כאבים במפשעה

כאבי מפשעה הם כאבים שכיחים אך מקורם לא נהיר. המפשעה היא מתחם אנטומי שכולל את מפגש החלק העליון של הרגל עם האגן. בגלל המורכבות האנטומית כאבי מפשעה יכולים להוות אתגר אבחוני. כישלון אבחוני עלול להיות בעל משמעות.

מורכבותו האנטומית של אזור המפשעה וריבוי הרקמות שבו כול הופעה של כאבים מפשעה לאתגר אבחוני עבור כל רופא שעוסק בתחום. מורכבות אנטומית זאת לא פותרת אותנו - הקלינאים - מהצורך לאבחן במדויק את מקור הכאבים במפשעה, שכן, ללא אבחון איכותי אין טיפול איכותי והסיכוי לכך שהבעיה תהפוך לכרונית גדל. אם זאת זה לא תמיד קל לאבחן את מקור הכאב במפשעה. הכרת האנטומיה של המפשעה היא המתפח.

כאבים במפשעה. שכיחות

יש מעט מאוד ענפי ספורט שאזור המפשעה לא חשוף בהן לעומסים ולסכנה של פציעה. ואכן רופאים רבים ובעיקר אלו המטפלים בספורטאים נתקלים מידי יום בספורטאים המתלוננים על כאבי מפשעה. אזור זה נוטה להיפצע מפעילויות שונות ובמיוחד מפעילויות ספורט הדורשות קירוב והרחקה של פרקי הירך. בין ענפי הספורט אשר יוצרים עומסים גבוהים על המפשעה ניתן למנות: סקי, גלגליות, שחייה, משחקי כדור (כדורגל) טניס ועוד. למעשה כ5% משחקני הכדורגל מתלוננים על כאבי מפשעה.

כאבי מפשעה אינם נחלתם של סםורטאים בלבד. המפשעה יכולה גם להיפגע בגין פעילות בעבודה או בבית היוצרת עומס יתר על אזור המפשעה או כמובן על רקע טראומטי עקב תאונות דרכים, חבלות, נפילות ופגיעות מקומיות כגון פצע חדירה (סכין).

מפשעה. אנטומיה

המפשעה היא למעשה נקודת החיבור בין הבטן התחתונה לפלג גוף התחתון. בנקודה זו נוצר מפרק הירך בין החלק העליון של עצם הפמור (Femur) עם השקע האסטבולארי (acetabulum) באגן. מבחינה ביו מכאנית מפרק הירך נדרש לשילוב של נשיאת משקל הגוף וטווח תנועה נרחב. שילוב שחושף אותו למגוון פגיעות שתוצאתן כאבי מפשעה. רקמות המפרק ובכללן קופסית המפרק (Capsule), הרקמה הסינוביאלית (Synovial membrane) הרצועות התומכות במפרק והשרירים המניעים את המפרק חשופים לפגיעה וכאבים שיכולים להופיע במפשעה.

מקור נוסף לכאב מפשעה היא רקמת שק הקרויה בורסה (Bursa). שקי נוזלים אלו שתפקידן לרפד, לשכך ולהגן מכוחות חיצוניים עלולים להיפגע מעומס יתר ופגיעה טראומטית ולגרום לכאב במפשעה. ישנם כ 18 בורסות סביב המפשעה וכולן מהוות גורם שכיח לכאב. בעיקר נכון הדבר לגבי הבורסה הטרוקנטריט זו מצויה מעל בליטת עצם הטרוכנטר.

עיקר אספקת הדם לראש הירך מגיע מענף של העורק הפמורלי. פגיעה בכלי דם זה עלולה להוביל למוות של הסחוס ותאי עצם בראש הירך. הסימפטומים יכללו כאבי מפשעה וקשיים הולכים וגדלים לנוע. קצות העצמות, בנקודות המפגש שלהן לצורך יצירת המפרקים, מכוסות בסחוס שתפקידו לאפשר תנועה חלקה. הסחוס במפרק הירך עבה במיוחד ומגיע ל10-15 מ"מ. שחיקה של הסחוס בגין דלקות פרקים או בלאי יכולים לגרום לדקת וכאב במפשעה.

העצבים המעצבבים את הירך מקורם בעמוד השדרה המותני. הצמה העצבית הנקראת לומבו סקרל פלקסוס (Lumbosacarl plexus) עושה דרכה במורד הרגל, מעצבבת את הרקמות ומאפשרת את השליטה המוטורית ואת התחושות כאב, מגע, לחץ, טמפרטורה ומיקום לאורך הרגל. בין העצבים ניתן למצוא ענף של עצב האובטורטור (Obturator) עצב הפמוראל (Femoral) ועצב הסיאטיק (Sciatic). פגיעה בעצבי חוט השדרה יכולים להקרין כאב למפשעה.

