כאבים בישבן מה גורם להם

כאבים בישבן מה גורם להם? להתלונן על כאב בעכוז עלול להיות עניין מביך אך הזנחה אינה אפשרות שיש לשקול. כאב באזור הזה נגרם לרוב בגלל נזק לאחת או יותר מהרקמות המקומיות באגן. הסיבה תהייה לרוב עומסי יתר, נזקי חבלה או מחלות כאלה ואחרות. השלכת כאב מהגב התחתון הוא סוג נוסף של כאבים שאנו חשים בישבן. דוגמאות לכך הן בלט דיסק או פריצת דיסק מותני שלוחצים על שורש עצב וגורמים לסיאטיקה. סיאטיקה היא תסמונת הכוללת בין היתר כאבים בגב התחתון המושלכים אל הישבן ולאורך הרגל המעורבת.

אכן, ברוב המקרים כאבים בישבן נובעים מנזק שולי לשריר מקומי והם צפויים לחלוף במהרה. יש לעתים שהגורם לסימנים ותסמינים בישבן עלול להיות משמעותי יותר ובעל השלכות ארוכות טווח על איכות חיינו. חשוב לאבחן את מקור הבעיה ובמידת הצורך לטפל בה במהירות. אבחון מהיר ומדויק של מקור הכאב בישבן יאפשר את בחירת הטיפול הנכון. הכאב בישבן ואופיים של הסימנים והתסמינים הנלווים עשויים להצביע על מקור הבעיה. בכל מקרה של כאבים בישבן – מה גורם להם צריכה להיות השאלה לפני שפונים לטיפול.

כאבים בישבן מה גורם להם – רקע

מגוון רחב של הפרעות בריאותיות עלול לגרום להתפתחות כאבים בישבן. ההפרעות הללו משתנות בחומרתן. לרוב, מקור הכאב היא פגיעה זמנית כמו מתיחה של שריר שמחלימה תוך ימים עד שבועות. לעתים מקור הכאב הן בעיות חמורות יותר כמו פריצת דיסק, דלקת זיהומית, גידול סרטני ועוד. חשוב לאבחן באופן מדויק את מקור הכאב ולטפל בהתאם. אבחון ראוי מתבסס על מידע המופק מהיסטוריה הרפואית, בדיקה גופנית ובמידת הצורך בדיקות מתקדמות. למידה של ההיסטוריה הרפואית תכלול בחינה של כלל הסימנים והתסמינים שעליהם מתלונן החולה. בין היתר חשוב ללמוד על:

• מיקומם המדויק של הסימנים והתסמינים
• פרק הזמן שהם קיימים
• מה גרם להם
• חומרתם של הסימנים והתסמינים
• מה מחמיר ומה מפחית אותם ועוד

נבצע גם בדיקה גופנית יסודית של האגן ושל עמוד השדרה. השלב הזה יכלול:

• תצפית על חלקי הגוף הללו
• מישוש של חלקי הגוף הללו
• בדיקת טווחי תנועה פסיביים ואקטיביים

במהלך הבדיקה הגופנית נבצע בדיקות נוספות ובכלל זה:

• בדיקות מיוחדות
• בדיקות נוירולוגיות.

בשלב הזה כל המידע הרלוונטי אמור להיות ברור ולאפשר את ביצוע האבחון. אם יש ספק נפנה את החולה לבצע בדיקות הדמיה ובדיקות מעבדה.

