תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית (Iliotibial band syndrome) היא מהגורמים השכיחים לכאבים בצד החיצוני של הברך. ההפרעה הזאת שנקראת בעברית "תסמונת שביל הכסל והשוקה" מתפתחת לרוב בקרב אצנים ורוכבי אופניים. הגורם להתפתחות ההפרעה הוא החיכוך החוזרני של גיד הרצועה האיליו-טיביאלית בבליטה הגרמית של עצם הירך. סימפטומים שכיחים של תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית עלולים לכלול כאבים בברכיים מגבלות תנועה ותפקוד.

תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית -רקע

תסמונת הרצועה האיליוטיביאלית (ITBS) היא מצב שכיח הגורם לכאב ודלקת בחלק החיצוני של הברך או הירך. היא נגרמת על ידי חיכוך בין הרצועה האיליוטיביאלית, גיד עבה העובר מהמותן לשוק, לבין העצמות שמתחתיה. ITBS שכיח יותר בקרב ספורטאים המבצעים פעילויות חוזרות הכוללות כיפוף ויישור הברך, כגון ריצה, רכיבה על אופניים, טיולים רגליים ושחייה. על פי מחקרים שונים ITBS משפיע על:

• 7-14% מהרצים
• 5.3-22.2% מהמתגייסים לחיל הנחתים האמריקאי
• 10% מהרצים למרחקים ארוכים
• 25% מהרוכבים על אופניים

מחקרים אחרים מצאו שתסמונת הרצועה האיליוטיביאלית :

• מתרחשת לרוב בטווח הגילים 15 – 50
• שכיחה באופן דומה בין המגדרים עם נטייה קלה למגדר הנשי

חלק מגורמי הסיכון ל-ITBS כוללים אימון יתר, הפרעות ביומכניות, חולשת שרירים או מתיחות ושינויים אנטומיים. גם אתלטים בענפי ספורט אחרים הכרוכים בביצוע תנועות כפיפה חוזרניות עם הברכיים נמצאים בסיכון גבוה יחסית להתפתחות התופעה. למעשה מדובר בגורם השכיח ביותר לכאבים בצד החיצוני של הברך בקרב העוסקים בספורט.

אנטומיה ותפקוד של הרצועה האיליו-טיביאלית

הרצועה האיליו-טיביאלית היא רצועה עבה של רקמת חיבור (Fascia) שנמתחת לאורך הצד החיצוני של הירך. נקודות האחיזה של הרצועה האיליו-טיביאלית באזור הירך כוללות:

• אחיזה ברקמת החיבור הבין שרירית (Intramuscular Septum) המצויה בצד החיצוני של הירך
• בתחילתה הרצועה האיליו-טיביאלית נאחזת גם בשריר הארבע ראשי
• אחיזה בשריר "מותח המחתלה הרחבה" (Tensor fasciae Late) אשר מתחיל בחלק החיצוני של הירך

נקודות האחיזה של הרצועה האיליו-טיביאלית באזור הברך כוללות:

• אחיזה בזיז גרמי (Gerdy's tubercle) המצוי בחלק המקורב של עצם השוק בצד החיצוני
• ואחיזה בפיקת הברך

תפקידיה העיקריים של הרצועה האיליוטיביאלית כוללים:

• ייצוב של מפרק הירך והברך
• סיוע בהרחקת הירך יחד עם מותח המחתלה הרחבה ועם שריר העכוז הגדול.
• וסיוע בסיבוב פנימה של הירך וכפיפתו

גורמים להפרעה בריאותית זאת

הגורם להתפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית הוא החיכוך החוזרני שלה עם הבליטה הגרמית (קונדייל) החיצונית המרוחקת של עצם הירך (Lateral femoral epicondyle). החיכוך מתרחש במהלך הכפיפה והיישור של הברך. מחקרים חדשים טוענים שמקור הכאב בתסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית אינו נזק לגיד עצמו.

לטענת החוקרים הגורם לכאב הוא נזק לשכבת שומן עשירה בחיישני כאב המצויה מתחת לגיד. הלחץ שמפעילה הרצועה האיליו-טיביאלית על שכבת השומן מתרחש כשהברך נמצאת בכפיפה של 30 מעלות. החוקרים סבורים שהדבר נגרם בשל הרוטציה הפסיבית של עצם השוק במהלך כפיפת ויישור הברך.

