חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון

חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון נדרשת כדי להתמודד עם הפרעה זאת שהפכה מזמן למגפה. המחקרים הרבים וההוצאות האדירות המושקעות בכך לא מצליחים לשפר ולו במעט את הנתונים. הכאב בגב התחתון מהווה עדיין אתגר בריאותי עולמי קריטי, המשפיע על מאות מיליוני אנשים ברחבי העולם. אצל חלק ניכר מקבוצת אנשים זאת הכאבים הם כרוניים. השכיחות של הכאב בגב התחתון צפויה לעלות משמעותית גם בעשורים הקרובים, עקב גידול האוכלוסייה והזדקנותה.

לכאב בגב התחתון יש השפעות משמעותיות על איכות החיים של הפרט, על מערכות הבריאות ועל הפריון הכלכלי. נכון להיום, הטיפול בכאב הזה באמצעות אסטרטגיות ושיטות שונות לא מניב את התוצאות שקיוו להן. מה העולם עושה לא נכון? האם צריך להפסיק להסתמך על תרופות וניתוחים ולהמליץ על פעילות גופנית וכירופרקטיקה? במאמר הנוכחי "חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון" נדון בנושא בהרחבה.

חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון – רקע‏

‏כאבי גב תחתון הם בעיה בריאותית עולמית נפוצה עם השפעות משמעותיות על יחידים ועל החברה. לרוב, הכאבים הללו מופיעים לסירוגין ועלולים להיות חמורים עד כדי פגיעה בתפקוד. על פי נתונים סטטיסטיים:‏‏

• ‏בשנת 2020, כ-619 מיליון אנשים ברחבי העולם סבלו מכאב גב תחתון. ‏עד שנת 2050, מספר זה צפוי לגדול  ל-843 מיליון.
• ‏השכיחות הנקודתית העולמית של כאבי גב תחתון בשנת 2017 הייתה כ -7.5% מהאוכלוסייה, או סביב 577 מיליון אנשים.
• שכיחות כאבי גב תחתון עולה עם הגיל
• בקבוצת הגיל 50-54 יש כיום את המספר הגבוה ביותר של אנשים עם כאבי גב תחתון בעולם.
• ‏כאבי גב תחתון שכיחים יותר בקרב נשים מאשר גברים בכל קבוצות הגיל ברחבי העולם.‏

‏לכאבי גב תחתון השלכות מרחיקות לכת על איכות החיים, אינטראקציות חברתיות, פעילויות בעבודה, בריאות הפרט, מערכות הבריאות והחברה‏. מאז‏ 1990 ‏כאב גב תחתון מהווה את הגורם המוביל לנכות ומוגבלות ברחבי העולם. השפעות אלה גורמות:

• שיותר אנשים עוזבים את מקום העבודה בגלל כאבי גב תחתון מאשר בגלל מצב בריאותי כרוני אחר
• ישנם הפסדי פרודוקטיביות משמעותיים עקב ימי עבודה שהוחמצו‏.
• מתפתחת תלות בתרופות לטיפול בכאב
• קיים ניצול מסיבי של משאבי ותקציבי בריאות אישיים ולאומיים

‏למה זה קורה? איפה אנחנו טועים? האם יתכן שנדרשת חשיבה מחודשת בכל הנוגע לטיפולים התרופתיים והכירורגיים? האם יתכן ש‏סריקות CT או MRI, צילומי רנטגן, זריקות קורטיזון ושימוש באופיואידים אינם מועילים? במאמר הנוכחי "חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון" נרחיב בנושא.

References:

The International Association on the Study of Pain (IASP), The Global Burden of Low Back Pain. https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/the-global-burden-of-low-back-pain/

GBD 2021 Low Back Pain Collaborators. Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050: a systematic analysis of the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023 May 22;5(6):e316-e329.

הטיפולים המקובלים היום ויעילותם?

סריקות וצילומי רנטגן‏

‏שימוש יתר בהדמיה אבחנתית לתלונות על כאבי גב תחתון הוא נושא נפוץ ומדאיג בתחום הבריאות. האם דרושה חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון והדמיה? רוב ההנחיות הקליניות ממליצות שלא לבצע הדמיה שגרתית לכאבי גב תחתון במהלך 6 השבועות הראשונים. הסיבות לשימוש היתר באמצעי הדמיה כוללות:

• לחץ שמפעיל המטופל כדי ל"לדעת" מה יש לו
• החשש של הקלינאי להחמיץ מצב חמור או כדי להימנע מתביעה משפטית.
• זמני ייעוץ קצרים המגבילים את היכולת לבצע הערכה קלינית של החולה.