כאבים בעכוז – פירוט הפרעות בריאותיות אפשריות

מגוון רב של פציעות ומחלות עלולות לגרום להתפתחות כאבים בישבן. ברשימה הבאה ריכזנו את הגורמים השכיחים ביותר:

בלט דיסק או פריצת דיסק

עמוד השדרה המותני הוא אזור דינמי ועל כן חשוף לעומסים ונזקים. אחד המבנים בעמוד השדרה שהם הכי רגישים לעומסים ובעיקר לעומסים חוזרים ונשנים הוא הדיסק הבין חולייתי. נזק לדיסק הבין חולייתי עלול לגרום בין היתר להתפתחות כאבים בישבן. בניגוד לסבור נזק כזה יתרחש בסבירות הכי גבוהה בין הגילים 20 – 40 כאשר הדיסק איבד קמעה מגמישותו אך הוא עדין מספיק רך. לאחר שעברנו את הגילים הללו הדיסק עובר תהליך של "התייבשות" והלחץ שנדרש לגרום לפריצתו גדל. הנזק הראשוני לדיסק הבין חולייתי נקרא בלט דיסק. בשלב הבא נבקע החלק החיצוני של הדיסק (annular Fibrosus) ומתפתח מצב של בקע דיסק. פריצת דיסק זהו השלב שבו פורץ מתוך בקע בדיסק החומר הרך (Nucleus pulposus) שמצוי בתוכו.

הדיסק הבין חולייתי מצוי בקרבה אנטומית לחוט השדרה ולשורשי העצבים הבוקעים מחוט השדרה ועושים דרכם מטה לכיוון האגן והרגליים. שורשי העצבים הבוקעים מחוט השדרה מתקבצים יחדיו כדי ליצור את העצב הסיאטי. דיסק שניזוק וצורתו האנטומית השתנתה יכול לבלוט לכיוון חוט השדרה או לכיוון אחד משורשי העצבים ולהפעיל עליהם לחץ. לחץ על אחד משורשי העצבים הללו שמרכיבים את העצב הסיאטי יכול לפגוע בהולכה העצבית ולגרום לדלקת של העצב הסיאטי או סיאטיקה.

התסמינים בגין סיאטיקה כוללים:

• כאבים בישבן ובגב התחתון אשר יכולים לרדת במורד הרגל לאורך מסלולו של העצב הסיאטי עד לכף הרגל
• יתכנו גם תסמינים נוירולוגיים ובכללם נימול והירדמות של אזור מסוים ברגל וחולשה של חלק מהגפה התחתונה.
• במצבים קשים תיתכן גם פגיעה בסוגרים.

נזק למפרק הירך

גם בעיות במפרק הירך יכולים לגרום לנו לתחושה של כאבים בישבן. מספר רב של פתולוגיות אפשריות במפרק הירך וסביבו עלולים לגרום לנו להתלונן על הכאבים הללו. בין הפתולוגיות הללו ניתן למנות: דלקת פרקים ניוונית במפרק הירך– דלקת זו הקרויה בלעז אוסטיאוארטריטיס גורמת לשחיקת הסחוס ולשינויים ניווניים נוספים במפרק הירך.

התסמינים של בעיה זו יכולים לכלול מלבד כאבים מקומיים גם כאבים בישבן ומגבלות תנועה. גורם נוסף היא דלקת המתפתחת ברקמה הקרויה בורסה (Trochanteric Bursitis) ואשר מצויה מיד מעל עצם הירך ומתחת לעור. גם במקרה הזה עלולים להופיע כאבים חריפים במפשעה ולהקרין לאזור הישבן.

תסמונת שריר הפיריפורמיס

מקור נוסף להתפתחות כאבים בישבן הוא תסמונת שריר הפיריפורמיס (Piriformis Muscle Syndrome). העצב הסיאטי ממוקם בצמידות אנטומית לשריר הפיריפורמיס ובחלק מהמקרים אף עובר דרכו. שריר הפיריפורמיס הקרוי בעברית השריר האגסי עלול במצבים מסוימים של עומס יתר להפעיל לחץ על העצב ולגרום לדלקת של העצב הסיאטי או לסיאטיקה.

התסמינים הנובעים מהלחץ שמפעיל השריר הפיריפורמיס על העצב הסיאטי דומים לתסמינים הנובעים מלחץ שמפעיל הדיסק הבין חולייתי שניזוק על העצב הסיאטי. התסמינים בשני המקרים יכללו כאבים בישבן אשר יורדים במורד הרגל לאורך המסלול של העצב עד לכף הרגל. יתכנו כמובן גם תסמינים נוירולוגיים כגון נימול והירדמות של חלק מהגפה וחולשת שרירים. מכאן הצורך לאבחנה מבדלת כדי להבין מה מקור התסמינים.

