תכנית שיקום

תכנית שקומית טובה מספקת הזדמנות לטפל באופן יסודי בכאבים ופציעות, לחזק ולאזן את הגוף ולאפשר חזרה לתפקוד מלא. תכנית טובה צריכה לכלול התייחסות ומענה לכלל הבעיות הנובעות מהפציעה ובכללן בעיות פיזיות ובעיות פסיכולוגיות (אם נוצרו כאלו). על פי מחקרים רבים השיקום חייב להתבצע בהקדם האפשרי ובסמיכות לפגיעה. המשמעות של דחיית השיקום עלולה להיות שיקום פחות מוצלח והתפתחות של בעיות וחולשות כרוניות. התוכנית השיקומית חייבת להיות אינטנסיבית ככל האפשר. גם כאן שיקום דליל עלול להשאיר אותנו עם שיקום לא מוצלח ומגבלות.

תכנית שיקום. מה חובה לכלול בתכנית?

בהתייחסות לפגיעה פיזית התוכנית השיקומית חייבת להיות הדרגתית ולהתבצע ללא או כמעט ללא כאב. התרגילים והפעילות שיבחרו "נתפרים" במיוחד עבור פציעתך בהתייחס למצבך הגופני ולמימצאים הקליניים שהופקו מהבדיקות שנערכו לך. נגמר העידן בו ניתנו על דף A4 תרגילים סטנדרטיים כפתרון לכל בעיה, לכל כאב ולכל אדם.

התרגילים שיינתנו יכולים להתבצע בבית (ציוד?) או בחדר הכושר ו/או בבריכה הצמודה למרפאה. בשלבים מתקדמים יכולים תרגילי השיקום להתבצע בחדר כושר אחר, תחת השגחה של מדריך כושר שקיבל הנחיות מתאימות. בכל מקרה בו יידרש שיקום יושם דגש רב על שיקום וחיזוק שרירי הליבה.

- השיקום צריך לכלול:

שימוש באמצעי עזר חשמליים ולא חשמליים להאצת ההחלמה
תרגילי כוח שונים ושימוש במגוון מכשירים
תרגילי גמישות
סיבולת שרירים
שיפור טווח תנועה פסיבי ואקטיבי
שמירה ושיפור הכושר הגופני
עבודה על רקמות רכות
שיפור "תחושת מצב" של המפרק והשרירים

תכנית שיקום. לפרופריוספציה "תחושת מיקום"

- חוש פרופריוספציה. מה זה?

זהו החוש שאחראי לתחושת המיקום (Position sense) והתנועה (Kinesthesia) של המפרקים והרקמות הרכות הפועלות סביבם. חוש זה שבאופן בלתי נימנע ניפגע בעקבות פציעה גופנית חשוב לא פחות משאר החושים בגופנו. פרופריוספציה מתאפשרת בזכות מערכת שמורכבת בעיקרה מהמוח הקטן (סרבלום), מקולטנים (פרופריורצפטורים) המצויים בכישורי השרירים, כישורי הגידים, במפרקים ובעור, ממערכת שיווי המשקל שבאוזן (המערכת הווסטיבולרית) וממערכת הראייה.

הקולטנים יחד עם המערכת שיווי המשקל ומערכת הראייה מעבירים למוח הקטן מידע המאפשר את תחושת המיקום של כול חלקי הגוף בחלל, את הגדרת התנועה הספציפית שנעשתה, את אופן ביצוע התנועה ואת מידת הכוח הנדרש לבצעה. הקלט הווסטיבולרי מהאוזן יחד עם הקלט הפרופריוצפטי מהפרקים, מהשרירים (חשיבות מיוחדת לשרירי הצוואר), מהגידים, מהעיניים (ראייה) ומיתר חלקי הגוף מתאחדים לתהליך תחושתי אחד. המוח הקטן מנתח את המידע, מווסת, מבקר ומשביח את תנועות הגוף, משמר את אופן ביצוען ומאפשר לתנועה להפוך למיומנת, מהירה, מדויקת וחסכונית מבחינה אנרגטית. התהליך מתבצע באופן אוטומטי לחלוטין וללא מודעות.

- חשיבות חוש הפרופריוספציה

כאשר אחד מחלקי המערכת הפרופריוספטית מעביר מידע תחושתי לקוי בגלל פציעה או מחלה היעילות הביו-מכאנית של התנועה נפגעת וחושפת את המטופל להחלמה איטית או חמור יותר לפציעה חוזרת. פציעה של אחת מהרקמות המרכיבות את עמוד השדרה הצווארי עלולה לגרום לאי התאמה בין המידע שמגיע אל המוח הקטן מרקמות הצוואר ובכללן כישורי השרירים, כישורי הגידים והמפרקים לבין המידע המגיע אליו ממקורות אחרים מהאוזן (מערכת ווסטיבולרית), מערכת הראייה, עצב השמיעה ומהמרכזים המוחיים לשיווי משקל. סתירה זו עלולה לגרום לאובדן שיווי משקל, חוסר יציבות, סחרחורת וורטיגו.

