דלקת פרקים אבחנה מבדלת

דלקת פרקים – אבחנה מבדלת תאפשר אבחון מדויק של המחלה ולכן גם טיפול יעיל יותר. ישנם מעל 100 סוגים של מחלות שפוגעות בפרקים. כול אחת מהמחלות הללו עלולה לגרום כאבים, נוקשות, מגבלות התנועה ותפקוד ועוד. דלקות פרקים יכולות לפגוע בכול מפרק ובכול קבוצת הגיל. בין דלקות הפרקים השכיחות נמנה:

• דלקת המפרקים הניוונית השכיחה מכולן
• דלקת פרקים שגרונית

בכול מקרה של דלקת פרקים אבחנה מבדלת משרתת את מיטב האינטרסים שלכם.

דלקת פרקים אבחנה מבדלת – רקע

דלקות פרקים הן מצב שכיח ומגביל המשפיע על מיליוני אנשים ברחבי העולם. על פי המרכז לבקרת מחלות ומניעתן (CDC), בין השנים 2013 ל-2015:

• כ-58.5 מיליון מבוגרים בארה"ב (22.7%) סבלו מדלקת מפרקים שאובחנה על-ידי רופא
• מספר זה צפוי לגדול ל-78.4 מיליון (25.9%) עד שנת 2040

שכיחות דלקת פרקים משתנה לפי גיל, מין, גזע, מוצא אתני ורמת פעילות גופנית. נשים, קשישים, אנשים עם בריאות לקויה ואנשים שאינם פעילים גופנית נמצאים בסיכון גבוה יותר ללקות בדלקת מפרקים. דלקת מפרקים יכולה לגרום למגבלות משמעותיות בפעילויות יומיומיות, כמו הליכה, טיפוס במדרגות או שימוש במחשב. דלקת מפרקים יכולה גם להגביר את הסיכון למחלות כרוניות אחרות, כמו מחלות לב וכלי דם, סוכרת, השמנת יתר ודיכאון. לכן, חשוב למנוע, לאבחן ולטפל בדלקת פרקים ביעילות.

תסמינים של דלקת פרקים כוללים:

• כאבי פרקים, נפיחות, נוקשות ועיוות

אבחנה מבדלת של דלקת פרקים צריכה לעשות הבחנה בין הסוגים השונים של דלקת פרקים. יש חשיבות גדולה בביצוע אבחון מהיר ומדויק של דלקת הפרקים. הרבה פעמים אבחון נכון וטיפול מהיר שמתאפשר עקב כך עשויים למנוע הרס בלתי הפיך במפרק. המשמעות היא איכות חיים טובה הרבה יותר.

אבחון של דלקת פרקים

כדי להגיע לאבחון מדויק ומהיר יש:

• לקחת היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית
• יש לערוך בדיקה גופנית
• ולפעמים גם להיעזר בבדיקות מתקדמות כולל אמצעי הדמיה ובדיקות מעבדה

במאמר "דלקת פרקים אבחנה מבדלת" נפרט בנושא החשוב הזה.

היסטוריה

במסגרת הלמידה של ההיסטריה רפואית נשאל על:

• גיל החולה
• מגדרו
• מוצא אתני
• היסטוריה משפחתית של דלקות פרקים
• האם הדלקת החלה באופן הדרגתי או באופן חד וחריף?
• מנוחה מקלה על הכאבים (כאב דלקתי)
• האם קיימת נוקשות בוקר וכמה זמן היא נמשכת?
• מה מספר הפרקים המעורבים? מפרק אחד או מספר מפרקים?
• האם מדובר בפרקים הקטנים בגוף או במפרקים גדולים?
• הפגיעה במפרקים סימטרית או אסימטרית?
• ישנם תסמינים כמו חום עייפות ואיבוד משקל בלתי מוסבר המעידים על בעיה מערכתית
• האם ישנם סימפטומים המעידים על כך שמערכות גוף נוספות כמו עור, עיניים, ריאות, לב ועוד נפגעו?
• מלבד דלקת הפרקים ישנן גם מחלות רקע נוספות כמו דלקת בדרכי השתן, דלקת מעי, פסוריאזיס?