יעילות?

לרוב, הדמיה אבחנתית עבור כאבי גב תחתון אינה יעילה ועלולה גם להזיק. הסיבה לכך היא שדימות של פריצת דיסק למשל, לא מספרת את כל הסיפור. על ציר השנים, עמוד השדרה של כולנו מתבלה. שני אנשים עם ממצאים זהים ב- MRI יחושו שונה לחלוטין. אחד מהם יכול לסבול מכאב חריף והשני לא יחוש דבר.‏

המלצות

יש להפנות לדימות רק כאשר קיימים "דגלים אדומים" ספציפיים כגון:‏

• ‏ליקויים נוירולוגיים חמורים או מתקדמים‏.
• ‏חשד למחלות רקע חמורות (למשל סרטן, זיהום, שבר)‏.
• ‏תסמונת זנב הסוס (Cauda equina‏).

ניתן לשקול הדמיה גם כאשר:

• כאבי גב תחתון מתמשכים לאחר 6 שבועות של ניהול שמרני‏.
• יש צורך לתכנן טיפול או הליך מוגדר.

תופעות לוואי

‏הדמיה מיותרת לכאבי גב תחתון עלולה להוביל למספר השלכות שליליות:‏

• ‏הגדלת עלויות שירותי הבריאות מבלי לשפר את התוצאות‏.
• ‏חשיפה לקרינה (לצילומי רנטגן וסריקות CT)‏.
• ‏סיכון לממצאים מקריים שיובילו לבדיקות או הליכים מיותרים נוספים‏.
• ‏פוטנציאל לאבחון יתר וטיפול יתר‏‏‏.‏‏

References:

Sharma S, Traeger AC, Reed B, Hamilton M, O'Connor DA, Hoffmann TC, Bonner C, Buchbinder R, Maher CG. Clinician and patient beliefs about diagnostic imaging for low back pain: a systematic qualitative evidence synthesis. BMJ Open. 2020 Aug 23;10(8):e037820.

Wáng YXJ, Wu AM, Ruiz Santiago F, Nogueira-Barbosa MH. Informed appropriate imaging for low back pain management: A narrative review. J Orthop Translat. 2018 Aug 27;15:21-34.

Hall AM, Aubrey-Bassler K, Thorne B, Maher CG. Do not routinely offer imaging for uncomplicated low back pain. BMJ. 2021 Feb 12;372:n291.

תרופות‏ נוגדות דלקת ומשככי כאב

כאבי גב הם הסיבה העיקרית שאנשים משתמשים ממושכות באופיואידים ובתרופות נוגדי דלקת.‏ שימוש יתר בתרופות אלה מהווה דאגה משמעותית בתחום הבריאות. דאגות אלה נובעות מהסיכונים הפוטנציאליים והיתרונות המוגבלים לטווח הארוך של התרופות. האם דרושה חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון וטיפולים תרופתיים?

תרופות נוגדות דלקת ‏NSAIDs

אלה  משמשים בדרך כלל לטיפול בכאבי גב תחתון בשל התכונות האנטי דלקתיות שלהם משככי כאבים. NSAIDs נפוצים כוללים איבופרופן, נפרוקסן, דיקלופנק, סלקוקסיב ועוד.‏ הם מומלצים לעתים קרובות כטיפול הראשוני לכאבי גב תחתון חריפים.‏

יעילות

‏היתרונות של NSAIDs על פני פלצבו הם מובהקים סטטיסטית אך קטנים מבחינה קלינית, ואיכות הראיות היא לעתים קרובות נמוכה בשל מגבלות מתודולוגיות.