כאבים במפשעה. גורמים
- כאבי גב תחתון

נזקים בגב התחתון וכמובן כאבי גב תחתון עלולים לגרום להקרנות כאב אל המפשעה. דלקת בפרקים שבין חוליות עמוד השדרה במותן, דלקת בפרקים של האגן וכמובן דלקת בשורש עצב מותני עלולים להוות גורם שיש לשלול אותו בכול הנוגע לכאבים במפשעה. כאשר הדיסק הבין חולייתי או גורם אחר מייצר לחץ על אחד משורשי העצבים המרכיבים את עצב סכיאטיקה. הלחץ על העצב גורם לדלקת וכאב שיכול להופיע גם באזור המפשעה. במקרה של לחץ עצבי, מלבד הכאב יתכנו גם שינויים נאורולוגיים לאורך הרגל ובכללם חולשה, הירדמות אובדן מסת שריר וירידה ברפלקסים.

- נוירופתיה

דלקת של עצב פריפרית - לאחר שעזב את חוט השדרה- יכול לגרום לכאבי רגל. התופעה הזאת יכולה להתרחש בגין גירוי ישיר של העצב או ממחלה עצבית. דוגמה טובה לכך היא שורש עצב פמוראלי שנלכד באגן ומוביל לתופעה הקרויה "מרלגיה פרסטטיקה". הסימפטומים והסימנים מפגיעה עלולים לכלול כאבים במפשעה ובמורד הרגל וחסרים תחושתיים ברגל.

- מתיחה וקרע של רקמות רכות

מתיחה או קריעה של אחת הרקמות הרכות באזור המפשעה ובכללן רצועות, גידים ושרירים כתוצאה מחבלה, נקיעה או פריקה של מפרק הירך או מפרק האגן. כל נזק מהסוג הזה עלול לחולל דלקת, כאבים במפשעה ומגבלות ביכולת התנועה. טראומה כזאת יכולה גם לגרום לנזקים לעצבים פריפריאליים ובכך לגרום מלבד כאבים במפשעה גם לחסרים נוירולוגיים. פגיעה בכלי דם עלולה ליצור מלבד כאבים במפשעה גם דימום, נפיחות ואפילו נמק.

- פתולוגיה של המערכת הלימפתית

נפיחות או מחלה של מערכת הלימפה - בלוטות הלימפה הממוקמות במפשעה עלולות גם הן להוות מקור לכאבים במפשעה. דלקות או תהליכים ממאירים עלולים לגרום להתנפחותן, לכאב מקומי וקושי בתנועה.

- הקרנות כאב מנזק או מחלה באזור אנטומי אחר

המקור לכאבי מפשעה אינו חייב להיות נזק לרקמה המצויה במפשעה. לפתולוגיות שונות יש את האפשרות לגרום לכאבים במפשעה ובכללן: הרניה (שבר), אבנים בכליות או בדרכי השתן, דלקת בדרכי השתן, דלקת במעי, נזק או כאבים שמקורם באשכים או בשחלות.

- כאבי פרקים

כאבי פרקים יכולים להיגרם מטראומה, מבלאי מצטבר בגין שימוש לא תקין או ממחלות כגון דלקות פרקים. הנזק הנגרם למפרק מוביל להתפתחות דלקת ולכאב. להלן מגוון פגיעות אופייניות לפרקים ברגליים:

שברים - שברים של מפרק הירך או האגן או שברים תוך מפרקיים בירך יכולים לגרום לכאבי ירך כמו גם כאבים במפשעה. שברים אלו שכיחים בקרב מבוגרים הסובלים ממחלת דלדול העצם. גורמים כאבים קשים במפשעה ומגבלת תנועה. מחייבים גיבוס ומנוחה. לפעמים יהיה צורך לנתח ואף להחליף את ראש הירך. יש לזכור שנזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית עתידית.

שברי מאמץ - הכי נפוצים בקרב אתלטים וטירונים ביחידות חיל רגלים המעורבים בפעילות עם עומס גדול על מפרק הירך כגון ריצות ארוכות ומסעות למרחקים ארוכים תוך נשיאת משאות כבדים. הטיפול חייב לכלול מנוחה וחזרה הדרגתית לפעילות.