גורמי סיכון להפרעה בריאותית זאת

ישנם מספר גורמי סיכון להתפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית. סביר להניח שלא גורם אחד מוביל להתפתחות התסמונת אלא שילוב של מספר גורמים יחד. בין גורמי הסיכון נציין:

• עומסי יתר ואימוני יתר. עומסים חריגים הנובעים מפעילות גופנית מתפתחים לרוב בגלל אי הקפדה על כללי אימון נכונים. בין הכללים שאנו מפרים נמנה העלאה מהירה מידי במרחק ריצה או במהירות ריצה, ריצה ארוכה מידי בעליה או ירידה ועוד. עומסי אימון חריגים יוצרים חיכוך חוזרני גבוה מהיכולת של הרקמה להכיל וגורמים בהדרגה להתפתחות התסמונת.
• ציוד לקוי כגון נעלי ריצה שחוקות או ומשטח ריצה לא טוב עלולים להגביר את העומס ולהוביל להתפתחות התסמונת.

גורמי סיכון אפשריים נוספים כוללים:

• בעיות מבניות נרכשות או מולדות כגון אורך רגליים שונה, ברכי X או O, כפות רגליים שטוחות ועוד
• חוסר איזון שרירי. חוסר איזון זה משפיע על הביומכניקה של הריצה ובכך גורם לעומסים גבוהים מהרצוי. עומסים אלה עלולים בין היתר לפגוע ברצועה האיליו-טיביאלית.

דוגמאות לחוסר איזון שרירים כוללות:

• חולשה של השרירים מרחיקי הירך. עלולה לגרום לכניסה מוגברת פנימה של הרגל וסיכון מוגבר לסבול מהתפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית. פציעות נוספות מסיבה זאת כוללות גם תסמונת כאב טרכנטרי גדול ועוד.
• חולשה או פעילות לקויה של השריר הארבע ראשי. שריר זה הוא המייצב העיקרי של הברך. חולשה של השריר עלולה גם היא להוביל להתפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית.

סימנים ותסמינים

הסובלים מהתפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית יתלוננו בעיקר על:

• כאב חריף בצד החיצוני של הברך
• יש המתארים גם תחושה של שריפה, נימול ורעשים הנלווים לפעולת הברך
• תיתכן נפיחות והתעבות של הרצועה

הכאבים בתסמונת הכסל והשוקה עלולים להגיע לרמת חומרה שלא ניתן להתעלם מהם. בתחילה דרכה של התסמונת יופיעו הסימפטומים עם תום הפעילות ולאחר שהגוף מתקרר ויחלפו במהרה. בשלב מתקדם יותר יופיעו התסמינים במהלך הפעילות הגופנית או אפילו בתחילתה ועלולים להמשיך ולהטריד ימים ארוכים גם במצב של הליכה ואפילו מנוחה. בשלב הסופי יהפכו הכאבים הללו בצד הברך לבן לוויה ולא יאפשרו כל פעילות שבה הברך מתכופפת ללא כאבים.

אבחון וטיפול בתסמונת

סימפטומים דומים עלולים להתפתח גם בגלל הפרעות רבות אחרות. הליך של אבחנה מבדלת יכלול בין היתר את תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית אך גם הפרעות נוספות.  למרות הקושי חשוב מאוד להגיע לאבחון מדויק של הגורם לסימנים ותסמינים בחלקי גוף אלה. ללא אבחון מדויק הטיפול עלול להיכשל וההפרעה עלולה להיעשות כרונית וקשה יותר לריפוי.

אבחון מדויק חייב להתבסס על הליך של אבחנה מבדלת. בהליך זה נמיין ונסנן את כלל ההפרעות שעלולות לגרום לכאב בצד החיצוני של הברך. בין יתר ההפרעות שנבחן את האפשרות שהן הגורמות לתסמינים נציין את:

• קרע מיניסקוס בברך
• קרע רצועה חיצונית בברך
• דלקת פרקים ניוונית
• הקרנות כאב לרגל מהגב התחתון ועוד

טיפול בתסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

ברוב המכריע של המקרים ניתן להשיג ריפוי של תסמונת הכסל והשוקה ללא ניתוח וללא שימוש בתרופות. אך לפני שנתחיל לטפל בבעיה ננסה להבין מה גרם לה. האם מדובר בעומס יתר פשוט או שיש לקות כלשהי שעומדת בבסיס הבעיה.

• במידה ופרונציית יתר של כף הרגל היא הגורם לתסמונת נמליץ על מדרסים
• אם מדובר בחוסר איזון שרירי נשלב בטיפול תרגילים ייעודיים להחזרת האיזון הלקוי

את הדלקת עצמה נרפא באמצעות שילוב של:

• מנוחה מפעילות כואבת
• טכניקות ריפוי ידניות
• ושימוש באמצעים חשמליים כגון לייזר רך, אולטרה סאונד ולעתים גם בגלי הלם.

