כאבי ברכיים

סובלים מכאבי ברכיים בעקבות נפילה או חבלה? או שהכאב החל לאחר ריצה או רכיבת אופניים? או סתם לאחר שעליתם במדרגות? ברוב המקרים כאבי ברכיים הם תוצר של עומסים ותהליכים ניווניים הנובעים משגרת חיים שגורמת לנזק מצטבר. בעיות ברכיים נוצרות כאשר אחת הרקמות המרכיבות את מפרק הברך נפגעת: העצמות המרכיבות את הברך, הסחוסים, הרצועות, הגידים, השרירים, או רקמת הבורסה שנצבטה או נלחצה. כאבי ברכיים יכולים גם להיות מוקרנים ממקום אחר.

היות מפרק הברך ציר חשוב ומרכזי בחיינו חושף אותו לדלקת פרקים ניוונית. כתשעה מיליון אמריקאים סובלים מדלקת פרקים ניוונית בברכיים. מחצית מהנשים בקרב קבוצה זו הן מבוגרות בגיל 65 שנים ומעלה. במחקר שביצע משרד הבריאות האמריקאי ב 2008 הוערך ש46% מהציבור הבוגר האמריקאי צפוי לפתח דלקת פרקים ניוונית לפחות ברך אחת עד הגיעם לגיל 85.

אנטומיה של הברך

מפרק הברך הוא המפרק הגדול ביותר בגוף. זהו מפגש בין החלק התחתון של עצם הפמור(Femur) לחלק העליון של הטיביה (Tibia). עצם הפטלה (patella) גולשת בתוך שקע המצוי בפמור ובכך יוצרת עימו מפרק. בתוך המפרק בין עצם הפמור לעצם הטיביה ישנן שתי כריות סחוסיות הקרויות מיניסקוסים. למיניסקוסים צורת סהר ותפקידם לבלום זעזועים. למיניסקוסים נטייה להישחק ולהיקרע בעיקר בקרב ספורטאים אך לא רק. אודות לאספקת הדם קרע המצוי בחלק הפריפרי של המיניסקוס יכול להשתקם.

- מעטפת המפרק (קפסולה)

המפרק עטוף ברקמה סיבית עבה הקרויה קפסולה (Capsule) שתפקידה לייצב ולהגן על המפרק. בתוך הקפסולה ישנה רקמה הקרויה ממבראנה סינוביאלית (Synovial membrane) שתפקידה לסוכך את חלקי המפרק. חלקים אחרים כוללים את שכבת השומן מתחת לפיקת הברך (infrapatellar fat pad) והבורסה (Bursa) שתפקידן לרפד, לשכך ולהגן מכוחות חיצוניים.

הקפסולה של המפרק מחוזקת על ידי רצועות. רצועה צולבת קדמית (ACL) רצועה צולבת אחורית (PCL) רצועה קולטרלית פנימית (MCL) רצועה קולטרלית חיצונית (LCL), פופליטאל אלכסוני (Oblique popliteal) ארקואט פופליטאל (arcuate popliteal) ורצועת הפיקה (Patellar).

- כלי דם

כלי הדם הגניקולארים מתפצלים לעורק פופליטאל (Popliteal) ולעורק הפמוראלי (Femoral) אשר מוסיפים להתפצל ולספק דם עשיר בחמצן לרקמות הברך השונות. הוורידים המקבילים אוספים את הדם הרווי בפחמן דו-חמצני וחומרי פסולת מטבולית ומובילים אותו אל הלב. קצות העצמות, בנקודות המפגש שלהן לצורך יצירת המפרקים, מכוסות בסחוס שתפקידו לאפשר תנועה חלקה.

- שרירים

השרירים אחוזים לעצמות באמצעות גידים תפקידם להניע את המפרק. שרירים שתפקידם כפיפת הברך כוללים את השריר הדו-ראשי, הסמיממברנוס והסמיטנדינוס (Semimembranosus, Semitendinosus, Biceps). שרירים שתפקידם יישור הברך כוללים את השריר הארבע ראשי (Quadriceps). השרירים שתפקידם הוא רוטציה פנימה כוללים את הפופליטאל, הסמיממברנוס והסמיטנדינוס (Semimembranosus, Semitendinosus, Popliteal). שריר שתפקידו רוטציה חיצונית נקרא  דו ראשי פמוראלי (Biceps femoris).

