כאבי ברכיים אבחון

כאבי ברכיים – אבחון מדויק של מקור הכאב יאפשר טיפול וריפוי מהירים. כאב בברך מהווה את אחת ההפרעות הבריאותיות השכיחות ביותר לאדם המודרני. הברך הוא מפרק נושא משקל מרכזי והשכיחות הגבוהה שבה הוא נפצע לא אמורה להפתיע. כאב בברך הוא לרוב תוצאה של נזק באחת מרקמות המפרק כולל סחוסים, רצועות מיניסקוסים ועוד. הגורם השכיח ביותר לנזק מקומי ברקמות הברך הם עומסים חוזרניים כגון כפיפות ברכיים, ריצות ועוד.

גורמים נוספים לנזקים ברקמות הברך כוללים חבלה ומחלות פרקים כגון דלקת פרקים ניוונית. ישנה חשיבות גדולה לביצוע אבחון מדויק של הרקמה שניזוקה בברך ושל אומדן חומרת הנזק. מידע זה יאפשר להעניק טיפול יעיל ולמנוע החמרה בתסמינים. זכרו בכול מקרה של כאבי ברכיים אבחון מדויק הוא תנאי לטיפול יעיל.

כאבי ברכיים אבחון – רקע

כאבי ברכיים הן אחת התלונות השכיחות ביותר ששומע כל קלינאי המטפל בפגיעות במערכת שריר ושלד. הכאבים הללו נובעים לרוב בגלל נזק לאחת או יותר מהרקמות המרכיבות ומניעות את הברך כולל:

• גידים ושרירים
• סחוסים
• בורסות
• רצועות
• מיניסקוס
• עצמות המפרק ועוד

הפציעה עלולה להיות חריפה ולהיגרם מסיבות טראומטיות כגון פציעת ספורט נפילה או תאונה. פציעות חבלה מהסוג הזה כוללות קרע מיניסקוס (Meniscus Tear), קרע רצועות, בורסיטיס בברך (Knee bursitis), שבר ועוד.

הפציעה של רקמות בברך עלולה להיות מהסוג של הנזק המצטבר ולהיגרם בגלל עומסים חוזרניים הנוצרים במהלך פעילות חוזרנית כמו עלייה וירידה במדרגות, ריצה, כפיפות ברכיים חוזרניות ועוד. פציעות מהסוג הזה כוללות בין היתר פגיעה ודלקת בגיד של פיקת הברך, פציעה ודלקת ברצועה האיליו-טיביאלית, פגיעה ודלקת במפרק פטלופמורל (Patellofemoral pain) ועוד.

פציעה של רקמות בברכיים עלולה להתפתח גם בגלל מחלות פרקים. בין מחלות הפרקים נמנה דלקת פרקים ניוונית, דלקת פרקים שגרונית, שיגדון, דלקת פרקים זיהומית, נמק העצם ועוד.

במקרים רבים הכאבים הללו בברכיים נובעים מנזקים קלים וצפויים לחלוף תוך ימים אחדים. בחלק מהמקרים הכאבים נובעים מנזקים משמעותיים הדורשים אבחון וטיפול מקצועית.

כאבים בברכיים – שלבי האבחון

כאבי ברכיים – אבחון של כאבים בברכיים מתבסס על נתונים שהופקו:

•  מהיסטוריה הרפואית
•  מהבדיקה הגופנית כולל בדיקות מיוחדות ונירולוגיות
• מבדיקות מעבדה ו/או הדמיה

היסטוריה רפואית

כאבי ברכיים – אבחון מתחיל מלמידה של תולדות המחלה. ההיסטוריה הרפואית אמורה להניב אצלנו את האבחנה המבדלת הראשונית ולהנחות אותנו לגבי האופן שבו נמשיך לבדוק את הברך. בשלב הזה נלמד על תלונות החולה ובכלל זה:

• מה מיקום הכאב
• מתי וכיצד החל (מיד או בהדרגה)
• שמעתם קול קריעה או חריקה שקדם לכאב?
• האם התפתחה נפיחות בברך ובאיזו מהירות?
• סבלתם מדימום או אדמומיות בברך?
• הכאב הוא קבוע או לסירוגין?
• חומרת הכאב (מעירים אתכם משינה?)
• יש פעילויות או מנחים המשפיעים על הכאב?
• מנוחה מקלה על הכאב?
• חשים שהברך אינה יציבה או ננעלת?
• סימנים ותסמינים נוספים? (דגלים אדומים: חום, עייפות, צמרמורות, הזעות לילה, פריחה עורית, אובדן משקל).
• על הרקע הבריאותי האישי והמשפחתי של החולה (מחלות גנטיות, פציעות, ניתוחים, וטיפולים קודמים).

בדיקה גופנית של הברכיים

כאבי ברכיים – אבחון מתבסס בין היתר על בדיקה גופנית יסודית של הברך ושל השרשרת הקינמטית. מטרת הבדיקה הגופנית של הברכיים היא איתור הרקמה שניזוק בברך והערכת חומרת הנזק. הבדיקה של הברך כוללת התבוננות, מישוש, הנעת הברך וביצוע בדיקות מיוחדות שעשויות לשחזר את הכאב.

התבוננות

נתבונן בברך ובשאר חלקי השרשרת הקינמטית בחיפוש אחר סימנים חיצוניים לבעיה ובכלל זה:

• נפיחות
• דימום
• אדמומיות
• צלקות
• עיוות של הברך
• ניוון שרירים
• חוסר סימטריה
• מבנה ברך לקוי (ברכי X או ברכי O)
• מבנה לקוי של כפות הרגליים (כפות רגליים שטוחות או קשתות גבוהות) ועוד

נתבונן בברך ובשאר חלקי השרשרת הקינמטית מבצעים מגוון פעולות ובכלל זה עמידה, הליכה ריצה ובמידת האפשר קפיצה. בין היתר נבדוק בשלב הזה האם הברך גורמת לצליעה? האם מעגל ההליכה כולל יישור מלא של הברך? מעגל ההליכה כולל צעד קצר יותר בצד המעורב? האם החולה הולך עם ברך כפופה מעט? האם החולה מסוגל לרוץ או לקפוץ?

מישוש

נמשש את הברך ואת שאר חלקי השרשרת הקינמטית במטרה לאתר אזורים:

• כואבים
• נפוחים
• חמים למגע
• מעוותים

נמשש את קו המפרק וננסה לאתר רגישות. באמצעות מישוש של פיקת הברך וסביבתה ננסה לאתר רגישות ומיקום לקוי. עוד נמשש גם את זיז עצם השוק. נמשש את הרקמות הרכות במפרק הברך ובכלל זה את הבורסות השונות ואת השרירים והגידים המפעילים ופועלים על הברך. בין היתר נמשש את:

• גיד הפיקה
• גיד השריר הארבע ראשי
• פס אנסרין בורסה
• הרצועות הפנימיות והחיצוניות ועוד
• נמשש את גומץ בית הברך (popliteal fossa) ונחפש נפיחות המאפיינת את ציסטה על שם בייקר

טווחי תנועה

נבדוק את טווחי התנועה של הברכיים ובכלל זה את:

• טווחי התנועה הפסיביים
• ואת טווחי התנועה האקטיביים

טווחי התנועה של הברכיים:

• כפיפה של הברך נעה בין 125 – 135 מעלות
• פשיטה של הברך נעה בין 0 – 10 מעלות
• רוטציה פנימית וחיצונית של עצם השוק נעה בין 10 – 15 מעלות

נבצע בדיקות טווחי תנועה של מפרקים נוספים לאורך השרשרת הקינמטית של הברכיים ובכלל זה:

• כפות הרגליים
• מפרקי הירך
• מפרקי העצה והכסל (סקרואיליאק)
• עמוד השדרה המותני

בדיקות אורתופדיות

אבחון כאבי ברכיים יכלול בדיקות שבוחנות את תקינותן ושלמותן של הרקמות השונות בברך. בדיקות עבור הרצועות בברך כוללות:

• בדיקת הרצועה הצולבת הקדמית באמצעות בדיקה על שם לחמן (Lachman's test) ובדיקת מגירה קדמית (anterior drawer).
• בדיקה של הרצועה הצולבת האחורית באמצעות בדיקת מגירה אחורית (posterior drawer).
• בדיקת הרצועה הצידית באמצעות לחץ על הצד החיצוני של הברך (varus stress)
• בדיקה של הרצועה הפנימית באמצעות לחץ על הצד הפנימי של הברך (valgus stress)

נבחן את שלמות המיניסקוס באמצעות:

• מבחן על שם מקמרי (McMurray's test)
• תמרון על שם אפליי (Apley's compression test)

נבצע בדיקות כדי להעריך את תקינות המפרק הפטלופמורלי. בין היתר:

• נפעיל לחץ ישיר על פיקת הברך ונזיז אותה לכיוונים שונים (Patellofemoral grind test) במטרה לזהות רעשים וחריקות המעידות על פגיעה בסחוס התת פיקתי.
• נדחוף את פיקת הברך אל החלק התחתון של המפרק ובמקביל נבקש מהחולה להרים את הפיקה באמצעות השריר הארבע ראשי. כאב מאשר את קיומו של כאב פטלופמורלי.

בדיקות נירולוגיות

נערוך גם בדיקות נירולוגיות שמטרתן בדיקה תפקודית של עצבי הגפיים:

• העצב הסיאטי (sciatic nerve) אחראי על כפיפת הברך
• עצב הירך (femoral nerve) אחראי על פשיטת הברך
• על כפיפה של כף הרגל כלפי מטה (plantarflexion) אחראי עצב השוקה (tibial nerve)
• העצב השוקיתי העמוק (deep peroneal nerve) אחראי על כפיפת כף הרגל כלפי מעלה (foot dorsiflexion)
• העצב הסותם (obturator nerve) אחראי על תחושה בחלק הפנימי של הירך
• על התחושה בחלק הקדמי של הירך אחראי עצב הירך (femoral nerve)
• העצב הסיאטי אחראי על התחושה בחלק אחורי חיצוני של הרגל
• על התחושה בגב כף הרגל אחראי העצב הפרוניאל (peroneal nerve)
• עצב השוקה (tibial nerve) אחראי על התחושה בחלק הכפי של כף הרגל
• על ההחזר (רפלקס) של גיד הפיקה אחראי שורש עצב L4. המשמעות של החזר גיד פיקה חלש או חסר היא פגיעה בשורש עצב L4.
• החזר גיד פיקה חזק מידי משמעותו פגיעה בעצב מוטורי עליון

בדיקות מעבדה והדמיה

ברוב המקרים בשלב הזה יש לנו כבר את כל הנתונים כדי לאבחן את מקור הבעיה בברך. כאשר קיים ספק לגבי האבחון או כדי לשלול הפרעה אחרת נפנה את החולה לבדיקות מעבדה ו/או בדיקות הדמיה. נפנה את החולה לבדיקות הללו גם במקרים שבהם החולה אינו מגיב לטיפול שלנו באופן המצופה. בדיקות הדמיה שעשויות להועיל כוללות בין היתר צילומי רנטגן, CT ו/או MRI. בדיקות מעבדה שעשויות להועיל כוללות בין היתר בדיקות לאיתור דלקות פרקים.

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים על רקע טראומטי

הפרעות בריאותיות רבות בברכיים עלולות לגרום לסימפטומים דומים. מסיבה זאת אבחון מקור הכאב בברך חייב להתבסס על אבחנה מבדלת. ההליך הזה לוקח בחשבון:

• תסמיני החולה
• את האופן שבו התפתחו תסמיני החולה
• ואת הממצאים המופקים מהבדיקה הגופנית ומשאר הבדיקות

המידע הזה מאפשר לנו לפסול חלופות אפשריות ולהגיע לאבחון מבוסס. כך למשל:

• אבחון של כאבים בברכיים הנובעים מנזקים טראומטיים התאפיינו בהיסטוריה חבלה. כולל בין היתר התנגשות אלימה עם שחקן יריב, תאונת דרכים או נפילה. אפשרות נוספת היא היסטוריה של סיבוב פתאומי ומהיר של הברך במהלך פעילות גופנית.
• סימנים ותסמינים אופייניים במצב הזה יכלו כאב מידי ומגבלות תנועה ותפקוד.
• ממצאים גופניים אופייניים כוללים נפיחות, עיוות ולעתים גם חוסר יציבות.