בדיקה גופנית

יש לבצע בדיקה גופנית שבה נתבונן באופן שבו נושא החולה את גופו בהליכה ובעמידה, נזהה את הפרקים הדלקתיים, נבדוק אם מדובר בכאבים מקומיים או שמדובר בכאבים המוקרנים ממקור מרוחק. נחוש באמצעות מישוש את המפרקים:

• האם המפרק חם?
• נפוח, אדום, מעוות?
• נבדוק באופן פסיבי ואקטיבי את טווחי התנועה של הפרקים

נבחן מערכות גוף אחרות ובכלל זה:

• עיניים, מעי, עור, כיבים בפה, דרכי השתן, כבד וטחול מוגדלים, בלוטות לימפה מוגדלות?

נערוך בדיקה נירולוגית כדי לאתר:

• חסרים נוירולוגיים שעלולים להתפתח עם דלקות פרקים מסוימים

בדיקות מעבדה והבדיקות הדמיה

ברוב המקרים לא יהיה צורך באמצעים אלו כדי לאבחן את דלקת המפרקים. ואכן אמצעים מתקדמים אלו רק נועדו לחזק את האבחון שאליו ניתן להגיע בדרך כלל רק באמצעות היסטוריה ובדיקה גופנית. ישנו מגוון רחש של בדיקות מעבדה שנועדו לסייע במלאכת האבחון:

• שקיעת דם
• חלבון CRP
• סמן גנטי HLA-B27
• קיומו או אי קיומו של גורם שגרוני
• בדיקות של הנוזל הסינוביאלי התוך מפרקי ועוד

גם השימוש באמצעי הדמיה ובעיקר צילומי רנטגן עשויים לעזר לנו, על פי אופי הפגיעה במפרק להחליט מיהי דלקת הפרקים שגורמת לנזק.

האם זו דלקת פרקים ניוונית?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת פרקים ניוונית

היסטוריה, תסמינים וסימנים המרמזים על דלקת פרקים ניוונית כוללת: שחיקת סחוסים הוא מסימני ההיכר של דלקת פרקים ניוונית. שחיקה זאת יחד עם שינויים ניווניים נוספים גורמים:

• לכאבים בפרקים
• המלווים בנוקשות
• מגבלות תנועה ותפקוד
• יתכן רעשים וחריקות בעת הנעת המפרק הפגוע

מישוש של הפרקים המעורבים באצבעות עשוי לגלות זיזים גרמיים. יתכן שהרקע לדלקת פרקים ניוונית הוא אחד או יותר מגורמי הסיכון הבאים:

• השמנה
• טראומה או ניתוח למפרק
• חוסר פעילות גופנית או פעילות גופנית לא נכונה
• סוג של עבודה או עיסוק המחייב ביצוע תנועות חוזרות (הקלדה למשל)
• אנומליה מולדת (עקמת למשל) של אחד או יותר מהמפרקים

בדיקה ואבחון:

הכאבים והנוקשות הנגרמים בשל דלקת פרקים ניוונית אינם ממושכים יחסית לדלקות פרקים אוטואימוניות. בניגוד לדלקות פרקים אוטואימוניות מנוחה ותנועה עשויים להפחית את התסמינים. לעומת דלקת פרקים שגרונית שמעדיפה לפגוע בפרקים שבין עצמות כף היד לאצבעות בדלקת פרקים ניוונית נפגעים הפרקים האחרונים באצבעות. בדיקות מעבדה יעידו ברוב המקרים:

• על דלקת (שקיעת דם גבוהה) אך ישללו מעורבות חיידקית
• ישללו קיומו של גורם ראומטי או קיומו של סמן גנטי HLA-B27

האם זו דלקת פרקים ללא גורם ראומטי?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת פרקים ללא גורם ראומטי.

היסטוריה וסימפטומים שמרמזים על דלקת פרקים ללא גורם ראומטי (Seronegative arthropathy) בדם כוללים:

• כאבי פרקים ואגן
• כאבים ברקמה סינוביאלית בעיקר ברגליים

נוכחות של דלקת במפרקי האגן ברמות חומרה בינוני עד למצב של אובדן התנועה במפרק. מספר שבועות טרם הופעת כאבי הפרקים סבל החולה:

• מכאבי גרון (Streptococcal)
• אפיזודות של שלשול ו/או דלקת בדרכי השתן שאינה זיבה הנגרמת על ידי חיידקים שאינם N. Gonorrhea.
• דלקת בצוואר הרחם (Cervicitis) אצל אישה.

