דלקת בגיד הפיקה – אבחון וטיפול מהירים בהפרעה זאת עשויים למנוע נזק וכאב כרוני בברך. התפתחות דלקת בגיד הפיקה (Patellar Tendinitis) מהווה גורם שכיח לכאבים בחזית הברך. דלקת זאת מתפתחת לרוב בתחילת הגיד בצמוד לקוטב התחתון של פיקת הברך. הגורם השכיח ביותר להתפתחות דלקתית זאת בגיד הפיקה הוא עומס חוזרני. כל פעילות חוזרנית שאנו מבצעים עם הברכיים במהלך פעילות גופנית או בחיי היום יום מעלה את הסיכון להתפתחות הפרעה בריאותית זאת.
עם זאת, פעילות גופנית הכרוכה בקפיצות כמו כדורסל היא סוג הפעילות החוזרנית בעלת הסיכוי הרב ביותר לגרום לפציעה והתפתחות דלקתית בגיד הפיקה. מסיבה זאת דלקת בגיד הפיקה נקראת גם ברך קופצים. בכל מקרה של דלקת בגיד הפיקה אבחון וטיפול מהירים עשויים למנוע החמרה וצורך בניתוח.
דלקת בגיד הפיקה אבחון וטיפול – רקע
גיד הפיקה הוא "כבל" עבה עשוי רקמת חיבור חזקה המחבר את פיקת הברך אל זיז השוקה. תפקידו של גיד הפיקה הוא להעביר את הכוח מהשריר הארבע ראשי אל השוק ולאפשר את יישור הרגל להליכה, קפיצה ועוד. דלקת בגיד הפיקה עלולה להיגרם בגלל חבלה מקומית בגיד אך נגרמת בעיקר בשל נזק מצטבר בגיד. התסמינים של הפרעה זאת כוללים כאב ונוקשות בחלק הקדמי של הברך.
הפרעה זאת מתפתחת לרוב בקרב אתלטים בגיל 14 – 44 שפעילותם הגופנית כרוכה בקפיצות, ריצות וכריעות. ענפי ספורט שעלולים ליצור עומסי יתר על גיד הפיקה כוללים:
- כדורסל, כדורעף, כדור יד, טניס, אתלטיקה (מרוץ מכשולים, קפיצות לגובה ולרוחק) ועוד
לפי סקירה שיטתית של מחקרים אקראיים:
- עד 22% מספורטאי העילית מדווחים על כאבים בגיד הפיקה בשלב כלשהו במהלך הקריירה שלהם
מחקר אחר מצא כי השכיחות של דלקת בגיד הפיקה בקרב ספורטאים שאינם ספורטאי עילית הייתה:
- 11.8% עבור כדורסל ו-14.4% עבור שחקני כדורעף
השכיחות של דלקת בגיד הפיקה בענפי ספורט אחרים, כגון רוגבי, אתלטיקה קלה וכדורגל אוסטרלי:
- נעה בין 4.1% ל-9%.
במחקר נוסף Hutchison ועמיתיו מצאו דלקת בגיד הפיקה בקרב:
- 32% משחקני כדורסל מקצועיים ובקרב 50% מקרב שחקני כדורעף מקצועיים
סוגי ספורט אלו גורמים על ציר הזמן לקרעים זעירים המצטברים בגיד ולהתפתחות דלקתית. הטיפול בדלקת בגיד הפיקה אינו פשוט וספורטאים רבים מחמיצים בגלל פציעה זאת אימונים ומשחקים ולעתים אף עונות שלמות. במקרים רבים הפציעה הזאת גורמת אפילו לעצירת הקריירה של הספורטאי. האבחון של דלקת בגיד הפיקה הוא הליך פשוט יחסית המתבסס בעיקר על למידה קפדנית של ההיסטוריה הרפואית ועל בדיקה גופנית.
דלקת בגיד הפיקה סימנים ותסמינים
הסימנים והתסמינים הנובעים מדלקת בגיד הפיקה וחומרתם תלויים בחומרת הנזק לגיד הפיקה. התסמין העיקרי המופיע בגלל קרע מזערי ודלקת בגיד הפיקה הוא כאב:
- כאב ורגישות בחלק התחתון של הפיקה בנקודת החיבור שלה עם גיד הפיקה
- בתחילה, הכאב יופיעו לזמן קצר ולאחר הפעילות הגופנית ייעלם
- בהמשך הכאב יופיעו מיד בתחילת האימון ויחלוף תוך כדי אימון עם התחממות הברך. הכאב במצב הזה עלול לצוץ שוב לאחר האימון אך מנוחה של יום יומיים תפחית ואף תעלים אותם
- בשלב מתקדם יותר הכאב בברכיים יופיע במהלך אימון ויוסיף להחמיר במהלך הפעילות הגופנית
- ההחמרה בכאב תתרחש בעיקר בתגובה לפעילות גופנית הכרוכה בריצות, קפיצות, נחיתות ועוד
בשלב הזה הכאב עלול להמשיך להטריד את החולה לאורך כול היום ולהתעצם:
- בבוקר מיד לאחר ההשכמה
- לאחר ישיבה ממושכת
- בגלל כריעות ברכיים
- עקב עלייה ובעיקר ירידה במדרגות
- האצה או האטה במהירות ריצה ועוד.