להלן דוגמאות לחלק מהפציעות הטראומטיות בברך:

קרע של הרצועה הצולבת הקדמית

היסטוריה רפואית אופיינית לקרע של הרצועה הצולבת הקדמית (Anterior cruciate ligament tear) תכלול לרוב שינוי מהיר בכיוון הריצה או נחיתה מקפיצה, רעש של קריעה. תסמינים אופניים כוללים תחושת חוסר יציבות של הברך, התנפחות מהירה והתפתחות מידית של כאבי ברכיים חריפים. ממצאים האופייניים בבדיקה הגופנית יכללו נפיחות, מגבלות תנועה וכן בדיקות לחמן ומגרה קדמית חיוביות.

קרע רצועה צולבת אחורית

היסטוריה רפואית אופיינית לקרע של הרצועה הצולבת אחורית (Posterior cruciate ligament tear) תכלול לרוב שינוי מהיר בכיוון הריצה או נחיתה מקפיצה, רעש של קריעה. תסמינים אופניים כוללים תחושת חוסר יציבות של הברך, התנפחות מהירה וכאב חריף ומידי. ממצאים האופייניים בבדיקה הגופנית יכללו שקיעה לאחור של עצם השוק (Posterior Sag), מגבלות תנועה, בדיקת מגירה אחורית חיובית.

קרע מיניסקוס

היסטוריה רפואית אופיינית לקרע של המיניסקוס (meniscus tear) תכלול לרוב מכה ישירה לחלק הקדמי של עצם השוק. תסמינים אופניים כוללים כאבים בחלק האחורי של הברך, תחושת חוסר יציבות של הברך, כאב חריף ומיידי המחמיר בכפיפה או סיבוב של הברך. ממצאים האופייניים בבדיקה הגופנית יכללו נפיחות, רגישות בקו המפרק, מגבלות תנועה וכן בדיקת מקמורי חיובית.

פציעה אוסטאוכונדרלית

פציעה אוסטאוכונדרלית (osteochondritis dissecans) היא פגיעה בעצם ובסחוס המצפה אותה. היסטוריה רפואית אופיינית כוללת פעילות גופנית בעצימות גבוהה ובכלל זה קפיצות, שינויי כיוון מהירים, כאב מהיר והתנפחות מהירה. פציעה אוסטאוכונדרלית עלולה להתפתח גם בגלל טראומה ישירה לברך. תסמינים אופייניים כוללים כאבים בברך, נפיחות. ממצאים גופניים כוללים פגיעה בטווחי תנועה ואינם כוללים פגיעה ביציבות של הברך.

קרע של גיד הפיקה

היסטוריה רפואית אופיינית לקרע של גיד הפיקה (Patellar tendon tear) כוללת כפיפה פתאומית וכוחנית של ברך המצויה במצב של כיפוף חלקי. תסמינים אופייניים כוללים כאבים בברך נפיחות וקושי לפשוט את הברך. הממצאים מהבדיקה הגופנית כוללים נפיחות וכתם דימום תת עורי מתחת לפיקת הברך, כאב הממוקם בחלק התחתון של הפיקה, עיוות של הגיד בברך, כאב מוחמר בעת יישור של הברך וחוסר יכולת לפשוט את הברך כאשר הקרע של הגיד הוא מלא.