רקע משפחתי של:

• דלקת פרקים מקשחת או פסוריאזיס
• ודלקת פרקים תגובתית (Reactive arthritis)
• דלקת של קשתית העין
• מחלת מעי דלקתית

לחולה עבר או הווה של מחלות רקע כגון:

• פסוריאזיס
• קוליטיס כיבית (Ulcerative colitis)
• מחלת קרוהן (Crohn's disease),
• כאבים באחד או בשני הישבנים עם או בלי הקרנות כאב לרגליים
• כאבים בנקודת החיבור של גיד אכילס לעקב או ברקמת החיבור בכף הרגל

בדיקות הדם של קבוצה זו יעידו על:

• קיומה של דלקת (שקיעת דם וחלבון CRP גבוהים)
• ישללו קיומו של גורם ראומטי (Negative rheumatoid factor)
• ויאתרו ברוב מהמקרים את הסמן הגנטי HLA-B27.

האם זו דלקת חוליות מקשחת?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת חוליות מקשחת

היסטוריה וסימפטומים של דלקת חוליות מקשחת כוללים:

• חולים בדלקת חוליות מקשחת ידווחו על כאבי גב תחתון ובהמשך גם כאבי צוואר ופרקים נוספים.
• הכאבים אינם פוסקים גם במצב של מנוחה ומעירים שמשנת לילה.
• החולים במחלה זו סובלים מנוקשות שהולכת ומחריפה עם התפתחות המחלה. מגיעים עד אובדן טווח תנועה בעקבות איחוי החוליות.
• תלונות נוספות כוללות נוקשות בעיקר בבוקר עם הקימה.
• כאבי גידים, דלקות בעיניים, דלקות במעי, ועוד.

בדיקות ואבחון:

אינדיקציות לאבחון כוללות:

• חולים מתחת לגיל 40 עם כאבי גב תחתון הנמשכים מעל שלושה חודשים
• זיהוי באמצעות אמצעי הדמיה דלקת במפרקי עצה וכסל (סקרואילאיטיס)

מלבד כאבי גב דלקתיים חולים אלו מתלוננים גם על אחד או יותר מהתסמינים הבאים:

• דלקת בנקודת החיבור של הגידים לעצם
• דלקות ונפיחות של האצבע או אצבעות
• דלקת בעיניים (Uveitis)
• פסוריאזיס ומחלת מעי דלקתית

אינדיקציות נוספות לדלקת חוליות מקשחת:

חולה במחלה זו יגיב טוב לתרופות נוגדות דלקת שאינם סטרואידים

תהיה לחולה היסטוריה משפחתית של מחלה מקבוצת מחלות זו

בדיקות מעבדה יצביעו על קיומה של דלקת באמצעות:

• שקיעת דם וחלבון CRP גבוהים
• רמה גבוהה (90%) של סמן גנטי HLA-B27

בקרב חולים שאמצעי הדמיה לא זיהו אצלם דלקת במפרקי האגן אבחון דלקת פרקים מקשחת מותנה ברמה גבוהה של HLA-B27 עם שני מאפיינים נוספים מהרשימה למעלה.

האם זו דלקת פרקים פסוריאטית?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת פרקים פסוריאטית

היסטוריה וסימפטומים המרמזים על דלקת פרקים פסוריאטית כוללים:

• חולים בדלקת פרקים פסוריאטית ידווחו על כאבים דלקתיים בפרקים שאינם פוסקים גם לא במנוחת לילה

תלונות נוספות כוללות:

• נוקשות מפרקים בעיקר בבוקר
• יתכנו תסמינים בגין פגיעה ברצועות או בגידים

בדיקה ואבחון:

אינדיקציות לאבחון כוללות:

• פסוריאזיס בעור ובציפורניים (לא בהכרח)

צילומי רנטגן מצביעים על:

• נזקים לא סימטריים לפרקים בכפות הידיים ובכפות הרגליים בעיקר במפרקים הקרובים לקצות האצבעות
• מעורבות של מפרקי עמוד השדרה ואגן

בדיקות מעבדה:

• שקיעת דם גבוהה
• אנמיה קלה
• רמת גבוהה של חומצת שתן (שיגדון?)
• עלייה ברמת חלבון CRP

האם זו דלקת פרקים תגובתית?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת פרקים תגובתית:

היסטוריה וסימפטומים המרמזים על דלקת פרקים תגובתית או תסמונת ע"ש רייטר כוללים:

• נוקשות מתמשכת וכאבים דלקתיים בפרקים המעורבים כולל מפרקי העצה והכסל
• הכאבים אינם פוסקים או פוחתים במנוחה

תלונות נוספות כוללות:

• סימנים ותסמינים הנובעים מדלקת חיידקית בדרכי השתן או במעי ודלקות בעיניים

מגוון בדיקות ואבחון:

אין בדיקה מסוימת שמאבחנת בוודאות דלקת פרקים תגובתית. אבחון הדלקת מתבסס על שלילה של דלקות פרקים אחרות ובחינה מדוקדקת של ההיסטוריה והסימפטומים הקיימים. בדלקת תגובתית יופיעו שלושת התסמינים הבאים:

• דלקת פרקים
• דלקת חיידקית (Non Gonococcal) בדרכי השתן או במעי
• ודלקת בלחמית של העין

בדיקות מעבדה יאשרו קיומה של:

• דלקת (שקיעת דם וחלבון CPR גבוהים)
• ישללו את קיומו של גורם ראומטי (Rheumatoid factor)
• תישלל קיומם של נוגדנים נגד גרעין (Antinuclear antibody) המופיעים במחלות חיסון עצמי כמו זאבת
• בדיקות לזיהוי זיהום בדם עשויות להצביע על דלקת זיהומית (Chlamydia infection)
• בדיקת הנוזל הסינוביאלי תשלול דלקת זיהומית במפרק
• צילומי רנטגן יצביעו על נזקים דלקתיים למפרקי האגן, מפרקי עמוד השדרה לנקודת החיבור של הגידים אל העצם.

האם זו דלקת מפרקים אנטרופטית?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת מפרקים אנטרופטית

היסטוריה וסימפטומים המרמזים על דלקת פרקים אנטרופטית (Enteropathic arthritis) כוללים:

דלקת פרקים זו מתרחשת בקרב אנשים שחולים במחלות מעי דלקתיות (inflammatory bowel diseases). קבוצת מחלות זאת כוללת:

• מחלת קרוהן (Crohn's disease)
• ומחלה כיבית של המעי הגס (ulcerative colitis)

דלקת הפרקים שמתפתחת אצל אנשים אלו יכולה לפגוע:

• במפרקי עמוד השדרה והאגן
• בפרקים הפריפריים
• או שילוב של השניים

התסמינים יהיו דומים לתסמינים המופיעים בעקבות התפתחותן של הדלקות מקבוצה זאת והן יכללו:

• כאבי גב ואגן ו/או כאבים בפרקים פריפריים שנלוות להם נוקשות מתמשכת
• הכאבים אינם פוסקים או פוחתים במנוחה
• תסמינים של מערכת העיכול כגון כאבי בטן, שלשול וכיוצא בזה עשויים להקדים הופעת התסמינים של דלקת המפרקים או להופיע רק לאחר התפתחות הדלקת במפרקים.

בדיקה ואבחון:

• המעורבות הדלקתית של מערכת העיכול צריכה להיות בולטת יותר
• בדיקות קולונוסקופיה ובדיקות צואה עשויות להצביע על קיומה של אחת ממחלות המעי הדלקתיות
• מחלת פרקים זו פוגעת בארבע או פחות פרקים ובאופן שאינו סימטרי
• צילום רנטגן של מפרקי האגן ועמוד השדרה יראו סימנים דלקתיים אך לא יראו איחוי עמוד השדרה ולא את סימני ההרס בפרקים הפריפריים שאופייניים למחלות האחרות בקבוצה זו

 בדומה ליתר המחלות בקבוצה זו בדיקות מעבדה יעידו על:

• אנמיה, רמת חלבון גבוהה של CRP ושקיעת דם גבוהה.