סימנים ותסמינים אפשריים נוספים כוללים:
- רעשים הנובעים מהברכיים במהלך כפיפה ויישור
- נפיחות בנקודת החיבור של הגיד לפיקת הברך ועוד
- מישוש נקודת החיבור של גיד הפיקה אל פיקת הברך או כריעה על הברך המעורבת יגרמו לכאב
- על ציר הזמן החולה עלול לחוש חולשה של הברך
- כמובן שבמקרה של קרע גדול או קרע מלא החולה עלול לשמוע רעש קריעה, יחוש כאב חריף והתקשה מאוד או לא יוכל ליישר את הברך.
- דלקת בגיד של הפיקה – גורמים
גורמים לדלקת בגיד הפיקה
בין הגורמים להתפתחות דלקת בגיד הפיקה:
- עומס חוזרני היוצר נזק הדרגתי מצטבר בגיד
- חבלה ישירה בנקודת החיבור של הגיד אל זיז השוקה עלול להוות גורם
- מחלת שוירמן עלולה להוביל להתפתחות הפרעה זאת.
דלקת בגיד של הפיקה – גורמי סיכון
כאמור דלקת בגיד הפיקה היא הפרעה שהגורם לה הוא רב סיבתי. ישנם מספר גורמי סיכון שמעלים את הסיכון להתפתחות דלקת בגיד הפיקה. בין גורמי הסיכון הללו נמנה:
- מגדר. נשים מצויות בסיכון גבוה יותר
- השמנה. אתלטים בעלי BMI גבוה מעלים את הסיכון שלהם. אפילו עליה קלה במשקל מעלת דרמטית את העומס על פיקת הברך ועל מנגנון פשיטת הברך.
- אורך רגליים שונה. אתלטים שאורך רגליהם אינו זהה מעלים את הסיכון ברגל הארוכה.
- כף רגל שטוחה. כפות רגליים שטוחות מעלות את הסיכון
- שריר ארבע ראשי קצר ונוקשה מעלה את הסיכון
- שריר ארבע ראשי חלש מעלה את הסיכון
- אתלטים עם שרירי מיתר קצרים ונוקשים מהווים קבוצת סיכון לדלקת הזאת
- ספורט הכרוך בקפיצות וכפיפות ברכיים חוזרניות מעלה את הסיכון
- סוגי ספורט הכרוכים בפעילות חוזרנית כגון ריצות, עלייה וירידה במדרגות, כריעות ברכיים ועוד
- אי הקפדה על כללי האימון הנכונים ובכלל זה חימום לפני הפעילות, זמני מנוחה ועוד
- פיקה גבוהה (Patella Alta) מהמיקום האופטימלי מעלה את העומס על המפרק הפטלופמורלי ואת הסיכון
גורמי סיכון אחרים שלא הוכחו
גורמי סיכון אחרים שלא הוכחה השפעתם או שנוטרלו על ידי גורמי סיכון אחרים כוללים:
- גובה האתלט
- משך האימונים או המשחקים
- המשטח שעליו מתאמנים או משחקים
- חולשה של שרירי המיתר
- חוסר באימוני כוח
- יכולת מוגבלת לכפוף את כף הרגל מעלה ועוד
אבחון של הדלקת בגיד הפיקה
תהליך האבחון של דלקת בגיד הפיקה דומה לאבחון של הפרעות בריאותיות אחרות במערכת שריר ושלד. האבחון והאבחנה המבדלת מתבססים על ממצאים שמופקים:
- מההיסטוריה הרפואית של החולה
- מהבדיקה הגופנית
- ובמידת הצורך מבדיקות הדמיה
היסטוריה רפואית
במהלך הלמידה של ההיסטוריה הרפואית נרצה לדעת בין היתר:
- על הרקע הבריאותי האישי והמשפחתי של החולה (אשפוזים, מחלות ועוד)
- נרצה לדעת על מקצועו ותחביבי החולה
- מה הם הסימנים והתסמינים שעליהם מתלונן החולה
- מתי וכיצד החלו
- פעולות ומנחים המשפיעים על הסימנים והתסמינים (קפיצות, כריעות ברכיים, ירידה ועלייה במדרגות) ועוד.
בדיקה גופנית
נתחיל את הבדיקה הגופנית עם:
- התבוננות על הברך ועל השרשרת הקינמטית של הברך (ירך, קרסול ועוד)
נתבונן בחולה מבצע מספר פעולות (הליכה, קפיצה, כריעת ברכיים ועוד). פעולות אלה אמורות לגרום לכאב מקומי באזור הגיד של הפיקה. נחפש סימנים של מצוקה בברך ובכלל זה צליעה. נתבונן במבנה וזוויות הברך (ברכי O או ברכי X). לעתים קרובות האזור הדלקתי בגיד הפיקה יראה נפוח.
