כאבים בירך

כאבים בירך הם תלונה שכיחה. על הקלינאי לבצע אבחון מהיר ומדויק של מקור הכאב לצורך טיפול נכון ולמנוע בעיה כרונית. אם זאת, לא תמיד קל לאבחן כאבים בירך. בהרבה מקרים נדרשת אבחנה מבדלת רצינית לזיהוי מקור הכאב אחר. כאבים באזור הירך יכולים להיגרם ממגוון גדול של בעיות ובכללן בעיות גב. בגלל הקרבה האנטומית בין הירך לבין הגב התחתון קיים קושי לזהות האם הכאבים מקורם במפרק הירך או בגב התחתון. הרבה פעמים מגיעים למרפאתי אנשים עם כאבים בירך ולאחר בדיקה מתברר שהם למעשה סובלים מבעיה בגב ואין להם כול בעיה בירך. כמובן שגם תופעה הפוכה תיתכן, תלונה על כאבי גב שמתבררת כבעיה במפרק הירך.

אנטומיה של מפרק הירך

מפרק הירך הוא המפגש בין החלק העליון של עצם הפמור (Femur) עם השקע האסטבולארי (acetabulum) באגן. קצות העצמות, בנקודות המפגש שלהן לצורך יצירת המפרקים, מכוסות בסחוס שתפקידו לאפשר תנועה חלקה. הסחוס במפרק הירך עבה במיוחד ומגיע ל10-15 מ"מ.

- לברום, מעטפת ורקמה סינוביאלית

סביב האסטבולום יש את הלברום (labrum) שתפקידו להעמיק את האחיזה בעצם הפמור ולהפחית את הסיכוי לפריקה. המפרק עטוף בפסולה (capsule) שתפקידה לייצב ולהגן על המפרק. בתוך הקפסולה ישנה רקמה הקרויה ממבראנה סינוביאלית (synovial membrane) שתפקידה לסוכך את חלקי המפרק. חלקים אחרים כוללים והבורסה (bursa) שתפקידן לרפד, לשכך ולהגן מכוחות חיצוניים.

- רצועות

המפרק מחוזק על ידי רצועות. איליופמוראל (iliofemoral), פובופמוראל (pubofemoral), אישיופמוראל (ischiofemoral), הרצועה של ראש הירך (ligament of femur head) הרצועה החוצה של האסטבולום (acetabulum transverse).

- כלי דם

כלי הדם המזינים את המפרק בדם עשיר בחמצן כוללים את העורק סירקומפלס פנימי (medial circumflex), את אובטורטור (obturator), את גלוטיאוס עילי (superior gluteus) וגלוטיאוס תחתי (inferior gluteus). הוורידים המקבילים אוספים את הדם הרווי בפחמן דו-חמצני וחומרי פסולת מטבולית ומובילים אותו אל הלב.

- שרירים

שרירים לכפיפת הירך כוללים: סרטוריוס (sarorius), פקטינאוס (pectineus), רקטוס פמוריס (rectus femoris) והשרירים איליאק (iliac) ופסואס (psoas). שרירים ליישור הירך כוללים: המסטרינג (hamstrings) והגלוטאל הגדול (gluteus maximus). השרירים המקרבים (adductor muscles). שרירים לרוטציה פנימה: טנסור פשיה לטה (tensor fascia lata) והגלוטאלי הקטן (gluteus minimus) והבינוני (gluteus medius). שרירים לרוטציה חיצונית: קואדרטוס פמוריס (quadratus femoris) גמלי (gemelii) ואובטורטורס (obturators).

- עצבים

העצבים המעצבבים את הירך מקורם בעמוד השדרה המותני. הצמה העצבית הנקראת לומבו סקרל פלקסוס (Lumbosacarl plexus) עושה דרכה במורד הרגל, מעצבבת את הרקמות ומאפשרת את השליטה המוטורית ואת התחושות כאב, מגע, לחץ, טמפרטורה ומיקום לאורך הרגל. בין העצבים ניתן למצוא ענף של עצב האובטורטור (Obturator) עצב הפמוראל (Femoral) ועצב הסיאטיק (Sciatic).