האם זו דלקת פרקים שיגרונית?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת מפרקים שיגרונית

היסטוריה וסימנים המרמזים על דלקת מפרקים שיגרונית (Rheumatoid arthritis) כוללים:

• במחלה זו הרקמה הסינוביאלית בפרקים מותקפת על ידי המערכת החיסונית גורמת לכאבים ונזקים
• דלקת פרקים שגרונית תוקפת לרוב לאחר גיל 40 עם העדפה מובהקת לנשים. עם זאת גם ילדים ואנשים מבוגרים יותר יכולים לחלות בה
• חולים במחלה זו יתלוננו על חולשה, תחושת חולי כללית ומצב רוח ירוד
• המחלה מתאפיינת בכאבים, חום מקומי, אדמומיות מקומית ונפיחות בשלושה פרקים לפחות
• הכאבים אינם שוקטים במנוחה ואף עלולים להעיר משינה.
• קיימת נוקשות בוקר ממושכת
• הפגיעה במפרקים היא סימטרית
• קיימת מעורבות גבוהה של המפרקים הקטנים באצבעות הידיים והרגליים (בעיקר בין עצמות כף היד / הרגל והאצבעות)
• מעורבות פחותה של מפרקים נוספים ובכללם קרסוליים, ברכיים, ירכיים, כתפיים ומרפקים

ללא טיפול מתאים הדלקת הזאת צפויה לכרסם את הפרקים ולגרום לעיוותים קשים ומגבלות תנועה.

מגוון בדיקות ואבחון:

לצורך האבחון של מחלה זאת יש לאתר ארבע מתוך שבע הנקודות הבאות:

• נוקשות בוקר הנמשכת מעל שעה
• זיהוי פגיעה בשלושה מפרקים לפחות
• קיימת פגיעה גם בפרקים בידיים
• הפגיעה נושאת אופי סימטרי
• קיומם של קשרירים בעור (Rheumatoid nodules)
• קיומו של גורם שגרוני בדם ושינויים אופייניים למחלה בצילום רנטגן

בדיקות מעבדה יזהו:

• (רק ב80%) גורם שגרוני
• בדיקה נוספת לזיהוי נוגדן (anti-CCP) נחשבת לבדיקה אמינה יותר
• שקיעת דם ורמת חלבון CRP גבוהים בדם מצביעים על דלקת
• ספירת דם מלאה עשויה להצביע על אנמיה
• בדיקת הנוזל הסינוביאלי בתוך המפרק הכואב תשלול דלקות זיהומיות
• צילום רנטגן או אמצעי הדמיה אחרים יראו הרס אופייני בכפות הידיים וכפות הרגליים.

האם זו מחלת פרקים זיהומית?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת מפרקים זיהומית

היסטוריה וסימפטומים המרמזים על דלקת פרקים זיהומית (Infectious arthritis) כוללים:

• חום, צמרמורת, פריחה בעור
• כאבים ומגבלת תנועה במפרק המעורב
• נוקשות מתמשכת
• אדמומיות ונפיחות מפרקית

תסמינים וסימנים אלו יכולים להתפתח בעקבות:

• זיהום הנוזל התוך מפרקי והרקמות האחרות במפרק על ידי מיקרואורגניזם כולל חיידקים, וירוסים ופטריות

החולה יכול לדווח על רקע של פציעה או ניתוח שדרכם חדר המזהם. החדירה של מזהמים אלו אל המפרק יכולה להתרחש במגוון דרכים כולל החדרת המזהם דרך:

• עקיצה (של קרציה למשל)
• מעבר של הזיהום ממקום אחר בגוף אל המפרק
• חדירה דרך פצע או בעקבות ניתוח
• גם אנשים המזריקים סמים יכולים להחדיר גורם מזהם לגוף שיעשה דרכו אל המפרקים.

בדיקה ואבחון:

בדיקות מעבדה:

• שקיעת דם וחלבון CRP גבוהים
• ברוב המקרים בדיקה של הנוזל הסינוביאלי לנוכחות של תאי דם לבנים וחיידקים תזהה את הגורם לזיהום
• המקרים שבהם הגורם לדלקת במפרק הוא חיידק הגונוריאה (gonorrhea) או מחלת ליים (Lyme disease) קשים יותר לזיהוי
• תרביות שיילקחו מהגרון, דרכי השתן ו/או פי הטבעת עשויים לאתר את חיידק הגונוריאה
• צילום רנטגן יצביע על נזק למפרק האופייני לדלקת זיהומית

האם זו מחלת מפרקים תגובתית?

