כאבי גב

כאבי גב הם תלונה שכיחה ולמעשה כמעט כול אדם יסבול מהם לפחות פעם אחת בחייו. כאבי גב מהווים את הגורם העיקרי למוגבלות בקרב אנשים צעירים. הגורמים העיקריים לכאבי גב כוללים: פציעות, עומס יתר ועוד. פעילות גופנית עשויה לעזור.

בהסתברות סטטיסטית 100% מהאנשים יסבלו מכאבים בחלק זה או אחר של הגב לפחות פעם אחת בחייהם, בין אם מדובר בכאבי צוואר, בכאבי גב עליון או בכאבי גב תחתון. מלבד עוגמת הנפש והעלות הכלכלית האישית והלאומית הכרוכות בכאבי גב ובטיפול בהם נוספת גם הידיעה שברוב המקרים כאבי גב הם כאבים לחיים! במילים אחרות גם אם הכאבים חולפים, הם עוד ישובו למרר את חייך!. האם אכן התופעה היא בלתי נמנעת? התשובה היא לא.

ברוב המקרים, ניתן באמצעות טיפול ושיקום יסודי של עמוד השדרה האגן להיפתר מהכאבים הללו באופן שמפחית מאוד את הסיכוי שיחזרו. כול פגיעה בגב חייבת להסתיים בהחזרת הכשירות התפקודית של עמוד השדרה ואגן והרקמות האחוזות בו והפועלות סביבו.

אנטומיה של האגן

- מפרקים

מפרקי האגן (sacroiliac joints) או בשמם העברי מפרקי עצה וכסל מהווים את החלק המרכזי בחגורת האגן (pelvic girdle). מפרקים אלו הם למעשה החיבור שנוצר בין עצמות האגן או הכסל (ilium) לעצם העצה (Sacrum). עצמות האגן מתחברים גם לפנים ויוצרות את מפרק הפוביס סימפיסיס (pubic symphisis). מפרקי הירך (hip joints) נוצרים מהחיבור שבין הקצה העליון של עצם הירך (Femoral head) לבין שקעים אנטומיים (acetabulum) המצויים בחלק החיצוני של עצמות האגן.

- רצועות

מפרק האגן מיוצב על ידי מארג של רצועות אשר עוטפות את מפרקי האגן מכול עבר ומונעות בעדו מלבצע תנועות חריגות בגודלן או בכיוונן. בין הרצועות ניתן למנות את הרצועות הבין גרמיות, את רצועות העצה והכסל הקדמיות, את רצועות העצה והכסל האחוריות , רצועת הכסל והמותן ועוד.

- שרירים ועצבוב

מגוון שרירים משפיעים על תפקודם ויציבותם של מפרקי האגן. בין השרירים ניתן למנות את שרירי העכוז השונים, את הדו ראשי, את הקרומי למחצה, את הגידי למחצה, את האגסי, את המותן כסל ואת השריר המרובע. העצבוב של מפרקי האגן והרקמות הפועלות סביבן מגיע מהצמה הלומבו-סקרלית (lumbosacral plexus).

אנטומיה של עמוד השדרה

- חוליות עמוד השדרה

צינור גמיש המצויד בשלוש קשתות, מהווה מרכיב חשוב בשלד שלנו. הוא מתחיל בחלקו התחתון מעצם העצה ועצם הזנב ונמשך מעלה עד לבסיס הגולגולת. בהגיענו לבגרות נותרות 24 חוליות פעילות המרכיבות את עמוד השדרה . שבע חוליות מהוות את החלק הצווארי (cervical) של עמוד השדרה, שתים עשרה חוליות מהוות את החלק החזי (thoracic) של עמוד השדרה וחמש חוליות המותן (lumbar) מהוות את החלק המותני של עמוד השדרה. חולית המותן האחרונה יוצרת מפרק עם החלק העליון של עצם העצה (Sacrum). עצם הזנב (coccyx) מצוי בחלקו התחתון של עצם העצה. עצמות האגן (ilium) יושבות משני צדי עצם העצה כדי ליצור את מפרקי האגן (עצה וכסל).

- הדיסק הבין חולייתי

בין כול זוג חוליות בעמוד השדרה ישנו חומר סחוסי חזק - הדיסק הבין חולייתי. תפקידו של הדיסק הבין חולייתי הוא לבלום את הזעזועים הנספגים בעמוד השדרהולהקנות גמישות ותנועה לעמוד השדרה. הדיסק מורכב מטבעות סיביות היקפיות (annular fibrosus) ומליבת ג'ל צמיגה (nucleus pulposus) במרכז. במצב של לחץ על הדיסק החומר הצמיגי נדחף אל הטבעות הסחוסיות ובולם בכך את העומס. עם השנים מאבדת ליבת הג'ל את תכולת המים שלה והופכת נוקשה יותר.