המלצות לשימוש

• NSAIDs יש להשתמש במינון היעיל הנמוך ביותר למשך הזמן הקצר ביותר הדרוש לניהול כאב חריף‏.
• חולים הנוטלים טיפול ארוך טווח ב- NSAID צריכים להיות במעקב אחר תופעות לוואי ויש לשקול טיפולים אלטרנטיביים.‏

תופעות לוואי

בעוד NSAIDs יכול להיות יעיל להקלה על כאב לטווח קצר, שימוש יתר שלהם יכול להוביל למספר סיכונים וסיבוכים:‏

• הם עשויים שלא להיות יעילים לניהול לטווח ארוך של כאבי גב תחתון כרוניים ועלולים להאריך את המצב.
• שימוש ארוך טווח בנוגדי דלקת שאינם סטרואידים עלול לגרום לכיבים, דימום ואנמיה עקב נזק למערכת העיכול.
• צריכה ממושכת של נוגדי דלקת שאינם סטרואידים קשורה לסיכון מוגבר להתקף לב ושבץ.‏
• שימוש כרוני עלול להוביל לפגיעה בכליות ולירידה בתפקוד הכלייתי.‏‏

‏אופיואידים‏

‏אופיואידים ניתנים לעתים קרובות עבור כאב חריף חמור וכאבי גב תחתון כרוניים כאשר טיפולים אחרים נכשלים. בין האופיואידים הנפוצים נמנה הידרוקודון, אוקסיקודון ומורפיום.‏ ‏

יעילות

יעילות מוגבלת לטווח ארוך‏‏: ישנן עדויות מעטות התומכות ביעילות ארוכת הטווח של אופיואידים לכאבי גב תחתון כרוניים. היתרונות לשיפור תפקודי אינם ברורים, ושימוש ארוך טווח עלול להוביל לסובלנות ולשיכוך יתר.

המלצות לשימוש‏

• אופיואידים צריכים להינתן באופן סלקטיבי ובמינון היעיל הנמוך ביותר למשך הזמן הקצר ביותר הדרוש.
• יש למקסם טיפולים תרופתיים שאינם אופיואידים (למשל, NSAIDs, אצטמינופן) וטיפולים לא תרופתיים (למשל, כירופרקטיקה, פעילות גופנית) לפני ששוקלים אופיואידים.
• יש לעקוב אחר מטופלים לאיתור סימנים של הפרעת שימוש באופיואידים וליישם אסטרטגיות להפחתת סיכונים, כגון תוכניות ניטור מרשם והימנעות ממרשם משותף עם תרופות הרגעה.

תופעות לוואי

שימוש יתר באופיואידים קשור לסיכונים משמעותיים, כולל:‏

• שיעורים מוגברים של התמכרות לאופיואידים ותמותה הקשורה למנת יתר מקבילים לעלייה במרשמים לאופיואידים.
• תופעות לוואי לטווח קצר כוללות עצירות, בחילה והרגעה.
• שימוש ארוך טווח עלול להוביל לדיכאון, לבעיות בתפקוד המיני ולסיכון מוגבר לנפילות ושברים.‏‏

References:

Peck, J., Urits, I., Peoples, S. et al. A Comprehensive Review of Over the Counter Treatment for Chronic Low Back Pain. Pain Ther 10, 69–80 (2021).

Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain — United States, 2022. MMWR Recomm Rep 2022;71(No. RR-3):1–95.

Enthoven WT, Roelofs PD, Deyo RA, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Feb 10;2(2):CD012087.

van der Gaag WH, Roelofs PD, Enthoven WT, van Tulder MW, Koes BW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Apr 16;4(4):CD013581.

‏‏זריקות קורטיזון‏

יש חששות לגבי שימוש יתר בזריקות קורטיזון לטיפול בכאבי גב תחתון. השימוש בזריקות קורטיזון, "הוכפל ואולי שולש, תוך פרק זמן קצר" והפכו להתערבות נפוצה עבור אנשים עם סיאטיקה.‏ רוב ההנחיות הקליניות ממליצות שלא להשתמש באופן שגרתי בזריקות קורטיזון לטיפול בכאבי גב תחתון, במיוחד בשלבים המוקדמים. ‏האם דרושה חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון וזריקות קורטיזון?

יעילות?

חוקרי לנסט (Lancet) ריכזו את כל הספרות הזמינה על הזריקות הללו ולא מצאו להן הצדקה.‏ לפי פרופסור הנקוק (Mark J Hancock) שותף למחקר של לנסט "זריקות סטרואידים מפחיתות את הסיאטיקה (כאבי רגליים הקשורים לכאבי גב) בחמש נקודות בלבד בסולם של 100 נקודות. אין בהן תועלת לטווח הארוך".‏ הזריקות הללו אינן משנות את מהלך מצבי כאבי הגב הכרוניים.