- נמשש
באמצעות מישוש גיד הפיקה נגרום לכאב בנקודת חיבור הגיד אל פיקת הברך וגם נחוש חום מקומי.
- נבדוק טווחי תנועה של הברך ושל שאר המפרקים בשרשרת הקינמטית
נחפש סימנים למגבלות תנועה וליקויי תנועה
- בדיקות הדמיה
נבצע בדיקות מיוחדות ובכלל זה נמדוד את אורכי הרגליים. נערוך גם בדיקות נוירולוגיות.
אמצעי הדמיה?
לאחר שווידאנו את שלמות הרקמות האחרות בברך (רצועות, מיניסקוס) ואת תקינות המפרק הפטלופמורל יש לנו את כל המידע הנדרש לאבחון. אם יש ספק או נרצה לשלול הפרעות בריאותיות אחרות ניעזר באמצעי הדמיה. לעתים רחוקות בלבד נזדקק גם לביצוע אולטרה סאונד או MRI כדי לאשר או לשלול את האבחון הנדון.
טיפול בדלקת בגיד הפיקה
ראשית חשוב לציין שהטיפול בדלקת בגיד הפיקה ובעיקר אם היא כרונית, עלולה להיות ממושכת. שנית חשוב לזכור שעיכוב במתן טיפול עלול לגרום להחמרה של הקרע הזעיר הראשוני עד כדי קרע מלא. הטיפול הנכון לפחות בשלבים הראשונים של הדלקת בגיד הפיקה הוא הטיפול השמרני והוא כולל:
- מנוחה מכל פעילות הגורמת להחמרה בסימנים ובתסמינים. הפסקה מוחלטת של אימונים ומשחקים היוצרים עומס על הברכיים
- טכניקות טיפול ידניות כולל עיסוי רקמות עמוק המתבצע בניצב לכיוון סיבי הגיד (Deep friction massage), מתיחה של שרירים קצרים וחיזוק של שרירים חלשים בגפיים
- אמצעי עזר כגון אולטרה סאונד, לייזר רך ומכשיר גלי הלם לעידוד הליך הריפוי.
- נמליץ על תרגילים שונים שמטרתם חיזוק והארכה של השרירים המתאימים וכן שיפור של תחושה פרופריוצפטיבית
- נדריך את החולה בכול הנוגע לשינויים הנדרשים בפעילות הגופנית שלו
- במידת הצורך נמליץ על ירידה במשקל, מדרסים, תומך ברך ואף קביים
במעט מאוד מקרים שבהם אינו מגיב לטיפול שמרני נצטרך להפנות את החולה לניהול רפואי.
טיפול רפואי בדלקת בגיד הפיקה כולל:
- טיפולים תרופתיים נוגדי דלקת, זריקות סטרואידים ועוד. חשוב לציין שמדובר בטיפולים שנויים במחלוקת (Stat Pearls ; 2020 Jan). זריקות קורטיקוסטרואידים עלולות להחליש את גיד הפיקה ואך לגרום לקרע שלו.
- במצבים קשים במיוחד יתכן שתידרש התערבות כירורגית לצורך תיקון הגיד.
References:
Hutchison MK, Houck J, Cuddeford T, Dorociak R, Brumitt J. Prevalence of Patellar Tendinopathy and Patellar Tendon Abnormality in Male Collegiate Basketball Players: A Cross-Sectional Study. J Athl Train. 2019 Sep;54(9):953-958. doi: 10.4085/1062-6050-70-18.
Challoumas D, Pedret C, Biddle M, et al. Management of patellar tendinopathy: a systematic review and network meta-analysis of randomized studies. BMJ Open Sport Exerc Med. 2021;7(4):e001110.
Durcan L, Wilson F, Cussen G, et al. The prevalence of patellar tendinopathy in elite academy rugby: a clinical and imaging study. J Sci Med Sport. 2016;19(6):488-491.
Cook JL, Khan KM, Harcourt PR, et al. The prevalence of Achilles and patellar tendon injuries in Australian rules football players: a cohort study. Br J Sports Med 1997;31(4):321-325. https://doi.org/10.1136/bjsm.31.4.321
Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper's knee): a critical review of exercise programmes. Br J Sports Med. 2007;41(4):217-223.
van der Worp H, van Ark M, Roerink S et al. Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature Br J Sports Med 2011;45(5):446–452.
Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):887-898.
van Ark M, Zwerver J, van den Akker-Scheek I. Injection treatments for patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2011;45(13):1068-1076.
Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, Danneels L, Cambier D. Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population: a two-year prospective study. Am J Sports Med. 2001;29(2):190-195.
Zwerver J, Bredeweg SW, van den Akker-Scheek I. Prevalence of jumper's knee among nonelite athletes from different sports: a cross-sectional survey. Am J Sports Med. 2011;39(9):1984-1988.
Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005;33(4):561-567.