קרע של גיד השריר הארבע ראשי

היסטוריה רפואית אופיינית לקרע של גיד השריר הארבע ראשי (Quadriceps tendon tear) כוללת נפילה פתאומית לאחור בעוד שכף הרגל תקועה במקומה וברך נמצאת במצב של כפיפה. תסמינים אופייניים כוללים כאבים ונפיחות בחלק הקדמי של הברך, קושי לפשוט את הברך, קושי ללכת. הממצאים מהבדיקה הגופנית כוללים נפיחות וכתם דימום תת עורי מעל לפיקת הברך, כאב הממוקם בחלק העליון של הפיקה, עיוות בנקודת החיבור של השריר הארבע ראשי לפיקת הברך, כאב מוחמר בעת יישור של הברך וחוסר יכולת לפשוט את הברך כאשר הקרע של הגיד הוא מלא.

פריקה של פיקת הברך

היסטוריה רפואית אופיינית של פריקת פיקת הברך (Patellar dislocation) כוללת סיבוב ציר מהיר או שינוי מהיר בכיוון הגוף. שכיח יותר בקרב נשים. הפריקה עלולה להיות חוזרנית. תסמינים אופייניים כוללים פיקה מחוץ למיקומה התיקן לרוב הפריקה היא לצד החיצוני. בחלק מהמקרים הפיקה חוזרה באופן ספונטני למיקומה הנכון. ממצאים מהבדיקה הגופנית כוללים לרוב נפיחות, פיקה שאינה ממוקמת נכון, רגישות וכאב במישוש הפיקה.

אבחנה מבדלת של כאבי ברכיים בגלל נזק מצטבר

כאבי ברכיים? אבחון כאבים בברך עלולים להתפתח גם בגלל נזק מצטבר. נזק מסוג עלול ולהיגרם בגלל עומסים חוזרניים הנוצרים במהלך פעילות חוזרנית כמו עלייה וירידה במדרגות, ריצה, כפיפות ברכיים חוזרניות ועוד. סימנים ותסמינים אופייניים בסוג זה של פציעות יכללו כאב המתפתח באופן הדרגתי, פגיעה חלקית בטווחי התנועה המתפתחת גם היא באופן הדרגתי. ממצאים גופניים אופייניים אינם כוללים לרוב נפיחות משמעותית, דימום תת עורי, עיוות של המפרק או חוסר יציבות. להלן דוגמאות לפציעות בלאי מצטבר בברך:

דלקת בגיד של פיקת הברך

היסטוריה רפואית אופיינית לדלקת בגיד של פיקת הברך (Patellar tendinopathy) כוללת רקע של שימוש חוזרני בברך (ריצות, קפיצות, שינויי כיוון מהירים), התפתחות הדרגתית של הכאב. תסמינים אופייניים כוללים:

• כאב הממוקם בגיד הפיקה ומחמיר בעת ביצוע פעילות מתפרצת כמו קפיצה, יציאה לריצה מהירה ועוד

ממצאים אופייניים בבדיקה גופנית כוללים:

• רגישות בחלק התחתון של הפיקה ובמורד הגיד עד לנקודת חיבורו לזיז עצם השוק, הגיד מעובה, השריר הארבע ראשי ויתר כופפי הירך קצרים, חולשה של הראש הפנימי של השריר הארבע ראשי, חולשה של מכופפי הירך, שרירי מיתר קצרים ועוד.

דלקת במפרק הפטלופמורל

דלקת במפרק הפטלופמורל (Patellofemoral pain) היסטוריה רפואית אופיינית לתסמונת פטלופמורל תכלול לרוב עיסוק בריצה או ספורט חוזרני אחר והתפתחות הדרגתית של הכאב. הממצאים האופייניים בבדיקה הגופנית יכללו:

• רגישות במישוש ובלחץ על פיקת הברך, חולשה של הראש הפנימי של השריר הארבע ראשי, חולשה של מכופפי הירך, שרירי מיתר קצרים ועוד.

דלקת בגידים ובבורסה של פס אנסרין

היסטוריה אופיינית לדלקת בגידים ודלקת בבורסה של פס אנסרין (Pes anserine tendinopathy and bursitis) כוללת פעילות היוצרת עומס יתר על החלק הפנימי של הברך ובכלל זה שחייה בסגנון חזה ו/או ליקוי מבני של הברכיים (ברכי X). תסמינים אופייניים כוללים:

• כאבים המתפתחים באופן הדרגתי בחלק הפנימי של הברך מעט מתחת לקו המפרק.