- אימון המערכת הפרופיוספתית

חלק חשוב מהאימון יכלול תרגילי לשיפר שיווי משקל והשליטה העצבית של מערכת העצבים על השרירים והפרקים שנפגעו. בתרגילי השיקום של המערכת הפרופיוספטית נעזר גם בטרמפולינה ובלוח שווי משקל.  מחקרים מראים ששיקום שאינו כולל שיפור היכולת של שיווי המשקל ויכולתו של חוש המיקום הוא שיקום לוקה. ספורטאים המאמנים את "תחושת המיקום" של השרירים והמפרקים שלהם ייהנו מיציבות מפרקית גבוהה יותר ויוכלו להגיב טוב יותר לכוחות הפועלים עליהם במהלך פעילותם ובכך להפחית את הסיכון לפציעה.

המשיכו לקרוא באיזה אופן נבחן את המערכת הפרופריוספטית לזיהוי לקויות וכיצד נאמן ונשקם אותה.

תכנית שיקום של מפרק ירך

- היסטוריה רפואית, בדיקה, אבחון וטיפול

בבואו לאבחן את מהותה של פציעת ספורט, חייב הקלינאי לחשוב על פוטנציאל הפגיעה של כל אחד מהמרכיבים האנטומיים של האזור. שיטה זו תקל על האבחון של הפציעה. היא מנחה ומכוונת ואינה מאפשרת להתעלם מנזק אפשרי לרקמה או איבר נחבאים. אבחון פציעתו של הספורטאי תחל בלקיחת ההיסטוריה הרפואית הכללית והיסטוריה של הפציעה. הרבה פעמים הבנה ברורה של איך קרה תיתן לנו רמז לגבי מה קרה.

בהיסטוריה הרפואית נלמד על הרקע הבריאותי של הפצוע: מחלות קודמות, פציעות קודמות, מה התלונה? איך התרחשה הפציעה? מהם הסימפטומים? מהן המגבלות? מהו מיקום הכאב, מתי וכיצד החל, מהו סוג הכאב, מה מקל ומה מחמיר אותו וכיוצא בזה(ראה הרחבה בנושא). בשלב הבא נערוך בדיקה גופנית מקיפה ומדוקדקת שתכלולנה תצפית ובחינה, תמשיך במישוש (Palpation), בחינת התפקוד של השרירים, בדיקות טווח תנועה, בדיקות אורתופדיות, בדיקות נוירולוגיות וכירופרקטיות.

במידה והפציעה אינה מחייבת התערבות כירורגית יחל השלב הטיפולי. מהות הטיפול הכירופרקטי תלויה בסוג הפציעה, חומרת הפציעה והשלב בו הפציעה מצויה. בעיקרון בשלבים החריפים הטיפול יהיה פסיבי ויכלול אמצעי עזר להורדת דלקות ובשלבים המתקדמים יותר יהפוך הטיפול בהדרגה לאקטיבי ויצריך מעורבות הולכת וגדלה של המטופל. הטיפול במרפאה נעשה באמצעות מיטב המכשור הרפואי הקיים כולל לייזר, אולטרה סאונד וטיפול בגלי הלם. הטיפול יכלול הנעה והפעלה מבוקרת של האזור הפצוע על מנת למנוע החלשות שרירים ומגבלות תנועה חריפות.

- תכנית שיקום מפרק הירך עקב פציעה ברקמה רכה

בטווח המידי 0-4 שבועות

הגישה הכללית בשלב הזה-זהירות מרבית על הרקמה הפצועה השגת מקסימום שיפור במינימום תנועה וכאב. הפחתה של כאבים ודלקת באמצעות שימוש בקומפרסים קרים או חמים ומכשירים רפואיים להורדת דלקות ובכללם מכשיר לייזר רך, אולטרה סאונד ומכשיר המייצר גלי הלם ועוד. מניעת ניוון וחולשה שרירים. החזרת טווח התנועה באופן הדרגתי על ידי מוביליזציות פסיביות תחילה ולאחר מכן הנעות אקטיביות של המפרק הפצוע. החזרת האיזון לשרירים שמפעילים את מפרק הירך ולמפרק עצמו. נחזק ו/או נגמיש את השרירים שזקוקים לכך.

להחזרת האיזון השרירי נשתמש בתרגילים שונים ובכללם תרגילים איזו מטריים (isometric exercise), תרגילים איזו קינטיים (isokinetic exercise), תרגילים איזו טוניים (isotonic exercise) מכשירי כוח אחרים ומשקולות חופשיים. נתחיל באופן מידי את תהליך שיפור שיווי המשקל והחזרת תחושת המיקום לשרירים ולמפרק הירך. שמירה על סיבולת לב ריאה על ידי פעילות חלופית אפשרית (עבודה במים ללא תזוזת רגליים). הקריטריון למעבר לשלב  השני של השיקום 85% מטווח התנועה ללא כאב. המפרק מסוגל לשאת את משקל הגוף.

