו בבטן יכולים להימשך שניות אחדות או שעות, ימים או כרוניים. עוד חשוב להיות מודע להבדלים באופי הכאב והאם הם פועמים, עוויתיים או לוחצים.
חשוב לאבחן את הגורם לסימנים ולתסמינים בבטן כדי לשלול את האפשרות שמדובר בגורם מסכן חיים. אבחון מדויק חשוב כדי להעניק טיפול טוב יותר למנוע סיכון מיותר. לעתים קרובות זונחים אנשי המקצוע הרפואיים את דופן הבטן עצמה כמקור להתפתחות כאבי בטן כרוניים.
כאבי בטן כרוניים – רקע
כאבים בבטן שמקורם איברים פנימיים עלול לנבוע מהפרעות בריאותיות מסכנות חיים. דוגמאות לסוג זה של הפרעות כוללות בין היתר:
- הפרעה במערכת הלב וכלי הדם
- מחלה של הלבלב
- הפרעות בריאותיות בכבד
- הפרעה בריאותית במערכת השתן
- מחלה במערכת העיכול
- הפרעות בריאותיות במערכת הגינקולוגית ועוד
עם זאת כאשר ההיסטוריה הרפואית והבדיקות הגופניות שוללות פתולוגיות מהסוג הזה יש לבדוק את האפשרות שמדובר בבעיה בדופן של הבטן עצמה. התעלמות מדופן הבטן כמקור אפשרי להתפתחות כאבי בטן כרוניים עלולה לגרום תסכול מתמשך. הגורמים אפשריים לכאבים שמקורם בדופן הבטן כוללים פגיעות שריריות, פגיעות עצביות, שבר (הרניה) ועוד. התעלמות מהאפשרויות הללו עלולה להוביל לביצוע בדיקות רפואיות יקרות וטיפולים מיותרים ומסוכנים.
יש לחשוד שמקור הבעיה הוא בכל זאת בדופן הבטן עצמה במצבים הבאים:
- כאשר אין ממצאים פתולוגיים בבדיקות מעבדה
- אמצעי הדמיה אינם מסבירים את הכאב
- כירורגיה אבחנתית לא מזהה את מקור הכאב
- הכאבים בבטן מושפעים מיציבה
- תנועה, פעולה או מנח כאלו ואחרים מחמירים את הכאב או מפחיתים אותו
גורמים לתסמינים שמקורם דופן הבטן
אבחון כאב בטן שנובע מדופן הבטן מוחמץ לעתים קרובות בגלל ההנחה שהם מגיעים מהאיברים הפנימיים. במקרים רבים אנשים שסובלים מהתופעה נשלחים שוב ושוב למומחה בגסטרואנטרולוגיה. במקרה הטוב הרופא אינו מוצא דבר. לפעמים הוא בוחר באבחון שגוי או נוקט בגישה כירורגית לצורך האבחון. אבחון לקוי מוביל להוצאות כלכליות כבדות על בדיקות רבות וטיפול שאינו מתאים.
עצבים המעניקים תחושה לקיר הבטן מהווים את אחת הסיבות לכאבים בבטן שמקורם בדופן הבטן. ריבוי עצבים תחושתיים נובע בין היתר מהתפקיד הכפול שיש לבטן:
- התפקוד הביו מכני הכולל את האפשרות להזדקף וללכת
- הגנה על האיברים הפנימיים. ריבוי עצבים תחושתיים באזור הבטן מעניק את הרגישות הנדרשת להגנה על הבטן. בניגוד להתנהגות שרירים אחרים בגוף המרפים בעת פגיעה שרירי הבטן מתכווצים. כיווץ כרוני זה לנוכח פגיעה אינו מאפשר לשריר להתרפא וגורם לכאב להיות קבוע.
בשורות הבאות נפרט את ההפרעות הבריאותיות בקיר הבטן שעשויות לכלול גם כאבי בטן. חלק מההפרעות הללו יכולות להתנהל ולהיות מטופלות אצלנו במרפאה חלק אחר כמו בקע חייבות פתרון כירורגי.