תופעות לוואי?

שימוש מיותר או מופרז בזריקות קורטיזון עלול להוביל למספר השלכות שליליות:‏

• ‏הגדלת עלויות שירותי הבריאות מבלי לשפר את התוצאות לטווח הארוך.
• ‏סיכון לזיהום, דימום, פגיעה עצבית וסיבוכים אחרים.
• ‏תופעות לוואי מערכתיות אפשריות כמו שטיפה בפנים, תיאבון מוגבר ועלייה ברמת הסוכר בדם‏.

המלצות בנושא?

להלן נקודות המפתח לגבי שימוש יתר בזריקות קורטיזון לכאבי גב תחתון:‏

• ‏‏נסו תחילה אמצעים שמרניים, כגון משככי כאבים ללא מרשם, פיזיותרפיה ושמירה על פעילות גופנית.
• ‏שקול זריקות רק לאחר 6-8 שבועות של טיפול שמרני אם הכאב נמשך.
• ‏זריקות בדרך כלל אינן מומלצות לכאבי גב רגילים של מתיחה ונקע.

References:

Carassiti M, Pascarella G, Strumia A, Russo F, Papalia GF, Cataldo R, Gargano F, Costa F, Pierri M, De Tommasi F, Massaroni C, Schena E, Agrò FE. Epidural Steroid Injections for Low Back Pain: A Narrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2021 Dec 26;19(1):231.

Pountos I, Panteli M, Walters G, Bush D, Giannoudis PV. Safety of Epidural Corticosteroid Injections. Drugs R D. 2016;16(1):19–34.

Manchikanti L, Buenaventura RM, Manchikanti KN, et al. Effectiveness of therapeutic lumbar transforaminal epidural steroid injections in managing lumbar spinal pain. Pain Physician. 2012;15(3):E199-245.

Ter Meulen BC, Maas ET, Vyas A, et al. Treatment of acute sciatica with transforaminal epidural corticosteroids and local anesthetic: design of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18(1):215. Published 2017 May 25.

אז אולי ניתוח…?‏

בהתבסס על ההנחיות הרפואיות הנוכחיות, קיים חשש לשימוש יתר בניתוחים לכאבי גב תחתון. רוב ההנחיות הקליניות ממליצות שלא לבצע ניתוח שגרתי לכאבי גב תחתון, במיוחד בשלבים המוקדמים. המלצות אלה לא מתקיימות בגלל ציפיות המטופל ולחץ לפתרון סופי. סיבה אפשרית נוספת היא החשש של הקלינאי להחמיץ מצב חמור או כדי למנוע תביעה משפטית. האם דרושה חשיבה מחודשת על כאבי גב תחתון וניתוחי גב?

יעילות?

יש לבחון את היעילות של ניתוחי גב בהקשר של הצורך בהם. אין חולק על כך שישנם מצבים שבהם אין ברירה וחשוב לנתח. אם זאת, ניתוח הוא לא אפשרות הטובה ביותר עבור כאבי גב תחתון רגילים. עמוד שדרה שלם תמיד טוב יותר מעמוד שדרה שעבר שינוי כירורגי. פרופסור האריס אורתופד מנתח שכתב את הספר "ניתוח, הפלצבו האולטימטיבי" אומר:

• "ניתוח הוא לעתים רחוקות האפשרות הטובה ביותר עבור כאבי גב".
• "עבור מטופלים עם שינויים ניווניים אופייניים בעמוד השדרה וכאבי גב תחתון כרוניים ללא בעיה נוירולוגית משמעותית, לא הייתי ממליץ על ניתוח בעמוד השדרה בשום מצב".‏
• "זה יקר ומגדיל את הסיכון לנזק ואין ראיות ברמה גבוהה לתועלת".‏

המלצות

המלצות עיקריות בנושא ניתוח גב כוללות:‏

• ‏נסו תחילה אמצעים שמרניים, כגון כירופרקטיקה, משככי כאבים ושמירה על פעילות גופנית.‏
• ‏שקול ניתוח רק לאחר טיפול שמרני אם הכאב נמשך מעל 3 חודשים ויש אינדיקציות ספציפיות.‏
• ‏ניתוח בדרך כלל אינו מומלץ עבור כאבי גב רגילים שנובעים ממתיחה, נקע או כאבי גב תחתון לא ספציפיים.