כאבים בירך. גורמים אפשריים

- כאבי גב תחתון

נזקים בגב התחתון וכאבי גב תחתון יכולים לגרום להקרנות כאב גם אל הירך. דלקת בפרקים שבין חוליות עמוד השדרה במותן, דלקת בפרקים של האגן וכמובן דלקת בשורש עצב מותני עלולים להוות גורם שיש לשלול אותו בכול הנוגע לכאבים בירך. כאשר הדיסק הבין חולייתי או גורם אחר מייצר לחץ על אחד משורשי העצבים המרכיבים את עצב האישיאס. הלחץ על העצב גורם לדלקת וכאב שיכול להופיע באזור הירך. מלבד הכאב יתכנו גם שינויים נאורולוגיים לאורך הרגל ובכללם חולשה, הירדמות אובדן מסת שריר וירידה ברפלקסים.

- נוירופתיה

דלקת של עצב פריפרית - לאחר שעזב את חוט השדרה- יכול לגרום לכאבי רגל. התופעה הזאת יכולה להתרחש בגין גירוי ישיר של העצב או ממחלה עצבית. דוגמה טובה לכך היא שורש עצב פמוראלי שנלכד באגן ומוביל לתופעה הקרויה "מרלגיה פרסטטיקה". הסימפטומים והסימנים מפגיעה זו יכללו כאבים באזור הירך וחסרים נוירולוגיים ברגל.

- מתיחה וקרע של רקמות רכות

מתיחה או קריעה של אחת הרקמות הרכות בירך ובכללן רצועות, גידים ושרירים כתוצאה מחבלה, נקיעה או פריקה של הירך. כל נזק מהסוג הזה יחולל דלקת, כאב ומגבלה ביכולת תנועה. טראומה כזאת יכולה גם לגרום לנזקים לעצבים פריפריאליים ולגרום לחסרים נאורולוגיים או לכלי דם ולגרום לדימום נפיחות וכאב ולנמק.

- כאבי פרקים

כאבי פרקים יכולים להיגרם מטראומה, מבלאי מצטבר בגין שימוש לא תקין או ממחלות כגון דלקות פרקים ובעיקר דלקת פרקים ניוונית. הנזק הנגרם למפרק מוביל להתפתחות דלקת ולכאב. להלן מגוון פגיעות אופייניות לפרקים ברגליים:

שברים - שברים של הפמור או האגן או שברים תוך מפרקיים. שכיחים בקרה מבוגרים הסובלים ממחלת דלדול העצם. גורמים כאבים קשים ומגבלת תנועה ולפעמים אף למוות. על פי נתונים מצטברים כשליש מהקשישים הסובלים משבר בצוואר הירך מתים עקב תסחיף שומני. הטיפול חייב לכלול גיבוס ומנוחה ארוכה. לפעמים יהיה צורך לנתח ואף להחליף את ראש הירך. יש לזכור שנזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית עתידית.

שברי מאמץ - הכי נפוצים בקרב אתלטים וטירונים ביחידות חיל רגלים המעורבים בפעילות עם עומס גדול על המפרק כגון ריצות ארוכות ומסעות למרחקים ארוכים תוך נשיאת משאות כבדים. הטיפול חייב לכלול מנוחה וחזרה הדרגתית לפעילות.

פריקות - פריקה של מפרק הירך. לרוב נגרם בגלל תאונת דרכים. בחלק גדול מהמקרים הפריקה היא קדמית. הפריקה גורמת כמובן לכאבים קשים ומגבלות תנועה. הטיפול יכלול החזרת המפרק למיקומו, גיבוס ומנוחה ולאחריו שיקום למניעת פריקה חוזרת. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית עתידית.

נמק אוסטיאונקרוסיס של ראש הירך (AVN) - פגיעה בכלי דם שמזינים את ראש הירך גורם נזק לעצם התת סחוסית ולסחוס עצמו. הגורמים לתופעה כוללים: עישון, טראומה, מצבים מטבוליים שונים ושימוש בסטרואידים. גורם לכאבים קשים ומגבלת תנועה.