פציעה של שרירי המיתר

עומסים חוזרים ונשנים, עומסי יתר וחוסר איזון שרירי של שרירי המיתר (Hamstrings) שתפקידם לכופף את הברך ולפשוט הירך עלולים לגרום למתיחה או קריעה בשרירי המיתר. מתיחה או קרע מתרחשים לרוב בנקודות החיבור של השרירים הללו אל גבששת השת או עצם הישיבה (Ischial tuberosity) המצויה מיד מתחת לקפל הישבן. שרירי המיתר חוצים ופועלים על מפרק הברך ועל מפרק הירך. רצים ושחקנים במשחקי כדור חשופים יותר לפציעה של שרירי המיתר. חלק ניכר מהיעדרויות של שחקני הכדורגל נגרמים על רקע של פציעת השריר הזה.

התסמינים בגין פציעה זו יכולים לכלול כאבים באזור הישבן המחמירים בעת כיווץ או מתיחה של שריר המיתר. כאבים בלחיצה על גבששת השת או על עצם הישיבה (Ischial tuberosity), כאבים מחמירים לאיטם בעת ריצה וישיבה. יש לציין שגם נזקים מקומיים לשרירי העכוז (Gluteal muscles) עלול לגרום לתסמינים דומים הכוללים כאבים בישבן.

דלקת בבורסה של עצם גבששת השת – אישיאל בורסיטיס

דלקת בבורסה של עצם גבששת השת (Ischial bursitis) היא דלקת של הבורסה הממוקמת על גבששת השת (Ischial Tuberosity). תפקידה של הבורסה הוא מניעת חיכוך בין העצם והגידים של שרירי המיתר (Hamstring) לבין העור ורקמות החיבור. חיכוך יתר או לחץ על הבורסה על ידי הגידים או בגלל ישיבה עלולים לגרום לדלקת בבורסה ובעקבותיה התפתחות סימנים ותסמינים חריפים כולל כאבים בישבן ובאזור הירך.

הכאבים יכולים להחמיר בישיבה או במגע ישיר עם הבורסה הדלוקה. יתכנו גם תסמינים נוירולוגיים כגון נימול. אבחון הבעיה יעשה בעזרת ההיסטוריה הרפואית ובדיקה פיזית. לחץ קל על הבורסה יגרום להחמרת התסמינים ובכלל זה כאבים בישבן. ברוב המקרים לא יהיה צורך בצילומי רנטגן או שימוש באמצעי הדמיה אחרים לצורך אבחון. יש לשקול שימוש באמצעים אלו רק אם יש ספק לגבי האבחון ויש צורך לשלול פתולוגיות אחרות

דלקת באמתחת תל הירך

דלקת באמתחת תל הירך (Trochanteric Bursitis) היא דלקת של הבורסה הממוקמת מעל תל הירך הגדול (Greater Trochanter). השם העברי של הבורסה הזו הוא "אמתחת תל הירך". שק בורסה זה מהווה גורם מפריד ומונע חיכוך בין שריר העכוז לתל הירך הגדול. לחץ, חיכוך או פגיעה מסוג אחר בבורסה עלולים לגרום לדלקת מקומית ולמגוון תסמינים הכוללים בין היתר גם כאב המוקרן לישבן.

דלקת במפרק העצה והכסל

כאבים בישבן יכולים להתרחש גם בגלל דלקת במפרקי העצה והכסל (Sacroiliac joint). דלקת באחד או בשני המפרקים הללו הקרויה גם סקרואילאיטיס מהווים גורם שכיח לכאבי ישבן וכאבי גב תחתון. הערכות ומחקרים שונים טוענים שבשליש מהתלונות על כאבי גב תחתון מקור הכאב הוא במפרקי העצה והכסל. יש לציין שבקרב נשים שכיחות כאבי הגב הנובעים ממפרק האגן גבוהה יותר.