פריקות - פריקה של מפרק הירך או מפרק האגן. לרוב נגרם בגלל תאונת דרכים או תאונות עבודה. בחלק גדול מהמקרים הפריקה של הירך היא קדמית וגורמת כמובן כאבים במפשעה שעלולים להיות קשים ומגבלות תנועה. הטיפול יכלול החזרת המפרק למיקומו, גיבוס ומנוחה ולאחריו שיקום למניעת פריקה חוזרת. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית עתידית.

נמק אוסטיאו נקרוטי של ראש הירך (AVN) - פגיעה בכלי דם שמזינים את ראש הירך גורם נזק לעצם התת סחוסית ולסחוס עצמו. הגורמים לתופעה כוללים: עישון, טראומה, מצבים מטבוליים שונים ושימוש בסטרואידים. גורם לכאבים קשים במפשעה ומגבלת תנועה.

דלקות פרקים - דלקת פרקים ניוונית (אוסטיאוארטריטיס) היא דלקת הפרקים השכיחה ביותר במפרק הירך, חוליות עמוד השדרה המותני ופרקי האגן. גורמת לשחיקה של הסחוס התוך מפרקי ולנזקים נוספים במפרק. גורמת להגבלה משמעותית בתנועה ולצליעה. מלבד מחלת האוסטיאוארטריטיס כאבים במפשעה יכולים להיווצר בגין מגוון גדול של מחלות פרקים אחרות ובכללן: דלקת פרקים ריאומטית, דלקת פרקים פסוריאטית, דלקת פרקים זיהומית, דלקת פרקים שיגדון (גאוט), זאבת ועוד.

שחיקת הסחוס במפרק הירך - שחיקת הסחוס במפרק הירך היא למעשה תוצאה של דלקת פרקים ניוונית. נגרם בין היתר בגלל מבנה לקוי, ניוון ושימוש לא הדרגתי במפרק. הסימפטומים יכללו בין היתר כאבים במפשעה.

דלקות גידים - דלקות גידים יכולים לקרות בכול אחד מהגידים אשר מניעים את אזור המפשעה. מתיחה, קרע או חבלה באחד הגידים הללו יוביל לדלקת וכאבים במפשעה.

קרע ברצועות הירך - הרצועות התומכות את מפרק הירך נפגעות באופן שכיח בטראומות ספורט ועלולות להוביל למצב של חוסר יציבות של המפרק. שלוש דרגות הנזק האפשריות כוללות מתיחה בלבד, קרע חלקי או קרע מלא. גורם כאבים ומגבלת תנועה. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית.

נקע של מפרק הירך - מתיחה או קרע של הרקמות בצד החיצוני או בצד הפנימי של הירך. גורם לדלקת ונפיחות בצד הניזוק, לשטף דם תת עורי, ורגישות למגע. גורם כאבים ומגבלת תנועה. נזקים תוך מפרקיים עלולים לגרום לדלקת פרקים ניוונית.

טרוכנטריק בורסיטיס - דלקת בבורסה הטרוכנטרית המצויה בחלק החיצוני של מפרק הירך (Trochanteric Bursitis). הבורסה היא רקמה דמוית שק המצויה סביב הברך וקרויה כך. פגיעה בשק הזה עלולה לגרום לדלקת, לכאבים חריפים ולמגבלת תנועה.

כאבי שרירים - נזק לשריר באזור המפשעה בגלל שימוש יתר או חבלה היא תלונה שכיחה. צריך לבדוק למה זה קרה. האם השרירים מנוונים? האם השרירים קצרים מידי או שקיים חוסר איזון בין השרירים האגוניסטים לאלו האנטגוניסטים? שרירים באזור המפשעה וברגל האחורית (hamstrings) נפצעים באופן גדול יותר משרירים אחרים.

כאבים במפשעה. אצל ילדים

- בעיות מבניות מולדות או התפתחותיות

כאשר הפרק של הירך אינו ממוקם באופן אופטימאלי בגלל פגם מולד או בגלל גלישה של ראש הירך ההתפתחות של המפרק נפגמת. בעוד שאין הבעיה תגרום בהכרח לכאבים ומגבלות בתקופת הילדות הרי שבהמשך חיי הילד יחלו שינויים ניווניים במפרק אשר יובילו לנזקים, כאבים ולדלקת פרקים.