בקע בבטן
בקע או קילה (Hernia) בבטן נחשב לשכיח ביותר. מדובר בפגיעה בדופן הבטן שעלולה לאפשר את חדירת תוכן הבטן ובכך לגרום לכאבי בטן. הבקע נגרם לרוב בגין חולשה מקומית של השרירים בדופן הבטן. ישנם מספר סוגים של בקעים כאשר השכיחים יותר כוללים:
- בקעים טבוריים (Umbilical hernia)
- בקע פמורלי (Femoral hernia)
- בקעים מפשעתיים (Inguinal hernia)
הבקעים הפחות שכיחים כוללים:
- בקע ברום הבטן (Epigastric hernia)
- בקעים על-שם שפיגל (Spigelian hernia) ועוד
בקע עלול ליצור לחץ וחסימה של המעי הלכוד. חסימה ממושכת עלולה לגרום למיחושים חריפים, לנמק ובשלבים מתקדמים לצפקת, זיהום ומוות. ברוב המקרים ניתן לאבחן בקע באמצעות היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית בלבד. שיעול של החולה יוצרת גל של לחץ תוך בטני שניתן לחוש בו עם יד המונחת על הבקע. עם זאת ישנם בקעים שקשה לזהותם באופן הזה בין אם בגלל גודלם הזעיר או משום שהחולה שמן. על כן, אם יש ספק לגבי האבחון ניתן לעשות שימוש באמצעות אולטרה סאונד. בעת הבדיקה יש לשים לב לכך שכאשר החולה שוכב על הגב הבליטה הנובעת מבקע קטנה. את הבדיקה הגופנית רצוי לבצע במצב של עמידה ובמצב של שכיבה.
נוירומה
נוירומה (Neuroma) תתרחש לרוב בעקבות ניתוח. לעיתים קרובות לאחר ניתוח בטן סובלים החולים מכאבי בטן עקשניים. כאבי הבטן במקרה הזה נובעים מפגיעה בסיבי העצבים העמוקים והרדודים במהלך הניתוח. העצבים החתוכים מחלימים באופן לא תקין ויוצרים מבנה בעל רגישות קיצונית הידוע בשם נוירומה. הנוירומה, בעיקר באזורי הגוף הנתונים למגע ולחץ כמו חזייה או חגורה יכולה לגרום לכאב בטן. כאבים אלו עלולים להטריד ברמה כזאת שהחולים יעדיפו לא לחגור חגורה או ללבוש חזייה.
לכידה של עצב תחושתי בטני
לכידה של עצב תחושתי בטני (Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment) עלולה לגרום להתפתחות כאבי הבטן. הגורם לסוג זה פגיעה עצבית אינו ניתוח אלא הלחץ שמופעל על העצב. העצב נלכד ונלחץ בעוברו דרך השריר הישר של הבטן לפנים אל רקמת החיבור (Anterior sheath). המיקום של הכאב יהיה על כן בשוליים הצדדיים של השריר הישר מקום הבקיעה של העצב. המאפיינים של כאבי הבטן מהסוג הזה כוללים:
- הכאב בבטן בגין לכידה של עצב תחושתי יהיה חד עם רגישות עורית קיצונית לצביטה של העור באזור הכואב
- הרגישות עלולה להיות חמורה ולגרום לחולה לאחוז ביד הרופא הבודק על מנת לבלום אותו
- הכאב יהיה ממוקד מאוד ויתפרש על שטח עור של עד כ- 2 סנטימטרים אך יכול להקרין לשטח נרחב יותר
גורמים שעלולים להחמיר את הכאבים בבטן שנובעים מקיר הבטן כוללים בין היתר:
- בגדים צמודים הלוחצים על האזור הרגיש
- אכילת יתר
- עמידה ממושכת
- הרמת משאות
- עיטוש
- שיעול
- יתכן שגם הריון והורמונים למניעת היריון משפיעים על הבצקות הנגרמים בשל לחץ על העצב ובכך מגבירים את הכאב
גורמים שמפחיתים את הכאבים בבטן שנובעים מקיר הבטן כוללים בין היתר:
- ישיבה
- שכיבה
- הנחת היד על האזור
אבחון של כאב בטן שנגרם בגלל פגיעה בקיר הבטן מתבסס על:
- למידת היסטוריה הרפואית
- ממצאי הבדיקה גופנית
המיקוד של הכאב והרגישות העורית יכולים לעזור לנו באבחנה מבדלת ועל מנת לשלול פתולוגיה תוך ביטנית. זריקה מאלחשת עשויה לאשר את האבחון. במקרים קשים יש לשקול התערבות כירורגית.