הדיסק הבין חולייתי ממוקם בין חוליות עמוד השדרה ומהווה מהווה בן 20-30% מאורכו של עמוד השדרה. עוביו של הדיסק נע בין 3 מ"מ בין חוליות הצוואר, 5 מ"מ בין חוליות החזה ו9מ"מ בין חוליות המותן. היחס שבין גובה החוליה לבין גובה הדיסק הבין חולייתי יקבע את כמות התנועה בין אותן חוליות. העובי היחסי הגדול של הדיסק באזור הצוואר מקנה לעמוד השדרה הצווארי יכולת תנועה גדולה יותר מזו של עמוד השדרה החזי.

- פרקי שטחה

שני פרקי שטחה (Facets) והדיסק הבין חולייתי מהווים את שלושת המפרקים של חוליות עמוד השדרה אשר מקנים לו את יכולת התנועה הנרחבת. פרקי השטחה מצוידים בסחוס לדיפון מעטפת מפרקית ורקמה סינוביאלית לסיכוך. ביו החוליות ישנן דיסקים סחוסיים בין חולייתיים אשר פועלים לבלימת זעזועים ומקנים גמישות לעמוד השדרה.

- שרירים של עמוד השדרה

שרירים נאחזים על חוליות עמוד השדרה, תומכים ומייצבים את עמוד השדרה בתנועה ובעמידה. השרירים נאחזים בעיקר בצמוד לזיזים הרוחביים (transverse processes) ולגופי החוליה. בין קבוצות השרירים ניתן למנות את זוקפי עמוד השדרה (Erector spine), השרירים הבין צלעיים (Intercostal Muscles), שרירי הבטן: הישר של הבטן ( Rectus Abdominis), האלכסוני פנימי של הבטן (Internal Abdominal Oblique), האלכסוני חיצוני של הבטן (External Abdominal Oblique) והרחב של הבטן (Transversus Abdominis) וכן קבוצת השרירים הרדודה: המעוין (rhomboids), הרחב הגבי (latissimus dorsi), החזה (pectoralis) והטרפז (trapezius).

- רצועות

הרצועות (ligaments) הינן רקמות אלסטיות פסיביות אשר מגבילות את תנועתן של החוליות ושל עמוד השדרה ומונעות חריגה לטווחי תנועה אשר עלולים לגרום לנזקים. העומס והמיקום של כול רצועה משליך ומשפיעה על השינויים האנטומיים האינדיבידואלים במבנה של של כל רצועה. לאורך עמוד השדרה מתפקדות שבע רצועות שונות. הרצועות נאחזות במגוון מקומות על עמוד השדרה: על גופי החוליות על הזיזים האחוריים, על הזיזים הרוחביים ובתוך תעלת חוט השדרה.

- עצבוב

העצבים היוצאים מחוט השדרה, מבעד לפתחים יעודיים משני צידי עמוד השדרה מוליכים ומחזירים את המידע הנדרש לתפקודם התקין של האיברים השונים בגופנו. המידע עושה את דרכו מהמוח אל ארבעת הגפיים ואיברי הגוף ומהם וחזרה אל המוח. במצב נורמאלי מתאפשר מעבר אותות מיטבי בין המוח לחלקי הגוף השונים ותפקוד תקין. מחלה, גידול סרטני, טראומה, חבלה או נזק מצטבר לאחד הדיסקים עלול לגרום ללחץ על חוט השדרה או על אחד משורשי העצבים הללו ולפגוע בתפקודם.

ביו מכניקה של עמוד שדרה והאגן

הבנת הביומכניקה הבסיסית של עמוד השדרה ואגן מקנה לנו את הבנת הנדרש למניעת נזקים ופציעות. יכולת התנועה של עמוד השדרה מגוונת ונרחבת. המבנה של עמוד השדרה מאפשר לו מחד להגן באופן מרשים על חוט השדרה ומאידך להיות מסוגל לנוע לשישה כיווני תנועה שונים: כפיפה לפנים ולאחור, כפיפה לימין וכפיפה לשמאל וסיבוב ימינה וסיבוב שמאלה. מלבד תנועות אלו יש ביכולתו של עמוד השדרה לנוע גם בכיווני ביניים.

התנועה של עמוד השדרה מתבצעת באמצעות מפרקי השטחה הסינוביאליים. התנועה בין כול שתי חוליות נתחמת על ידי עוביו של הדיסק. הדיסקים הבין חולייתיים מתאימים עצמם לתנועה בזכות הגמישות שלהם. סך התנועה המצטברת של כול החוליות יוצרת את התנועה הגדולה הנדרשת. יכולת התנועה של האגן הינה מינימאלית וזאת למרות היות חגורת האגן מבנה רב מפרקי. לעצם העצה יש יכולת תנועה מזערית הכוללת כפיפה ומתיחה ותנועה סיבובית. גודלן של תנועות אלו אף מוסיף להצטמצם עם השנים בגין שינויים ניווניים ושוני היסטולוגי. היריון מצד שני מגדיל את טווח התנועה.