דלקות פרקים -  דלקת פרקים ניוונית (אוסטיאוארטריטיס) היא דלקת הפרקים השכיחה ביותר בירך. גורמת לשחיקה של הסחוס התוך מפרקי ולנזקים נוספים במפרק. גורמת להגבלה משמעותית בתנועה ולצליעה. מלבד מחלת האוסטיאוארטריטיס כאבי ירך יכולים להיווצר בגין מגוון גדול של מחלות פרקים אחרות ובכללן: דלקת פרקים ריאומטית, דלקת פרקים פסוריאטית, דלקת פרקים זיהומית, דלקת פרקים שיגדון (גאוט),זאבת ועוד.

דלקות גידים - דלקות גידים יכולים לקרות בכול אחד מהגידים אשר מקיפים את מפרק הירך. גיד האיליו טיביאל בנד (iliotibial band) שכיח במעורבותו ולעתים קרובות מהווה גורם בכאבי ירך.

קרע ברצועות הירך - הרצועות התומכות את מפרק הירך נפגעות באופן שכיח בטראומות ספורט ועלולות להוביל למצב של חוסר יציבות של המפרק. שלוש דרגות הנזק האפשריות כוללות מתיחה בלבד, קרע חלקי או קרע מלא. גורם כאבים ומגבלת תנועה. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית.

נקע של הירך - מתיחה או קרע של הרקמות בצד החיצוני או בצד הפנימי של הברך. גורם לדלקת ונפיחות בצד הניזוק, לשטף דם תת עורי, ורגישות למגע. גורם כאבים ומגבלת תנועה. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית.

שחיקת הסחוס במפרק הפמור והטיביה - שחיקת הסחוס במפרק שבין עצם הפמור לטיביה היא למעשה דלקת פרקים ניוונית. נגרם בין היתר בגלל מבנה לקוי, ניוון ושימוש לא הדרגתי בברכיים.

טרוכנטריק בורסיטיס - דלקת בבורסה המצויה בחלק החיצוני של מפרק הירך (Trochanteric Bursitis). זו דלקת ברקמה דמוית שק המצויה סביב הברך וקרויה כך. פגיעה בשק הזה עלולה לגרום לדלקת, לכאבים חריפים ולמגבלת תנועה.

כאבי שרירים - נזק לשריר באזור הירך בגלל שימוש יתר או חבלה היא תלונה שכיחה. צריך לבדוק למה זה קרה. האם השרירים מנוונים? האם השרירים קצרים מידי או שקיים חוסר איזון בין השרירים האגוניסטים לאלו האנטגוניסטים? שרירים באזור המפשעה וברגל האחורית (hamstrings) נפצעים באופן גדול יותר משרירים אחרים.

כאבים בירך. בקרב ילדים

בעיות מבניות מולדות של ראש הירך (Developmental hip dysplasia ): בעיה זו נחשבת לבעיה מולדת שכיחה בקרב תנוקות. כאשר מפרק הירך אינו יציב או אינו ממוקם באופן מיטבי מלידה התפתחותו נפגעת. למרות זאת יתכן שלאורך הילדות לא יסבול הילד מכאבים ומגבלות כלשהן אך עם השנים  יחלו להתרחש נזקים ושינויים ניווניים במפרק אשר יגרמו לכאבים ולדלקת פרקים. ההמלצות כיום הם לבדוק באופן ידני את התינוקות הנולדים ולהשתמש באולטרה סאונד אבחוני במידה וקיים חשד או רקע משפחתי לתופעה. הטיפול בשלב המוקדם הוא תומך ירכיים המאפשר מיקום נכון של המפרק לצורך המשך התפתחותו התקינה. בשלב מאוחר יותר יש לשקול טיפול כירורגי.