גירוי של עצב פריפרי
גם גירוי של עצב פריפרי (Peripheral nerve irritation) לאחר שיצא מחוט השדרה יכול לגרום להתפתחות כאבי בטן. מדובר בגירוי דלקתי של עצב פריפרי שנגרם עקב חבלה, או ניתוח. כאשר המיקום של החתך בבטן חופף למיקום האנטומי של העצב ישנם סיכויים לפגיעה בעצב במהלך החיתוך, ו/או במהלך התפירה בסוף הניתוח ו/או בהיווצרות רקמה צלקתית לאחר הניתוח. העצב איליו אינגוינל והעצב איליו היפוגסטריק (Ilioinguinal and iliohypogastric nerve) מצויים בסיכון גבוה יותר בעקבות ניתוח בקע בבטן התחתונה.
אבחון התופעה יתבצע באמצעות היסטוריה ובדיקה גופנית. במהלך ההיסטוריה נלמד שהמיחושים בבטן לאורך המסלול של העצב הפגוע הם שורפים או יורים (Burning or shooting) ונגלה שהחולה סובל גם משינויים תחושתיים במקום. כאשר יש ספק נפנה את החולה לזריקה מקומית מאלחשת. גם CT או MRI עשויים להועיל.
כאבי בטן בגלל נקודות הדק בשרירי הבטן
גם שרירים (Myofascial Pain Syndromes) עלולים להוות גורם לכאבי הבטן. כאבי בטן על רקע שרירי עלולים להתפתח בעקבות מתיחה של שרירי הבטן. נזקים כאלה או אחרים בשרירי הבטן עלולים להוביל להתפתחות נקודות הדק (Trigger Points). נקודות הדק בקיר הבטן הן אזורים דלקתיים הנוצרים בשרירי הבטן או ברקמת החיבור העוטפת אותם. הגורם לנקודות הדק אלו הם:
- עומסי יתר על השריר
- טראומה
- כיווץ כרוני של השריר עקב בעיות אחרות כגון פריצת דיסק
אבחון של נקודות ההדק נעשה על ידי היסטוריה ובדיקה גופנית. ממצאים אפשריים של בדיקה גופנית במקרה הזה כוללים:
- מישוש וזיהוי של גבשושית (נקודת הדק) בתוך השריר
- מישוש של הגבשושיות יכול להפיק כיווץ קל של אותם סיבי שריר
- לחץ על הגבשושית יגרום להופעת הכאב המקומי שממנו סובל החולה ולהקרנת המיחושים לשטח נרחב יותר
- לאחר עיסוי או הזרקת חומר מאלחש הכאב אמור להיעלם
- הפעלת שרירי הבטן עלולה להחמיר את הכאב בבטן
יש לזכור שנקודות הדק כרוניות משתנות עקב הפחתה באספקת הדם את המבנה ההיסטולוגי שלהן והתפקוד של השריר נפגע.
קרע בדופן הבטן
בקע ספורטאים או קרע בדופן הבטן (Abdominal wall tear) שמתרחש לרוב אצל ספורטאים עלול לגרום לכאבי בטן. מאמצים גופניים קיצוניים חושפים את המתאמן לסיכון גבוה לפציעות ספורט כולל קרע בשרירי הבטן. הדבר נובע לרוב מפעילות גופנית בעצימות גבוהה מידי מהר מידי. כאבי בטן על רקע של קרע בדופן עלולים להיות חריפים ומידיים. מלבד מיחושים בבטן יתלונן החולה על מגבלות תנועה, התכווצות שרירים.
לצורך אבחון נעזר בהיסטוריה רפואית ובבדיקה גופנית. ממצאים אפשריים של הבדיקה הגופנית במקרה הזה עלולים לכלול:
- נפיחות באזור הקרע
- שטף דם
- כאבים למגע
- קושי להפעיל את שרירי הבטן
- מגבלות תנועה ותפקוד ועוד
תפקידו של המאבחן הוא לנסות להעריך את חומרת הנזק ולדרגו לרמת חומרה אחד עם הפצוע חש בחוסר נוחות מקומית בלבד, לרמת חומרה שתיים כאשר הפצוע לא יכול להמשיך את פעילותו לרמת חומרה שלוש כאשר לפצוע קשה לבצע אפילו תנועות בסיסיות.
שטף דם (Hematoma) ספונטני
שטף דם ספונטני מתחת לרקמת החיבור של השריר הישר של הבטן (Spontaneous Rectus Sheath Hematoma) עלול לגרום לכאב בבטן. התפתחות שטף דם במקרה הזה נגרם עקב פגיעה בענף של כלי הדם הנקרא אפיגטסטריק. פגיעה כזו יכולה להתרחש בעקבות ניתוח, טראומה, התקף שיעול. גורם סיכון להתרחשות פתולוגיה זו הוא שימוש התרופות מדללות דם. החולה יתלונן על מיחושי בטן שהופיעו לפתע. מישוש של הבטן יחשוף בליטה רגישה שאינה פועמת.