העצבים המעצבבים את הברך מקורם בעמוד השדרה המותני. הצמה העצבית הנקראת לומבו סקרל פלקסוס (Lumbosacarl plexus) עושה דרכה במורד הרגל, מעצבבת את הרקמות ומאפשרת את השליטה המוטורית ואת התחושות כאב, מגע, לחץ, טמפרטורה ומיקום לאורך הרגל. בין העצבים ניתן למצוא ענף של עצב האובטורטור (Obturator) עצב הפמוראל (Femoral) ועצב הסיאטיק (Sciatic).

כאבי ברכיים. למה הברך חשופה לנזקים?

הברך הוא מבנה אנטומי מורכב הנתון במהלך שגרת חיינו, לעומסים גדולים ובעיקר עומסים חוזרניים ועל כן חשוף לפגיעות. כאבי ברכיים הם סיבה שכיחה לביקור אצל הרופא שלכם. אורח החיים המודרני המעודד מחד אורח חיים יושבני ומנוון ומאידך גורם לאנשים לפצות על ידי פעילות גופנית מוגזמת חושף אותם למגוון פגיעות ברכיים. פעילות גופנית שאינה הדרגתית טומנת בחובה את הסיכון לפציעות של עומס יתר מחד ופציעות טראומטיות מאידך.

מאידך חוסר בפעילות גופנית, ניוון וחולשת השרירים פוגעת באיכות הרקמות ווביכולת שלהן לתמוך במפרקים השונים כולל במפרק הברך. שיניים ניווניים ותפקודים אלו חושפות את הברכיים לפגיעות ממאמצים מינוריים. כך למשל עלייה במדרגות עלולה לגרום לשחיקת סחוס מנוון בקלות רבה.

מחקר שפורסם בירחון ארטריטיס וראומטיזם ב 01/2009 מצא שחוזקו של השריר הארבע ראשי מהווה גורם חשוב בתפקוד מפרק הברך ובכך במניעת שחיקת הסחוס מתחת לפיקה.

כאבי ברכיים. גורמים

- כאבי גב תחתון

נזקים בגב התחתון וכמובן כאבי גב תחתון יכולים לגרום להקרנות כאב אל הברך. דלקת בפרקים שבין חוליות עמוד השדרה במותן, דלקת בפרקים של האגן וכמובן דלקת בשורש עצב מותני עלולים להוות גורם שיש לשלול אותו בכול הנוגע לכאבי ברכיים. כאשר הדיסק הבין חולייתי או גורם אחר מייצר לחץ על אחד משורשי העצבים המרכיבים את עצב האישיאס. הלחץ על העצב גורם לדלקת ולכאב שיכול להופיע בברך. מלבד הכאב יתכנו גם שינויים נוירולוגיים לאורך הרגל ובכללם חולשה, הירדמות אובדן מסת שריר וירידה ברפלקסים.

- נוירופתיה

דלקת של עצב פריפרית - לאחר שעזב את חוט השדרה- יכול לגרום לכאבי רגל. התופעה הזאת יכולה להתרחש בגין גירוי ישיר של העצב או ממחלה עצבית. דוגמה טובה היא דלקת בעצב קומון פירוניאל (Common peroneal). עצב זה חשוף לנזק מטראומה באזור הברך בצידו החיצוני. פגיעה בו תגרום לכאבים וחסרים נוירולוגיים בכף הרגל.

- מתיחה וקרע של רקמות רכות

מתיחה או קריעה של אחת הרקמות הרכות בברך ובכללן רצועות, גידים ושרירים. נקיעה או פריקה של הברך או פיקת הברך. כל נזק מהסוג הזה יחולל דלקת, כאבי ברכיים ומגבלה ביכולת תנועה. טראומה יכולה גם לגרום לנזקים לעצבים פריפריאליים ולגרום לחסרים נוירולוגיים או לכלי דם ולגרום לדימום נפיחות וכאב ולנמק.