כמובן שישנם יוצאים מן הכלל שבהם ניתוח בעמוד השדרה עשוי להיות מוצדק ובכלל אלה:

• שברים טראומטיים בחוליות, גידול סרטני, זיהום, ליקוי נוירולוגי מחוסר יציבות או תזוזה של החוליות.‏‏

תופעות לוואי

שימוש מיותר או מופרז בניתוח בעמוד השדרה עלול להוביל למספר השלכות שליליות:‏

• ‏הגדלת עלויות שירותי הבריאות מבלי לשפר את התוצאות לטווח הארוך.‏
• ‏סיכון לסיבוכים כגון זיהום, דימום, פגיעה עצבית ותסמונת ניתוח גב כושל.
• ‏יעילות מוגבלת לטווח ארוך, שכן ניתוח לעתים קרובות אינו משנה את מהלך מצבי כאבי גב כרוניים.
• ‏אובדן פוטנציאלי של גמישות עמוד השדרה וזמן התאוששות ממושך.

References:

Perezgonzalez JD. Book Review: Surgery, the Ultimate Placebo. Front Surg. 2018 May 25;5:38.

Evans L, O'Donohoe T, Morokoff A, Drummond K. The role of spinal surgery in the treatment of low back pain. Med J Aust. 2023 Jan 16;218(1):40-45.

Roth AR, Lazris A, Haskell H, James J. Overuse of Interventional Procedures for Low Back Pain. Am Fam Physician. 2022 Jun 1;105(6):667-670.

AlAli KF. Unnecessary spine surgery: can we solve this ongoing conundrum? Front Surg. 2023 Aug 25;10:1270975.

‏אז איך נכון לטפל בכאבים הללו?

פעילות גופנית

‏התפתחויות במדעי המוח מצביעות על כך שהמוח יוצר כאב כמנגנון להגנה עלינו.‏ ‏במקרה של כאב כרוני, מערכת הכאב הופכת רגישה יותר ולכן אנחנו מרגישים אותו בצורה חריפה יותר.‏ ‏כשמדובר בכאב כרוני, המוח זהיר יתר על המידה. הכאב מוגבר על ידי פחד מפציעה חוזרת ושורה שלמה של גורמים אחרים. מחקרים רבים מצאו שפעילות גופנית יכולה להקל על כאבי גב תחתון.

‏יש שפע של פעילויות שמבטיחות להיות טובות לגב, מפילאטיס לטכניקת אלכסנדר, ועד חצי תריסר צורות של יוגה.‏ ‏בעוד שאין ראיות חזקות לכך שסוג אחד של פעילות גופנית עדיף על אחר, רוב הפעילות הגופנית מועילה.‏ כל מה שצריך זה לבחור את הפעילות שהכי טובה עבורך. כירופרקט יעזור לכם למצוא את הפעילות המתאימה ביותר עבורכם.‏ כמובן שגם העדפותיו של המטופל חשובות. אין טעם להפנות חולה לשחייה אם הוא פוחד ממים.

מחקרים רבים מצאו שפעילות גופנית מהווה גם אמצעי מניעה יעיל של כאבי גב תחתון. רוב כאבי הגב הם חוזרים, ולכן התפקיד המניעתי  של פעילות גופנית הוא חשוב לא פחות.‏ ‏"יש ראיות לכך שפעילות גופנית מפחיתה את שיעור ההישנות ב-50%. זו הפחתה טובה. אין הרבה טיפולים רפואיים שהם כל כך יעילים".‏

‏שנו הגישה לכאבים שלכם‏

‏לפעמים עצם השפה שבה אנו משתמשים כדי לתאר כאב – "מרגיש כמו סכין" ו"יש שם משהו בוער" – תורמת לחוויית הכאב. ביטויים אלה ואחרים דוחקים בנו להילחם בכאב, לתקוף אותו ולראות בו אויב.‏ ‏ישנם מומחים כמו פרופסור מוסלי (Lorimer Moseley) שרוצים לשנות את הגישה. לטענתם חשוב שאנשים עם כאבי גב תחתון כרוניים יבינו:

• כאב הוא חבר שמגן על הרקמות שלנו כאשר הן צריכות להחלים. לעיתים "החבר" הזה מגונן יתר על המידה, כי המוח מגיב לכל מיני השפעות.‏

מודעות לכך עשויה להוביל לשינוי ההשקפה ושחרור הפחד. אלה יאפשרו לחולים:

• להגביר בהדרגה את התנועה שהם יכולים לעשות.