תסמינים אופייניים לדלקת במפרקי העצה והכסל יכללו מלבד כאבים בישבן גם נוקשות תנועתית ואף הקרנות כאב במורד הרגל מעל הברך. הכאבים יכולים להחמיר בכל מצב שבו מניעים את האגן קרי הליכה, ריצה, שימוש במדרגות ועוד. הכאבים צפויים להיות חמורים יותר בבוקר ולרדת בעוצמתם בהמשך היום.

ברוב המקרים נגרמת הדלקת במפרקי העצה והכסל מעומסי יתר או מחבלה. עומסי יתר עלולים להתקיים בגלל ישיבה לא נכונה או ישיבה ממושכת, יתר פעילות ספורט ועוד. בחלק מהמקרים תתפתח הדלקת במפרקי העצה והכסל עקב מחלות מערכתיות כגון דלקת פרקים ראומטית, דלקת פרקים מקשחת, דלקת פרקים על רקע של פסוריאזיס, תסמונת רייטר ועוד.

גורמי כאב נוספים בישבן

ישנם גורמים נוספים רבים, אם כי שכיחים פחות, שעלולים בין היתר לגרום להתפתחות כאבים בישבן. בין גורמים אלה נמנה גורמים טראומטיים ובכלל זה:

• סדק או שבר במפרק הירך
• שבר או סדק גרמי בעצם הזנב
• סדק או שבר באגן
• שבר של אחת החוליות בעמוד השדרה התחתון

גם מחלות רבות עלולות לגרום להתפתחות כאבים בישבן. בין המחלות נמנה:

• מחלת סרטן של העצמות
• סרטן במערכת העיכול
• מחלת סרטן במערכת הגינקולוגית
• דלקות זיהומיות
• דלקות פרקים
• שלבקת חוגרת
• פיברומיאלגיה
• סדק פי הטבעת (Anal Fissure)
• מורסה או פיסטולה בפי הטבעת (Anal Abscess/Fistula) ועוד

גורמי סיכון לכאבים בישבן

ישנם גורמים המעלים את הסיכון להתפתחות כאבים בישבן. בין גורמי הסיכון הללו נמנה:

גיל

ככול שאנו מתבגרים גם רקמות הגוף השונות מתבגרים אתנו ומתבלים. רקמות שעליהן מוטלים עומסים גדולים יותר מתבלים מהר יותר. הגב התחתון והאגן הם אזורים אנטומיים המצויים בעומסים חריגים ועל כן עם התבגרותנו אנו מעלים את הסיכוי לסבול מכאבים באזורים אלו.

הריון

היריון יוצר עומסים נוספים על האגן ועל עמוד השדרה התחתון. עומסים אלו נובעים משינויים במשקל גופה של האישה, משינוי היציבה ומהשינויים הביומכניים של תנועתה. עוד נוסיף לכך את השינויים ההורמונליים הנגרמים בגוף האישה ופוגעים ביציבות של המפרקים השונים. כלל הגורמים הללו עלולים להוביל לפגיעות גופניות שתגרומנה בין היתר לכאבים בישבן. בין הפגיעות נמנה:

• נזקים לעמוד השדרה המותני
• דלקת במפרקי העצה והכסל (סקרואילאיטיס)
• נזק למפרקי הירך

אורח חיים יושבני

ישיבה יוצרת עומסים בין היתר על הגב התחתון, על האגן ועל מפרקי הירך. עומסי יתר מובילים לאיטם לפציעות שעלולות לגרום בין יתר הסימנים והתסמינים גם להתפתחות כאבים בישבן. בין יתר הנזקים שעלולים לבוא לידי ביטוי גם על ידי כאבים בישבן נמנה:

• פציעות של הגב התחתון
• פגיעות באגן
• פגיעה במפרקי הירך
• דלקות בבורסות באגן ועוד