לאבחון מתבסס על היסטוריה ובדיקה גופנית. לאישור האבחנה ניתן להיעזר באולטרה סאונד.
גורמים לכאבים שמושלכים לדופן הבטן
דלקת של שורש עצב חזי
גירוי של שורש עצב חזי על רקע של, למשל, פריצת דיסק עלול לגרום להשלכות כאב לאורך העצב הבין צלעי עד לבטן. לעיתים, מקור הכאב יהיה ברור בזכות תסמינים נוספים המופיעים באזור עמוד השדרה החזי. לפעמים זיהוי המקור יהיה מאתגר. האבחון חייב להתבסס על לקיחת היסטוריה ובדיקה גופנית שתכלול גם את שיחזור התנועות והמאמצים הגורמים להחמרת מיחושי הבטן וכן את תבדוק את התפקוד של חוליות החזה. ישנם רופאים הנוהגים להזריק חומר מאלחש לעצב הבין צלעי לצורך אישור האבחון.
החלקה של צלע תחתונה
הצלעות 8 – 10 כולל, אינן מחוברות בבית החזה אל עצם החזה אלא זו לזו. החיבור של הצלעות נעשה באמצעות רקמות חיבור. מסיבות של גמישות יתר או חולשת רקמות החיבור אחת מהצלעות מחליקה ממקומה. תופעה כואבת זאת נקראת "תסמונת החלקה של צלע" (Slipping rib syndrome). תסמונת החלקה של צלע עלולה לגרום:
- כאב חד באזור הבטן העליונה או בחזה
- הכאב מחמיר בעת נשימה עמוקה או תזוזה אחרת של הצלעות ובית החזה
- רעשים
- תחושה של "משהו זז" ועוד
לאבחון נעזר בהיסטוריה שתחשוף את הפרטים הללו ובבדיקה גופנית שתשחזר את הכאב על ידי הרמת הצלעות של החולה באמצעות היד. זריקה מאלחשת עשויה להועיל באישור האבחון. במידת הצורך יש לשקול פתרון כירורגי.
הרפס זוסטר
הרפס זוסטר (Herpes zoster) – שלבקת חוגרת היא זיהום נגיפי שתוקף סיב עצבי וגורם בין היתר לכאב. סימנים ותסמינים של הרפס זוסטר כוללים עקצוצים וכאבים שעלולים להיות קשים ולהופיע לאורך רצועת העור שהוא מעצבב. הרפס זוסטר תוקף רק צד אחד של הגוף ולכן כאב הבטן, אם שם תוקף הווירוס, יופיע רק בצד אחד של הבטן. כאבי בטן עלולים להופיע ימים שלמים לפני הופעת השלפוחיות המאפיינות את ההפרעה הזאת. לשם אבחון נעזר בהיסטוריה רפואית ובדיקה גופנית שבה נזהה את מיקום הפריחה ואת מסלול הכאב.
כאבי בטן כרוניים מסיבות לא ברורות
יש לעתים שכאבי הבטן הכרוניים הללו נובעים מיתר רגישות מרכזית. "רגישות מרכזית" (central sensitization) נגרמת בין היתר משימוש בתרופות משככות כאב אופיואידיות. במצב של רגישות מרכזית הכאבים אינם נגרמים מנזק לרקמה כזאת או אחרת אלא משינויים במערכת העצבים. מערכת העצבים ובעיקר המוח סבור שיש נזק ולכן הוא גורם לנו לחוש כאב. תסכול או פחד, מפני הנזק המדומיין רק מחמיר את הכאב שכן הוא מאשר למוח שאכן קיים נזק אף על פי שלא קיים כזה. יש במקרה הזה לטפל בתפיסה של המוח ולא בגוף. השינוי בתפיסת המוח מתבסס על מסרים שיש להעביר לחולה ולגרום לו "לעבד מחדש את הכאב" (Pain Reprocessing Therapy). המטפל לא מזלזל בכאב ואומר לחולה שהכול בראש אלא מבהיר לחולה שהכאב שלו אמיתי. עם זאת המטפל מבהיר לחולה:
- שהכאב אינו נגרם מנזק אלא תוצר של המוח
- הרפו את גופכם והפסיקו לפחד. הקשיבו ולמדו את הכאב