- גורמי נזק שונים למפרקי הברכיים

כאבי פרקים יכולים להיגרם מטראומה, מבלאי מצטבר בגין שימוש לא תקין או ממחלות כגון דלקות פרקים. הנזק הנגרם למפרק מוביל להתפתחות דלקת ולכאב. להלן מגוון פגיעות אופייניות לפרקים ברגליים:

שברים

שברים של הפמור או הטיביה, שברים תוך מפרקיים, שבר של פיקת הברך. גורמים כאבים קשים ומגבלת תנועה. מחייבים גיבוס ומנוחה. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית עתידית.

פריקות

פריקה של פיקת הברך. גורם לכאבים קשים ומגבלת תנועה. מחייבים החזרת הפיקה למיקומה, גיבוס ומנוחה למניעת פריקה חוזרת. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית עתידית.

נמק אה וסקולארי

נמק אה וסקולארי בברך. עקב פגיעה בכלי דם שמזינים את הברך. גורם נזק לעצם התת סחוסית ולסחוס עצמו. הגורמים לתופעה כוללים: עישון, טראומה, מצבים מטבוליים שונים ושימוש בסטרואידים.  גורם לכאבים קשים ומגבלת תנועה.

דלקות פרקים

גורם נוסף לכאבי ברכיים הוא דלקות פרקים. דלקת פרקים ניוונית (אוסטיאוארטריטיס).דלקת פרקים ניוונית היא דלקת הפרקים השכיחה ביותר בבגוף האדם בכלל ובברך בפרט. דלקת זו גורמת לשחיקה של הסחוס התוך מפרקי ולנזקים מפרקיים נוספים. מלבד כאבי ברכיים דלקת זו גורמת גם להגבלה משמעותית בתנועה ולצליעה. כאבי ברך יכולים להיווצר בגין מגוון גדול של מחלות פרקים אחרות ובכללן: דלקת פרקים ריאומטית, דלקת פרקים פסוריאטית, דלקת פרקים זיהומית, דלקת פרקים שיגדון (גאוט),זאבת ועוד.

קרע מיניסקוס בברך

כריות מיניסקוס, הן מבנים סחוסיים בצורת ירח שנפגעים באופן תדיר אצל ספורטאים. למיניסקוס מבנה של האות האנגלית C והוא יוצר חיץ בין עצם הפמור ועצם הטיביה. המיניסקוס פועלים כבולמי זעזועים. נזק למיניסקוס יכול להתרחש בעיקר בגין תנועה סיבובית בברך כאשר כף הרגל נותרת במקומה. כך למשל פוצעים שחקני כדורגל את ברכם כאשר הם מסובבים את הברך במהלך בעיטה בכדור ורגל הציר נותרת במקומה. מנגנון פציעה דומה ניתן למצוא גם בקרב שחקני טניס שמסתובבים על צירם כדי להכות בכדור אך רגל הציר נותרת במקומה והתוצאה רוטציה חזקה בברך ופגיעה במיניסקוס וברקמות נוספות.

המיניסקוס יכול להיקרע במלואו או באופן חלקי. המיניסקוס יכול להיקרע באופן טראומטי או לחילופין כתוצאה מעומס מצטבר ונזק איטי. לעיתים מניסקוס מנוון (מגיל או מעשייה פחותה מידי) מצריך עוד עומס קל יחסית על מנת להיקרע. לאחר שניקרע אין המניסקוס מחלים בקלות וזאת בגלל אספקת דם דלה יחסית בעיקר לחלק המרכזי של המניסקוס.

מסיבה זו קרעים בחלקו ההיקפי של המניסקוס עשויים להחלים מהר יותר מאשר קרעים בחלקו המרכזי. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית. בגין קרע במניסקוס כוללים כאבים, מוגבלות תנועתית, נפיחות, רעשים וחריקות. לעיתים נלכד החלק הקרוע של המיניסקוס בין עצמות הפרק וגורם לנעילתו ולחוסר יכולת להניע את הברך.

קרע ברצועות בברך

הרצועות התומכות את מפרק הברך נפגעות באופן שכיח בטראומות ספורט ועלולות להוביל למצב של חוסר יציבות של המפרק. שלוש דרגות הנזק האפשריות כוללות מתיחה בלבד, קרע חלקי או קרע מלא. גורם כאבים ומגבלת תנועה. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית.