- מחלת פרתס (Legg-Calve-Perthes disease)

בפתולוגיה הזאת קיימת פגיעה במהלך הילדות, באספקת הדם לראש הירך. הפרעה זו בזרימת הדם משבשת את ההתפתחות התקינה של ראש הירך וגורמת לעיוותו. עיוות זה מוביל ברבות השנים להתפתחות דלקת פרקים ניוונית וכאבים. זיהוי מוקדם של המחלה משפר את הסיכוי לטיפול יעיל. במידת הצורך יש לשקול טיפול כירורגי.

כאבים במפשעה. תסמינים

הסימנים והסימפטומים של הפגיעה במפשעה תלויה בחומרת הנזק, מיקום הנזק וסוג הרקמה שנפגעה. כאבי מפשעה יכולים להיות חריפים או קלים. הכאב יכול להופיע באופן חד ומהיר או באופן הדרגתי. הכאב יכול להיות חודרני או שטחי פועם או מתמשך. מלבד כאבים אנו עלולים לחוש גם מגבלות תנועה של הירך ונפיחות.

יתכן מצב של רעשים שעולים מהמפרק בעת הנעתו. במידה ויש פגיעה עצבית יתכן ונחוש גם בנימול, הירדמות וחולשה של חלק או כול הרגל. כאבים חריפים המלווים בחום, האדמומיות מקומית, רקמה חמה למגע ובצקת עלולים להצביע על דלקת זיהומית.

כאבים במפשעה. אבחון

אמנם, הסימפטום העיקרי שאנו מתייחסים אליו הוא כאבים במפשעה, אך יש לזכור שהרבה פעמים התלונה אינה כאב בלבד. הסימפטומים הנוספים עשויים לתת לנו רמז נוסף לגבי מקור הבעיה. האם לכאבי המפשעה מתלווה גם כאב במקום אחר? האם לכאבי המפשעה מתלווה גם חוסר תחושתי שעשוי להצביע על בעיה עצבית? האם לכאבי המפשעה מתלווה גם דימום בשתן שעשוי להצביע על בעיה במערכת השתן? האם לכאבי המפשעה מתלווה גם קושי בהליכה דבר שיכול להצביע על בעיות במפרק הירך או באגן או בגב התחתון?

בבואו לאבחן את המקור לכאבי מפשעה חייב הרופא לחשוב על פוטנציאל הפגיעה של כל אחד מהמרכיבים האנטומיים של המפשעה. העור, הרקמה התת עורית, רקמת החיבור, שרירים, בלוטות הלימפה, העצב הפמוראלי, העורק והוריד הפמוראלי וכמובן פרקי הירך והאגן על כל רקמותיהן. שיטה זו תקל על האבחון שכן לרוב כאבי המפשעה מקורם בפגיעה מקומית.

האבחון מתחיל מלקיחת ההיסטוריה הרפואית האישית והמשפחתית. בהיסטוריה הרפואית נאסוף פרטים על נטיות גנטיות למחלות כדוגמת שיגדון, דלקות פרקים וסוכרת. נאתר את מיקום הכאב, נבין מתי וכיצד החל, מהו סוג הכאב, מה מקל ומה מחמיר אותו ועוד. לאחר מכן נמשיך בבדיקה פיזית. במהלך הבדיקה הפיזית ננסה לשחזר את הכאב שלכם, להצביע על הרקמה שנפגעה ולאמוד את חומרת הפגיעה.

הבדיקות תכלולנה תצפית על אופי ההליכה ו/או העמידה שלכם, בדיקות טווח תנועה של המפשעה על חלקיה השונים, בדיקות אורתופדיות ובדיקות נוירולוגיות. במידת הצורך נשתמש בבדיקות מתקדמות כולל אמצעי הדמיה (צילומי רנטגן, CT או MRI) ובדיקות מעבדה. נוכחות של סימפטומים המעלים את הסבירות כי הגורם לכאב הברך אינו מכאני מהווים סיבה להפניה ובירור רפואי מעמיק נוסף.

כאבים במפשעה. טיפול עצמי

לרוב כאבי המפשעה יש רקע מכני ועל כן יכולים להיות מטופלים באופן שמרני. כלומר ללא ניתוחים ובמידת האפשר ללא תרופות. זכרו התנהגות נכונה כאשר המפשעה כואבת היא קריטית לריפוי עצמי. ככלל, מנוחה במיטה אינה מומלצת שכן די מהר היא גורמת לנזקים ומאיטה את האחלמה. הכלל שכן צריך להנחות אתכם הוא הימנעות מכאב. כל פעילות שניתן לבצע ללא כאב רצוי להמשיך ולבצע אותה.