מחלת  פרתס (Legg-Calve-Perthes disease): בפתולוגיה הזאת קיימת פגיעה במהלך הילדות, באספקת הדם לראש הירך. הפרעה זו בזרימת הדם משבשת את ההתפתחות התקינה של ראש הירך וגורמת לעיוותו. עיוות זה מוביל ברבות השנים להתפתחות דלקת פרקים ניוונית וכאבים. זיהוי מוקדם של המחלה משפר את הסיכוי לטיפול יעיל. במידת הצורך יש לשקול טיפול כירורגי.

כאבים בירך. תסמינים

התסמינים בגין פגיעה במפרק הירך תלויה בחומרת הנזק, מיקום הנזק וסוג הרקמה שנפגעה. כאבי ירך יכולים להיות חריפים או קלים. הכאב יכול להופיע באופן חד ומהיר או באופן הדרגתי. הכאב יכול להיות חודרני או שטחי פועם או מתמשך. מלבד כאבים אנו עלולים לחוש גם מגבלות תנועה של פרק הירך ונפיחות. יתכן מצב שבגלל שינויים ניווניים במפרק נחוש ואפילו נשמע רעשים וחריקות שעולים מהמפרק בעת הנעתו. במידה ויש פגיעה עצבית יתכן ונחוש גם בנימול, הירדמות וחולשה של חלק או כול הרגל. כאבים חריפים המלווים בחום, האדמומיות מקומית, רקמה חמה למגע ובצקת עלולים להצביע על דלקת זיהומית.

כאבים בירך. אבחון

אבחון של הגורם לכאבי ירך מתחיל מלקיחת ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית. בהיסטוריה הרפואית נאסוף פרטים על מחלות כדוגמת שיגדון, דלקות פרקים וסוכרת. נתעד בעיות מולדות כגון בעיות מבניות מולדות של ראש הירך. נאתר את מיקום הכאב, נבין מתי וכיצד החל, מהו סוג הכאב, מה מקל ומה מחמיר אותו ועוד. לאחר מכן נמשיך בבדיקה פיזית. במהלך הבדיקה הפיזית ננסה לשחזר את הכאב שלכם, להצביע על הרקמה שנפגעה ולאמוד את  חומרת הפגיעה.

הבדיקות תכלולנה תצפית על אופי ההליכה ו/או העמידה שלכם, בדיקות טווח תנועה של הרגל על חלקיה השונים, בדיקות אורתופדיות ובדיקות נוירולוגיות. במידת הצורך נשתמש בבדיקות מתקדמות כולל אמצעי הדמיה (צילומי רנטגן CT או MRI) ובדיקות מעבדה. נוכחות של סימפטומים המעלים את הסבירות כי הגורם לכאב הברך אינו מכאני מהווים סיבה להפניה ובירור רפואי מעמיק נוסף.

כאבים בירך. טיפול עצמי

לרוב כאבי הירך יש רקע מכאני ועל כן יכולים להיות מטופלים, בשלבים הראשונים, באופן שמרני ועצמוני. זכרו התנהגות נכונה כאשר מפרק הירך מתחיל לכאוב היא קריטית לריפוי עצמי. ככלל, מנוחה במיטה אינה מומלצת שכן די מהר היא גורמת לנזקים ומאיטה את ההחלמה. הכלל שכן צריך להנחות אתכם הוא הימנעות מכאב. כל פעילות שניתן לבצע ללא כאב רצוי להמשיך ולבצע אותה.

הרבה פעמים, מנוחה עם או בלי הנחת קומפרסים של קרח עטופים במגבת לחה (10-15 דקות כל שעה) ולאחר יום יומיים קומפרסים חמים יקלו על הסימפטומים. במידת הצורך יש לשקול שימוש בקביים כדי לאפשר מנוחה יסודית יותר לרגל. זכרו גם אם הכאב נעלם אתם עדין צריכים להיזהר לעוד פרק זמן של 4-8 שבועות וזאת כדי לאפשר לרקמה שנפגעה החלמה מלאה. כאשר אתם חוזרים לפעילות שגרתית של עבודה וספורט עשו זאת באופן הדרגתי. הקפידו להימנע מאותן שגיאות שהובילו להיווצרות הבעיה.