ממצאים אופייניים מהבדיקה הגופנית כוללים:

• נפיחות ורגישות הממוקמת מתחת לקו המפרק בחלק הפנימי קדמי של עצם השוק, כפיפה של הברך מול התנגדות מחמיר את הכאב.

דלקת בבורסות מתחת ובקדמת פיקת הברך

היסטוריה אופיינית לדלקת הבורסה מתחת לפיקה (Infrapatellar bursa) ולדלקת בבורסה בקדמת פיקת הברך (Prepatellar bursitis) כוללת טראומה ישירה או שימוש יתר כמו בגלל זחילות חוזרות על הברכיים או לחץ חוזרני על הברך כמו עבודה תוך כדי כריעה (ברך של עוזרת בית, גינון ועוד). תסמינים אופייניים כוללים:

• נפיחות שהתפתחה תוך ימים מתחת לפיקת הברך, כאבים ומגבלות תנועה קלות

ממצאים אופייניים בבדיקה גופנית כוללים:

• נפיחות הממוקמת מתחת לפיקת הברך (Infrapatellar bursa) ומעל פיקת הברך (Prepatellar bursitis), תנועה מחמירה את הכאב בברך, אדמומיות על הבורסה המעורבת בברך.

דלקת פרקים ניוונית

היסטוריה אופיינית להחמרה של דלקת פרקים ניוונית (Osteoarthritis) כוללים לרוב מעל גיל 50, כאבים בפעילות ונוקשות במצב של מנוחה. תסמינים אופייניים כוללים:

• נפיחות המתפתחת יממה לאחר פעילות גופנית, כאבים, מגבלות תנועה ותפקוד

ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית כוללים:

• נפיחות, כאב לאורך קן המפרק ובעיקר החלק הפנימי של המפרק, מגבלות תנועה ותפקוד, רעשים הבוקעים מהמפרק. יציבות הברך אינה נפגעת. יתכן קרע ניווני של המיניסקוס.

קרע ניווני של המיניסקוס הפנימי

היסטוריה אופיינית לקרע ניווני במיניסקוס (Degenerative medial meniscus tear) כוללים התפתחות הדרגתית של כאבים בחלק הפנימי של הברך ללא רקע טראומטי. תסמינים אופייניים כוללים:

• כאבים בברך המחמירים עם כפיפה או רוטציה של הברכיים

ממצאים אופייניים בבדיקה גופנית כוללים:

• רגישות בקו של המפרק ובעיקר של החלק הפנימי של המפרק, מגבלות תנועה, קושי לכרוע ברך. בדיקות מיוחדות לתקינות המיניסקוס ובכלל זה מבחן מקמרי חיוביות.

אוסגוד שלטר

היסטוריה אופיינית של אוסגוד שלטר (Osgood Schlatter) כוללת ספורטאי צעיר בשנות העשרה שעיסוקו כולל קפיצות, ריצות סיבובי ציר מהירים, פעילות מחמירה את הכאב מנוחה מקלה. תסמינים אופייניים כוללים:

• כאבים מתחת לפיקת הברך ועל הזיז של עצם השוק

ממצאים אופייניים בבדיקה גופנית כוללים:

• רגישות, כאב, חום מקומי ונפיחות הממוקמים על זיז עצם השוק. טווחי התנועה והיציבות של המפרק נותרים שמורים.

דלקת ברצועה האיליוטיביאלית

היסטוריה אופיינית לדלקת ברצועה האיליוטיביאלית (Iliotibial band syndrome) כוללת פעילות כפיפה/פשיטה חוזרת או שימוש יתר (רצים, רוכבי אופניים), כאבים המתפתחים בחלק החיצוני של הברך באופן הדרגתי מחמירים בריצה במדרון ובריצה מהירה. תסמינים אופייניים כוללים:

• כאבים בחלק החיצוני של הברך. כאבים מחמירים ככול שהפעילות הגופנית מתמשכת ומתעצמת. במצב מתקדם הכאב נותר גם לאחר סיום הפעילות הגופנית.