הרבה פעמים, מנוחה, הנחת קומפרסים של קרח עטופים במגבת לחה (10-15 דקות כל שעה) ולאחר יום יומיים קומפרסים חמים יקלו על הסימפטומים. במידת הצורך יש לשקול שימוש בקביים כדי לאפשר מנוחה יסודית יותר למפשעה. זכרו גם אם הכאב נעלם אתם עדין צריכים להיזהר לעוד פרק זמן של 4-8 שבועות וזאת כדי לאפשר לרקמה שנפגעה אחלמה מלאה. כאשר אתם חוזרים לפעילות שגרתית של עבודה וספורט עשו זאת באופן הדרגתי. הקפידו להימנע מאותן שגיאות שהובילו להיווצרות הבעיה.

כאבים במפשעה. טיפול כירופרקטי

כאבים שמוסיפים להחמיר או אינם מגיבים לטיפול עצמי מחייבים עזרה מקצועית. כירופרקטיקה נותנת מענה שמרני, ללא תרופות או ניתוח לכאבי מפשעה. הכירופרקט מאומן לאתר ולטפל ברוב הכאבים במפשעה שנוצרים בעקבות שיבושים בתפקוד הביו-מכאני או בגלל נזק לרקמות מעומס יתר. לאחר שלבי התשאול, הבדיקות, אנליזה ביו מכנית והאבחון מתחיל השלב הטיפולי.

הטיפול במרפאה נעשה באמצעות מיטב המכשור הרפואי הקיים כולל לייזר רך, אולטרה סאונד וטיפול בגלי הלם. הטיפול במרפאה יכלול הנעה מבוקרת של האזור על מנת למנוע החלשות שרירים ומגבלות תנועה חריפות. במידת הצורך יופנה המטופל לטיפול בתרופות אנטי דלקתיות הכוללות הזרקה של קורטיזון. האופציה הכירורגית קיימת גם היא עם זאת יש להשתמש בה רק כמוצא אחרון.

במרפאתנו לא מסתפקים בהפחתת הכאב בפרק הירך. אנו נשאף לשקם את מפרק הירך ולאפשר למפרק לעמוד בעומסים של הפעילות השגרתית ופעילות ספורט. נחזיר את האיזון השרירי לרגליים, נחליט איזה שרירים צריכים חיזוק ואלו צריכים הגמשה. נשפר את תחושת המיקום ושיווי המשקל. נשפר גם את התפקוד של פרקי הקרסול, הברך והגב. נשפר את היציבה והארגונומיה שלכם על מנת להפחית מהעומסים הבלתי רצויים. נשפר את טכניקות האימון שלכם (במידה והן יוצרות עומס על המפשעה).

כאבים במפשעה. מניעה

בדקו את המפשעות שלכם עם הסימן הראשון של כאב. שמרו על אורח חיים מאוזן מבחינה תזונתית. הקפידו על פעילות גופנית המבוצעת באופן נכון והדרגתי. פעילות גופנית שמתוכננת נכון תשמר את החוזק של העצמות, הסחוסים, השרירים והפרקים שלכם מבלי לפגוע בהן. לפעילות גופנית סדירה חשיבות גם בשיפור שיווי המשקל ומניעת נפילות ופציעות. נסו להימנע מפעילות המייצרת עומס חוזר ונשנה או עומס חד פעמי גדול על הירך.

הימנעו מעישון. הימנעו מתזונה רווית שומנים מהחי. שומנים בדם, עישון וחוסר פעילות גופנית הם גורמי סיכון למגוון מחלות שעלולות לגרום למחלות כלי דם ולכאבי רגליים. נעלו נעליים טובות ויציבות כדי למנוע נפילות ולאפשר הליכה נכונה מבחינה ביו-מכנית. יש להיעזר במדרסים במידת הצורך. שמרו על משקל גוף סביר לגובה שלכם. משקל עודף הוא מהגורמים לדלקת פרקים ניוונית בפרקים נושאי המשקל בפרט ובפרקים בכלל. אם אתם חולים במחלה כלשהי נסו לשמר אותה תחת שליטה. חולים בסוכרת? שימרו על רמת סוכר מאוזנת. סובלים מלחץ דם גבוה? שימרו על רמה מאוזנת של לחץ דם.

המשיכו לקרוא אודות גורמים נוספים לכאבי במפשעה: כאבים בירך וכן דלקת במפרקי האגן אשר עלולים להקרין כאב אל המפשעה.

מאת ד"ר יצחק בכר, כירופרקט D.C. M.Sc  כירופרקטיקה ברמת אביב ג'