בטווח הבינוני 4-8 שבועות

הגישה הכללית בשלב הזה- הטיפול הופך לאגרסיבי ואקטיבי יותר. ממשיך את הורדת הדלקת והכאבים באמצעות שימוש קומפרסים חמים ומכשירים רפואיים להורדת דלקות ובכללם מכשיר לייזר רך, אולטרה סאונד ומכשיר המייצר גלי הלם ועוד. השגת טווח תנועה מלא על ידי מוביליזציות. הגעה למצב של הליכה תקינה. החזרת האיזון לשרירים שמפעילים את מפרק הירך ולמפרק עצמו. נחזק ו/או נגמיש את השרירים שזקוקים לכך. להחזרת האיזון השרירי נשתמש בתרגילים שונים ברמות קושי עולות.

נמשיך את תהליך שיפור שיווי המשקל והחזרת תחושת המיקום לשרירים ולמפרק הירך על ידי גיוון בסוג והתרגילים וברמת הקושי שלהם. שמירה על סיבולת לב ריאה על ידי הליכה, רכיבה על אופניים או פעילות בבריכה. הקריטריון למעבר לשלב טווח תנועה מלא של מפרק הירך והליכה תקינה. האיזון השרירי בהשוואה למפרק הבריא הוא במצב של 80% מהמקסימום.

בטווח הארוך - 8-12 שבועות

הגישה הכללית בשלב הזה- הטיפול אינטנסיבי ואקטיבי. טווח התנועה מלא וללא כאב. הגעה הדרגתית למצב של ריצה ואימונים ספציפיים בהתאם לעיסוקו של הספורטאי. המשך חיזוק והגמשה של השרירים. אימוני כוח ברמת קושי גבוהה כולל כפיפות ירך עם עומסים בזוויות שונות. המשך שיפור שיווי המשקל והחזרת תחושת המיקום לשרירים ולמפרק הירך. שמירה על סיבולת לב ריאה על ידי ריצה. הקריטריון למעבר לשלב הבא טווח תנועה מלא של מפרק הירך ויכולת לרוץ על המפרק הפצוע ללא כאב. האיזון השרירי בשני הפרקים שווה. שיווי משקל ותחושת מיקום טובה. סיבולת לב ריאה טובה.

שלב אחרון - שלב שלפני החזרה לפעילות מלאה

אמונים ספציפיים על פי סוג הספורט המועדף ללא כאב. טווח תנועה מלא ללא כאב. יכולת לבצע באופן מהיר ותוך שינויי כיוון את הדרישות הספציפיות של הספורט בו אתה עוסק ללא כל כאב.

- הערות כלליות

הקשר הקינטי של חלקי הגוף השונים מחייב אותנו להתייחס גם לפרקים האחרים בגוף שיש להם קשר אנטומי ו או קשר תפקודי עם המפרק הנפצע. לכן נשפר גם את התפקוד של הפרקים האחרים בגוף שעשויים להשפיע על תפקודו של המפרק הפצוע. נשפר את היציבה אם נזהה שהיא מעמיסה על אזור הפגיעה ומאיטה את ההחלמה.

על מנת להפחית עומסים בלתי רצויים על החלק שנפגע נבחן ונתקן גם את הארגונומיה שלכם. נבחן ונבדוק את השפעת ההתנהגות שלכם על הפציעה. נבדוק איך אתם יושבים, איך אתם עובדים ואיך אתם מפעילים את גופכם. במידת הצורך, אם נגיע למסקנה שטכניקות האימון שלכם אינה נכונות נשפר גם אותן.

תכנית שיקום. האם אני מוכן לפעילות?

ההחלמה הראשונית מושגת ברגע שהפצוע יכול להניע את החלק שנפגע במלוא טווח התנועה וללא כאב. מהשלב הזה מטרתנו הופכת להיות הגעה לתפקוד מלא תחת עומס ומול התנגדות. כאן נחשוף את המשוקם לעומס עולה ובטווחי תנועה משתנים. אמוני סיבולת כוח וקואורדינציה יעזרו לנו להגיע למטרה זאת. שלב זה צריך להיות מותאם לעיסוקו הייחודי של הספורטאי. כך למשל אימוניו של הכדורסלן שניפגע בברכו יכללו כריעות וקפיצות, ריצות מהירות תוך שינוי כיוונים וכו ואימוניו של שחיין שנפגע בכתפו יכלול אימוני כוח וגמישות של האזור הפגוע.

המשיכו לקרוא אודות שיקום ומי צריך שיקום וכמובן מתי נכון לחזור לפעילות.

מאת ד"ר יצחק בכר, כירופרקט .D.C. M.Sc
כירופרקטיקה ברמת אביב ג'