משקל עודף או השמנה

השמנה ומשקל עודף גורמים לעומסי יתר על חלקי הגוף השונים ובעיקר על המפרקים נושאי המשקל. עומסי יתר על המפרקים נושאי המשקל ובכלל זה על הגב התחתון והאגן גורמים לבלאי שלהם. משקל עודף והשמנה משבשים גם את ההתנהלות הביומכנית של הגב התחתון והאגן. הליקויים הביומכניים הללו תורמים את חלקם להאצת הבלאי של המפרקים נושאי המשקל, הגב תחתון והאגן. לסיכום נאמר שעומסי היתר והליקויים הביומכניים עלולים לגרום למגוון הפרעות שעלולות להוביל גם לכאבים בישבן. בין ההפרעות הללו נמנה:

• נזקים לעמוד השדרה המותני
• פגיעה במפרקי הירך
•  נזק למפרקי העצה והכסל ועוד

פעילות גופנית מאומצת

פעילות גופנית מאומצת בספורט או בעבודה עלולים לגרום בין היתר לנזקים הבאים:

• מתיחה או קרע של שרירים
• נזקים לדיסקים הבין חולייתיים
• דלקות של מפרקים ועוד

כאשר נזקים אלו נגרמים בגב התחתון או באגן הם עלולים לגרום גם להתפתחות כאבים בישבן.

מצבים נפשיים

גם מצבים הנפשיים הכוללים דיכאון, חרדות ועוד עלולים לגרום למגוון תסמונות כאב גופניות. עוד נציין שקיומם של מצבים נפשיים אלו יש גם השפעה על היכולת להחלים. בין תסמונות הכאב הנקשרות למצבים הנפשיים הללו נמנה:

• כאבים בצוואר
• כאב בגב העליון
• כאבי לסתות
• כאב בישבן

עישון

כל רשימה של גורמי סיכון ולא חשוב באיזה נושא תכלול גם עישון. עישון גורם נזקים לגב התחתון ולאגן בין היתר בגלל פגיעה באספקת הדם לרקמות באזורים אלו. עישון גם מעלה את הסיכון להתפתחות מחלות שעלולות לגרום להתפתחות כאבים בישבן.

References:

Hsu C, Schowalter S, Jarnagin J, Babu AN, Kotler DH. Buttock Pain in Athletes: a Narrative Review. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2023;11:280-291. doi: 10.1007/s40141-023-00411-9.

Krol A, ESRA19-0681 Gluteal pain and piriformis syndrome. Regional Anesthesia & Pain Medicine 2019;44:A18-A19.

Mayo Clinic. Herniated disk. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/herniated-disk/symptoms-causes/syc-20354095. Accessed 13 Nov 2023.

Martin HD, Reddy M, Gómez-Hoyos J. Deep gluteal syndrome. J Hip Preserv Surg. 2015 Jul;2(2):99-107.

Mayo Clinic. Piriformis syndrome. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/piriformis-syndrome/symptoms-causes/syc-20375779. Accessed 13 Nov 2023.

Hu YE, Ho GWK, Tortland PD. Deep Gluteal Syndrome: A Pain in the Buttock. Curr Sports Med Rep. 2021 Jun 1;20(6):279-285.

Mayo Clinic. Pilonidal cyst. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/pilonidal-cyst/symptoms-causes/syc-20376329. Accessed 13 Nov 2023.

Vasudevan, John M. et al. Evaluation of the Athlete With Buttock Pain. Current Sports Medicine Reports 11(1):p 35-42, January/February 2012.

Mayo Clinic. Anorectal abscess. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/anorectal-abscess/symptoms-causes/syc-20369935. Accessed 13 Nov 2023.

Mayo Clinic. Sacroiliitis. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sacroiliitis/symptoms-causes/syc-20350747. Accessed 13 Nov 2023.

Wang, Y., Yang, J., Yan, Y. et al. Possible pathogenic mechanism of gluteal pain in lumbar disc hernia. BMC Musculoskelet Disord 19, 214 (2018).