נקע של הברך

מתיחה או קרע של הרקמות בצד החיצוני או בצד הפנימי של הברך. גורם לדלקת ונפיחות בצד הניזוק, לשטף דם תת עורי, ורגישות למגע. גורם כאבים ומגבלת תנועה. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית.

שחיקת הסחוס במפרק הפמור והטיביה

שחיקת הסחוס במפרק שבין עצם הפמור לטיביה נגרמת לרוב בגלל דלקת פרקים ניוונית. מבנה לקוי בגין גנטיקה או על רקע טראומטי, ניוון ושימוש לא הדרגתי בברכיים מגדילים את הסיכוי לשחיקת הסחוס.

שחיקת הסחוס מתחת לפיקת הברך

שחיקת הסחוס שבין פיקת הברך לעצם הפמור (Patellofemoral pain) מהווה בעיה שכיחה שהסימפטום העיקרי שלה הוא כאבי ברכיים פטלו פמורל. במצב מיטבי פיקת הברך עולה ויורדת בעת יישור וכיפוף של הברך בתוך מסלול המצוי על עצם הירך. לעיתים הפיקה מפתחת מסלול תנועה חלופי או אפילו סוטה ממסלולה וגורמת לשחיקת הסחוס ולכאבים. ברוב המקרים הסטייה של הפיקה או פריקתה תהיה החוצה כלומר לצד החיצוני של הברך.

בהעדר פריקה טראומטית הסיבות לסטיית הפיקה הן בעיקר ניוון וחולשה של השריר הארבע ראשי ובעיקר של הראש הפנימי (Vastus medialis) בגלל גיל, חוסר אימון או מחלה או ביו-מכאניקה לקויה של כפות הרגליים או פרק הירך. גורם סטייה נוסף הוא בעיות מבניות מולדות כגון פיקה שטוחה מידי. הסחוס תחת הפיקה חשוף גם לתופעה של ריכוך או שחיקת הסחוס בגיל עשרה (Chondromalasia patella) התופעה גורמת לכאבים בעיקר בעלייה וירידה במדרגות.

בורסיטיס

בורסיטיס או דלקת בבורסה מהווה מקור שכיח לכאבי ברכיים. בורסיטיס הוא התפתחות דלקתית ברקמת דמוית שק הקרויה בורסה או בעברית אמתחת. פגיעה ברקמת הבורסה עלולה לגרום לדלקת, לכאבים חריפים ולמגבלת תנועה. כול ארבעת הבורסות הממוקמות סביב הברך חשופות לפגיעה ודלקות אך הפגיעה בבורסת הפיקה היא השכיחה ביותר.

דלקת בבורסת הפיקה, (אמתחת הפיקה) המצויה בקדמת הברך ממש מעל לפיקת הברך נקראת גם "ברך משרתות" (Housemaid's Knee). השם ניתן לפתולוגיה הזאת בגלל שבעבר נטו לסבול ממנה משרתות שהיו מנקות את הרצפות תוך הישענות על הברכיים והפעלת לחץ על בורסת הפיקה. גם כיום נוטים לסבול מהתופעה כול אותם אנשים הצריכים לכרוע זמן ממושך על הברכיים: אנשי מקצוע בתחום של גגות רעפים, רצפים, יוצקים של רצפת בטון ועוד.

דלקת בורסה נוספת שיכולה לגרום גם לכאבי ברכיים היא פס אנסרין בורסיטיס (Pes Anserinus Bursitis) או בעברית דלקת אמתחת רגל האווז. שק בורסה זה, ממוקם בין עצם השוקה לבין הגיד המשותף לשלושה שרירים: שריר החייטים (Sartorius), השריר העדין (Gracilis) והשריר החצי גידי (Semitendinosus), עלול לפתח דלקת כתוצאה מחבלה או עומס יתר.

כאבי שרירים

נזק לשריר באזור הברך בגלל שימוש יתר או חבלה היא תלונה שכיחה. צריך לבדוק למה זה קרה. האם השרירים מנוונים? האם השרירים קצרים מידי או שקיים חוסר איזון בין השרירים האגוניסטים לאלו האנטגוניסטים? מסיבות לא ברורות לחלוטין שרירים עלולים להיכנס למצב של עווית שרירית לילית ולגרום לכאבים חריפים. תיאוריות שונות מדברות על חסרים של מינרלים כגורם לתופעה.