היסטוריה, תסמינים וסימנים של דלקת מפרקים תגובתית

היסטוריה וסימפטומים המרמזים על דלקת מפרקים תגובתית (Reactive Arthritis) כוללים:

בניגוד לדלקות פרקים זיהומיות שנגרמות עקב זיהום של המפרק על ידי מיקרו אורגניזם, דלקות תגובתיות נגרמות בגלל תגובה משובשת של המערכת החיסונית לנוכחות של דלקת זיהומית

הדלקת הזיהומית הראשונית נגרמת לרוב על ידי חיידקים התוקפים את:

• מערכת השתן (Chlamydia) בעקבות מגע מיני
• את מערכת העיכול (Campylobacter, Salmonella, Shigella)
• הגרון (streptococcal)

ובכך מניעים את התהליך שבו המערכת החיסונית פוגעת בפרקים, בעיקר בברכיים ובקרסוליים ובאצבעות. דוגמאות לדלקות מפרקים שהן משניות לדלקת זיהומית כוללות את:

• קדחת השיגרון (Rheumatic  fever) שעלולה לפגוע גם בלב
• מחלת ליים (Lyme disease, Lyme arthritis) שמתחילה לאחר מחלה זיהומית חיידקית שראשיתה בעקיצת קרצייה.

מלבד כאבי פרקים יתלוננו החולים בסוג זה של דלקות מפרקים על:

• כאבי שרירים
• פריחה עורית
• נפיחות של אצבעות הידיים או הרגליים (אצבע נקניקיה)
• נוקשות מפרקית וכאבי גב ואגן שאינם פוחתים במנוחה ואף מחמירים בלילה ולאחר ההשכמה בבוקר

לעתים יתכנו תסמינים נוספים ובכללם:

• דלקת בעיניים
• נגעים עוריים בכפות ידיים, בכפות רגליים ובאיבר המין הגברי
• שלשול
• כיבים בפה
• דלקות בדרכי השתן עם הפרשות
• פגיעה בלב
• אובדן משקל וחום

מגוון בדיקות ואבחון:

בדיקות מעבדה יעידו על:

• תהליך דלקתי (שקיעת דם וחלבון CRP גבוהים)
• תיתכן אנמיה
• בדיקות שתן עשויות לזהות גורם חיידקי (תלוי בגורם המזהם הראשוני)
• תרבית של הנוזל הסינוביאלי ישלול דלקת זיהומית במפרק
• בדיקות מעבדה לזיהוי קיומו של גורם שגרוני (Rheumatoid factor) המופיע בדלקת פרקים שגרונית או לזיהוי נוגדנים נגד גרעין התא (Antinuclear antibodies) יהיו שליליות.

References:

CDC. Arthritis Related Statistics. https://www.cdc.gov/arthritis/data_statistics/arthritis-related-stats.htm

Theis KA et al. Prevalence of arthritis and arthritis-attributable activity limitation — United States, 2016–2018. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2021;70:1401–1407.

Hootman JM et al. Updated projected prevalence of self-reported doctor-diagnosed arthritis and arthritis-attributable activity limitation among US adults, 2015–2040. Arthritis & Rheumatol. 2016;68(7):1582–1587.

CDC. Osteoarthritis (OA). https://www.cdc.gov/arthritis/basics/osteoarthritis.htm

CDC. Rheumatoid Arthritis (RA). https://www.cdc.gov/arthritis/basics/rheumatoid-arthritis.htm

CDC. Gout. https://www.cdc.gov/arthritis/basics/gout.htm

Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis – UpToDate https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-rheumatoid-arthritis

Lupus Foundation of America. Statistics on Lupus. https://www.lupus.org/resources/statistics-on-lupus

CDC. Fibromyalgia. https://www.cdc.gov/arthritis/basics/fibromyalgia.htm

Mayo Clinic. Arthritis – Diagnosis and treatment. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/arthritis/diagnosis-treatment/drc-20350777

CDC. Living with Arthritis. https://www.cdc.gov/arthritis/basics/living-with-arthritis.html

Differential Diagnosis of Polyarticular Arthritis | AAFP https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2015/0701/p35.html