מנוחה מלאה ככלל אינה מומלצת. אני ממליץ על מנוחה אקטיבית, כלומר לשמור על רמה מקסימלית של פעילות כול עוד אינה כואבת. לשם כך יהיה צורך לפנות לפעילות חלופית כגון ריצה במים, אופניים, מכשיר אליפטי ועוד. אם זה לא כואב במהלך הפעילות או לאחריה אז זה בסדר. במקרים נדירים כאשר החולה אינו מגיב לטיפול שמרני נפנה אותו לקבלת טיפול תרופתי (תרופות נוגדות דלקת וזריקות קורטיזון) ולעתים גם כירורגי.

שיקום תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

לאחר השלב הדלקתי מתחיל השלב השיקומי. בשלב הזה נאזן את הכוח והגמישות של שרירי הרגל נשפר את תחושת המיקום, נשפר את הגמישות של הרצועה האיליו-טיביאלית. החזרה לריצה חייבת להתבצע באופן זהיר והדרגתי ורק לאחר שהרקמה נרפאה. איך נדע שהרקמה נרפאה? אין כאבים בהליכה או במהלך הפעילות השגרתית שאנו מבצעים מידי יום. חזרו לאימונים בהדרגה. יום כן יום לא. שלבו בהתחלה הליכה ופרקי זמן קצרים של ריצה על משטח רך יחסית ומישורי. לדוגמה על כל 5 דקות של הליכה 1 דקה של ריצה. לאחר מספר שבועות של אינטרוולים שבהם אתם משנים את היחס בין ההליכה לריצה ניתן להתחיל לרוץ באופן מלא.

הקפידו על פרקי זמן ארוכים של התאוששות בין יום אימונים למשנהו. במהלך השיקום הקפידו על אימונים אלטרנטיביים לשמירה על סיבולת לב ריאה מכשיר אליפטי. התחילו לרוץ על משטחים קשיחים יותר ובעליות באופן הדרגתי רק לאחר מספר שבועות שבהן תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית אינה גורמת יותר סימנים ותסמינים.

מניעת תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית

מהמאמר תוכלו להבין כיצד ניתן למנוע את התפתחות תסמונת הרצועה האיליו-טיביאלית. בין יתר העצות שלנו בנושא:

• נסו לשמר שרירי רגליים מאוזנים
• הקפידו שהכוח והגמישות יהיו מאוזנים בין השרירים האגוניסטים ואנטגוניסטים
• רוצו עם נעלי ריצה תקינות. לשם כך וודאו שאתם מחליפים נעליים כול 500 – 700 קילומטרים או במקרה של בלאי נראה לעין
• הקפידו לרוץ עם שני זוגות נעליים ובכך תאפשרו לנעל להחזיר את היכולה שלה לבלום זעזועים
• עלו באופן מתון והדרגתי את העצימות של האימונים. עשו זאת גם לגבי אימונים בעלייה, ירידה או במשטחי אימון שאינם מיושרים (ריצות שדה)
• לאחר האימון הקפידו על קירור טוב ויסודי

References:

Pegrum J, Self A, Hall N. Iliotibial band syndrome. BMJ 2019;364:l980. https://www.bmj.com/content/364/bmj.l980

Iliotibial Band Syndrome (ITBS): Causes, Symptoms & Treatment. Cleveland Clinic. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21967-iliotibial-band-syndrome

Running: Iliotibial Band Syndrome Part 1 – Anatomy & Symptoms of the Most Common Running Injury. Revive Sport & Spine. https://www.revivesportspine.com/blog/running-iliotibial-band-syndrome-part1

Hip Pain and Iliotibial Band Syndrome. ChiroTrust. https://chiro-trust.org/joint-pain/hip-pain-iliotibial-band-syndrome/

Fredericson M, Wolf C. Iliotibial band syndrome in runners: innovations in treatment. Sports Med 2005;35:451-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15896092/

McKay J, Maffulli N, Aicale R, Taunton J. Iliotibial band syndrome rehabilitation in female runners: a pilot randomized study. Journal of Orthopaedic Surgery and Research. 2020;15:188.

Pegrum J, Self A, Hall N. Iliotibial band syndrome. BMJ. 2019;364:l980.

Fairclough J, Hayashi K, Toumi H, Lyons K, Bydder G, Phillips N, Best TM, Benjamin M. The functional anatomy of the iliotibial band during flexion and extension of the knee: implications for understanding iliotibial band syndrome. Journal of Anatomy. 2006;208(3):309-316.

Ellis R, Hing W, Reid D. Iliotibial band friction syndrome – A systematic review. Manual Therapy. 2007;12(3):200-208.

Louw M, Deary C. The biomechanical variables involved in the aetiology of iliotibial band syndrome in distance runners – A systematic review of the literature. Physical Therapy in Sport. 2014;15(1):64-75.