בעיות מבניות

בעיות מבניות של הברכיים כגון ברכי O או ברכי X עלולים לשנות את תפקוד הברכיים באופן שיגרום לשחיקה ודלקת פרקים ניוונית מוקדמת. עיוות מבני של כפות הרגללים יכולים גם הם להשפיע באופן דומה על הברכיים. כך למשל, מחקר שפורסם בארצות הברית ב2011 (Arthritis Care & Research) מצא שכפות רגליים שטוחות גורמות, במצב של הליכה או ריצה לרוטציה פנימית בברכיים. ליקוי זה בתפקוד הביו מכני של הברכיים גורם להן לנזקים ולדלקת פרקים ניוונית מוקדמת.

כאבי ברכיים. תסמינים

הסימנים והסימפטומים של הפגיעה בברך ועוצמתם תלויה בחומרת הנזק, מיקום הנזק וסוג הרקמה שנפגעה. כאבי ברך יכולים להיות חריפים או קלים. הכאב יכול להופיע באופן חד ומהיר או באופן הדרגתי. הכאב יכול להיות חודרני או שטחי פועם או מתמשך. מלבד כאבים אנו עלולים לחוות גם מגבלות תנועה חלקיות או מלאות של הברך, נפיחות וכן יתכן מצב של נעילת הברך ורעשים בעת הנעתו.

במידה ויש פגיעה עצבית יתכן ונחוש גם בנימול, הירדמות וחולשה של חלק או כול הרגל. כאבים חריפים המלווים בחום, האדמומיות מקומית, רקמה חמה למגע ובצקת עלולים להצביע על דלקת זיהומית. תיתכן חולשה של השרירי הרגל סביב הברך בגין פגיעה עצבית או בגלל חוסר שימוש בברך. חוסר שמוש בברך נובע לרוב מנסיון להימנע מכאבים.

כאבי ברכיים. אבחון

מגוון הסיבות האפשריות לכאבי ברכיים מחייב אבחון מדויק על מנת לטפל נכון בברך ולהימנע מהתפתחות כאבים ומגבלות כרוניות. אבחון של כאבי ברך מתחיל מלקיחת ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית. בהיסטוריה הרפואית נאסוף פרטים על נטיות גנטיות למחלות כדוגמת שיגדון, דלקות פרקים וסוכרת. נאתר את מיקום הכאב, נבין מתי וכיצד החל, מהו סוג הכאב, מה מקל ומה מחמיר אותו ועוד. לאחר מכן נמשיך בבדיקה פיזית.

במהלך הבדיקה הפיזית ננסה לשחזר את הכאב שלכם, להצביע על הרקמה שנפגעה ולאמוד את חומרת הפגיעה. הבדיקות תכלולנה תצפית על אופי ההליכה ו/או העמידה שלכם, בדיקות טווח תנועה של הרגל על חלקיה השונים, בדיקות אורתופדיות ובדיקות נוירולוגיות. במידת הצורך נשתמש בבדיקות מתקדמות כולל אמצעי הדמיה ובדיקות מעבדה. נוכחות של סימפטומים המעלים את הסבירות כי הגורם לכאב הברך אינו מכאני מהווים סיבה להפניה ובירור רפואי מעמיק נוסף.

כאבי ברכיים. טיפול עצמי

לרוב כאבי הברך יש רקע מכני ועל כן יכולים להיות מטופלים באופן שמרני. כלומר ללא ניתוחים ובמידת האפשר ללא תרופות. זכרו התנהגות נכונה כאשר הברך מתחילה לכאוב היא קריטית לריפוי עצמי. ככלל, מנוחה במיטה אינה מומלצת שכן די מהר היא גורמת לנזקים ומאיטה את ההחלמה. הכלל שכן צריך להנחות אתכם הוא הימנעות מכאב. כל פעילות שניתן לבצע ללא כאב רצוי להמשיך ולבצע אותה.