חלופות להדמיה

‏ברוב המקרים של כאבי גב תחתון חריפים, הגישות המומלצות הן:‏

• ‏הערכה קלינית יסודית‏
• ‏חינוך המטופל על ההיסטוריה הטבעית של כאבי גב תחתון‏
• ‏ניהול שמרני (למשל, כירופרקטיקה, טיפול בכאב)‏
• ‏הערכה מחדש ומעקב אחר כל שינוי בסימפטומים‏‏

חלופות לזריקות קורטיזון‏

‏ברוב המקרים של כאבי גב תחתון, מומלץ לנקוט בגישות הבאות לפני ששוקלים זריקות:‏

• ‏כירופרקטיקה, טיפולים גופניים אחרים ופעילות גופנית.
• ‏שמירה על רמות פעילות ככל האפשר.
• ‏חינוך המטופל על ההיסטוריה הטבעית של כאבי גב תחתון.
• ‏פרצטמול או תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs).‏

חלופות לניתוח‏

‏ברוב המקרים של כאבי גב תחתון, מומלץ לנקוט בגישות הבאות לפני ששוקלים ניתוח:‏

• כירופרקטיקה, טיפולים גופניים אחרים והתעמלות.‏
• ‏‏שמירה על רמות פעילות ככל הניתן.‏
• ‏חינוך המטופל על ההיסטוריה הטבעית של כאבי גב תחתון.‏
• ‏תוכניות מקיפות ורב-תחומיות לטיפול בכאב.
• תרופות נגד כאבים (למשל, NSAIDs, פרצטמול).‏‏

‏חפשו את הקלינאי שעובד בדרך הזאת‏

‏איך אתם מוודאים שאתם פועלים בדרך שתוארה למעלה? זה אולי לא קל, אבל נסו למצוא כירופרקט שיטפל ויכוון אתכם על פי הראיות הנוכחיות.‏ ‏הימים הישנים של המלצה על מנוחה במיטה חלפו מזמן, ובכל זאת חלק מהקלינאים עדיין ממליצים לנוח.‏ ברחו מכל קלינאי שממליץ לכם לנוח במיטה כשיטת טיפול. לפי פרופסור הנקוק (Mark J Hancock) שהיה שותף למחקר של לנסט:

• אם הרופא ממליץ על MRI, בדיקות וזריקות, זה צריך להיות דגל אדום עבורך.
• העדיפו קלינאים שנותנים לכם את הכישורים והידע לנהל את עצמך בדרכים בטוחות ופשוטות.‏

References:

What low back pain is and why we need to pay attention. Jan Hartvigsen, Mark J Hancock, Alice Kongsted, Quinette Louw, Manuela L Ferreira, Stéphane Genevay, Damian Hoy, Jaro Karppinen, Glenn Pransky, Joachim Sieper, Rob J Smeets, Martin Underwood on behalf of the Lancet Low Back Pain Series Working Group. The Lancet, Vol. 391, No. 10137, Published: March 21, 2018.

Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Nadine E Foster, Johannes R Anema, Dan Cherkin, Roger Chou, Steven P Cohen, Douglas P Gross, Paulo H Ferreira, Julie M Fritz, Bart W Koes, Wilco Peul, Judith A Turner, Chris G Maher on behalf of the Lancet Low Back Pain Series Working Group, The Lancet, Vol. 391, No. 10137. Published: March 21, 2018.

Low back pain: a call for action. Rachelle Buchbinder, Maurits van Tulder, Birgitta Öberg, Lucíola Menezes Costa, Anthony Woolf, Mark Schoene, Peter Croft on behalf of the Lancet Low Back Pain Series Working Group. The Lancet, Vol. 391, No. 10137. Published: March 21, 2018.