כאבים בירך. טיפול כירופרקטי

כאבים בירך שמוסיפים להחמיר ו/או לא מגיבים לטיפולכם מחייבים התייחסות מקצועית. כירופרקטיקה יכולה לתת מענה לרוב גורמי הכאבים בירך וזאת ללא שימוש תרופות או ניתוחים. הכירופרקט מאומן לאתר ולטפל בכאבים בירך שנוצרים בעקבות ליקויים ביו-מכאניים בירך או סביבתו. לאחר לקיחת היסטוריה רפואית ולאחר שלב התשאול יחל השלב של הבדיקות הפיזיות. בתום השלב של הבדיקות ולאחר שהגענו לאבחון נתחיל לטפל בבעיה.

את הטיפול במרפאתנו אנו מבצעים עם מיטב המכשור הרפואי הקיים לטיפול בדלקות ובכלל זה לייזר רך, אולטרה סאונד ומכשיר המייצר גלי הלם. הטיפול יכלול גם הנעה מבוקרת של המפרק לשמירה על מסת השרירים ועל טווחי התנועה. במקרה הצורך נפנה את המטופל לצורך קבלת טיפול תרופתי אנטי דלקתי כוול זריקות סטרואידיות. האפשרות לפיתרון כירורגי יעלה רק כמוצא אחרון. מיד עם ההקלה בכאב נתחיל את תהליך השיקום של מפרק הירך.

נשקם את מפרק הירך על מנת לאפשר לה לעמוד בעומסים האדירים שמוטלים על המפרק הזה במהלך חיי היום יום השגרתיים וכמובן במהלך פעילות גופנית. נשיב את איזון השרירים ברגליים ובאגן על ידי מתיחות של שרירים קצרים וחיזוק של שרירים ארוכים. נאמן את תחושת המיקום ואת מערכת שיווי המשקל. נשפר גם את התפקוד של הפרקים בעלי השפעה על התפקוד של מפרק הירך ובכללם מפרק הקרסול, מפרק הברך, האגן והגב התחתון. נבחן את טכניקת האימון שלכם וגם את היציבה והארגונומיה שלכם לא נקפח.

כאבים בירך. מניעה

אל תזניחו את פרקי הירך בדקו אותן עם הסימן הראשון של כאב. שמרו על אורח חיים מאוזן מבחינה תזונתית. הקפידו על פעילות גופנית המבוצעת באופן נכון והדרגתי. פעילות גופנית שמתוכננת נכון תשמר את החוזק של העצמות, הסחוסים, השרירים והפרקים שלכם מבלי לפגוע בהן. לפעילות גופנית סדירה חשיבות גם בשיפור שיווי המשקל ומניעת נפילות ופציעות. נסו להימנע מפעילות המייצרת עומס חוזר ונשנה או עומס חד פעמי גדול על הירך.

הימנעו מעישון. הימנעו מתזונה רווית שומנים מהחי. שומנים בדם, עישון וחוסר פעילות גופנית הם גורמי סיכון למגוון מחלות שעלולות לגרום למחלות כלי דם ולכאבי רגליים. נעלו נעליים טובות ויציבות כדי למנוע נפילות ולאפשר הליכה נכונה מבחינה ביו-מכנית. יש להיעזר במדרסים במידת הצורך. שמרו על משקל גוף סביר לגובה שלכם. משקל עודף הוא מהגורמים לדלקת פרקים ניוונית בפרקי הרגל נושאי המשקל בפרט ובפרקים בכלל. אם אתם חולים במחלה כלשהי נסו לשמר אותה תחת שליטה. חולים בסוכרת?

המשך לקרוא אודות גורמים נוספים לכאבים במפרק הירך ובכלל זה דלקת במפרק הירך וכן הבדלים באורך רגליים.

מאת ד"ר יצחק בכר, כירופרקט D.C. M.Sc
כירופרקטיקה ברמת אביב ג'