הרבה פעמים, מנוחה, הנחת קומפרסים של קרח עטופים במגבת לחה (10-15 דקות כל שעה) ולאחר יום יומיים קומפרסים חמים יקלו על הסימפטומים. במידת הצורך יש לשקול שימוש בקביים וחבישה כדי לאפשר מנוחה יסודית יותר לרגל. זכרו גם אם הכאב נעלם אתם עדין צריכים להיזהר לעוד פרק  זמן של 4-8 שבועות וזאת כדי לאפשר לרקמה שנפגעה החלמה מלאה. כאשר אתם חוזרים לפעילות שגרתית של עבודה וספורט עשו זאת באופן הדרגתי. הקפידו להימנע מאותן שגיאות שהובילו להיווצרות הבעיה.

כאבי ברכיים. טיפול כירופרקטי

כאבים שמוסיפים להחמיר או אינם מגיבים לטיפול עצמי מחייבים עזרה מקצועית. כירופרקטיקה נותנת מענה שמרני, ללא תרופות או ניתוחים לכאבי הברך. כירופרקט מאומן לאתר ולטפל ברוב הכאבים בברך שנוצרים בעקבות שיבושים בתפקוד הביו-מכאני או בגלל נזק לרקמות מעומס יתר. הטיפול במרפאה נעשה באמצעות מיטב המכשור הרפואי הקיים כולל לייזר, אולטרה סאונד וטיפול בגלי הלם. במידת הצורך יופנה המטופל לטיפול בתרופות אנטי דלקתיות הכוללות הזרקה של סטרואידים. האופציה הכירורגית קיימת גם היא עם זאת יש להשתמש בה רק כמוצא אחרון.

במרפאתנו לא מסתפקים בהפחתת הכאב בברך. אנו נשאף לשקם את הברך ולאפשר לה לעמוד בעומסים של הפעילות השגרתית ופעילות ספורט. נחזיר את האיזון השרירי לרגליים, נחליט איזה שרירים צריכים חיזוק ואלו צריכים הגמשה. נשפר את תחושת המיקום ושיווי המשקל. שיפור התפקוד של פרקי הקרסול, הברך, הירך והגב. שיפור טכניקות אימון (במידה והן יוצרות עומס על הברכיים). הטיפול במרפאה יכלול הנעה מבוקרת של הפרק על מנת למנוע החלשות שרירים ומגבלות תנועה חריפות.

כאבי ברכיים. מניעה

אל תתעלמו מתחושות של כאב או אפילו חוסר נוחות בברכיים, בדקו אותן עם הסימן הראשון של כאב. שמרו על אורח חיים מאוזן מבחינה תזונתית. הקפידו על פעילות גופנית המבוצעת באופן נכון והדרגתי. זכרו נכון להיום אין דרך לחדש את הסחוסים בגוף ובברכיים. סחוס שהולך אינו חוזר! של פעילות גופנית שמתוכננת נכון תשמר את החוזק של העצמות, הסחוסים, של השרירים והפרקים שלכם. לפעילות גופנית סדירה חשיבות גם בשיפור שיווי המשקל ומניעת נפילות ופציעות. נסו להימנע מפעילות המייצרת עומס חוזר ונשנה (כפיפות ברכיים, מדרגות) או עומס חד פעמי גדול על הברכיים.

הימנעו מעישון וריבוי שומנים בדם. עישון וחוסר פעילות גופנית הם גורמי סיכון למגוון מחלות שעלולות לגרום למחלות כלי דם ולכאבי רגליים. נעלו נעליים טובות ויציבות כדי למנוע נפילות ולאפשר הליכה נכונה מבחינה ביו-מכנית. יש להיעזר במדרסים במידת הצורך. שמרו על משקל גוף סביר לגובה שלכם. משקל עודף הוא מהגורמים לדלקת פרקים ניוונית בפרקי הרגל נושאי המשקל בפרט ובפרקים בכלל. אם אתם חולים במחלה כלשהי נסו לשמר אותה תחת שליטה. חולים בסוכרת? שימרו על רמת סוכר מאוזנת. סובלים מלחץ דם גבוה? שימרו על רמה מאוזנת של לחץ דם.

המשך לקרוא אודות גורמי כאב נוספים לברכיים ובכלל זה ביומכניקה לקויה וכן השמנה ודלקת פרקים.

מאת ד"ר יצחק בכר, כירופרקט D.C. M.Sc
כירופרקטיקה ברמת אביב ג'