מבחינה ביו מכנית עמוד השדרה והאגן אמורים לאפשר תנועה ולאפשר חלוקה של העומסים הנוצרים בראש ובגפיים אל האגן והרגליים תוך הגנה על עמוד השדרה, חוט השדרה והעצבים הבוקעים ממנו. הרקמות הפועלות סביב האגן ועמוד השדרה (שרירים, רצועות, עצמות ומפרקי עמוד השדרה) מקנות לנו את היציבות ואת היכולת הדינמית הנדרשת למשימות הללו. מנחים שונים ותנועות שונות מייצרות מנופי כוח ורמות עומס ושחיקה שונים על עמוד השדרה ומפרקי האגן.

כאבי גב. גורמים אפשריים

עמוד השדרה ואגן מוסיפים לתפקד ולהתאושש למרות היותם נתונים לזעזועים והצטברות עומסים בלתי פוסקים. ההתמודדות עם העומסים הכרוכים מחד באורח החיים היושבני ומאידך בחוסר פעילות גופנית מנוונת היא אכן מרשימה. אלא שגם ליכולות כבירות אלה יש גבול אותו אנו חוצים שוב ושוב גורמים לנזקים בלתי הפיכים, דלקות וכאבים. שני מנגנוני הפציעה העיקריים של הגב הם פציעות טראומטיות (תאונות, נפילות, חבלות או פציעות ספורט), ובלאי מעומס מצטבר מיציבה או ארגונומיה לקויה (ישיבה שגויה ו/או ממושכת הרמת משאות בלתי תקינה, מנחי עבודה מזיקים ועוד).

ניוון גופני הנובע מאורח חיים הכרוך בישיבה בלתי פוסקת וחוסר פעילות גופנית הוא גורם מרכזי בהצטברות הנזקים בחלקי הגוף השונים ובכלל זה באגן ובעמוד השדרה. על מנת לעמוד בעומסים המוטלים עליו זקוק הגב מחד לחוזק, לגמישות ולאיזון של השרירים הפועלים עליו ובסביבתו ומאידך למערכת שליטה ובקרה עצבית מהירה, זריזה ומכוילת אשר מסוגלת לפקח על היציבות של החוליות והמפרקים בגב. כול אלה מתפוגגים ונעלמים בגלל אורח החיים הפסיבי. חולשה, חוסר יציבות הנובעת ממנה וחוסר איזון בתכונות של שרירי הליבה גורמים לפגיעה ביכולת של רקמות הגב השונות לשמור על התנהגות ביו מכאנית אופטימאלית תחת מעמס פיזי ולמנוע נזקים.

הנזקים, הדלקות והכאבים יכולים לנבוע מכול אחת מהרקמות המרכיבות את עמוד השדרה ואת האגן וכן הרקמות הפועלות בסמיכות. שרירים, גידים, חוליות, רצועות ויתר הרקמות המצויות בין האגן, לאורך עמוד השדרה ועד לבסיס הגולגולת. מקורות שכיחים יותר לכאבי גב מהווים השרירים בגב, הדיסקים הבין חולייתיים, מפרקים השטחה שבין החוליות, חוט השדרה, העצבים היוצאים מחוט השדרה והרצועות התומכות בעמוד השדרה. כאבי גב יכולים גם להיות מוקרנים מאזורים ואברים אחרים בגוף.

כאבי גב. תסמונות שכיחות.

להלן מגוון של תסמונות כאבי גב שכיחים:

- כאבי גב תחתון

כאבי גב תחתון הינה בעיה שכיחה ביותר אשר פוגעת במעל 80% מהאוכלוסייה בשלב כלשהו בחייהם. בעולם המערבי כאבי גב תחתון הם הגורם העיקרי למוגבלות מעבודה, לאובדן ימי עבודה ולעלויות עתק. כאבי גב תחתון יכולים לנבוע בין היתר מפגיעה בשרירי הגב, מפגיעה במפרקי השטחה בין החוליות ומפגיעה בדיסק הבין חולייתי. הגורמים העיקריים לנזקים למבנים אלו כוללים פציעות טראומטיות, בלאי מצטבר או דלקות פרקים למיניהן.

סיבות נוספות לכאבי גב תחתון עלולות לכלול שברים בחוליות בגלל מחלת דלדול העצם, גידולים ממאירים, דלקות זיהומיות, היצרות תעלת חוט השדרה, בעיות מבניות מולדות כגון עקמת, מחלות אורגניות המקרינות כאב לגב התחתון ובכלל זה מפרצת באבי העורקים, חולי כלייתי דלקות ואבנים ומצבים נפשיים כגון דיכאונות ומתחים נפשיים כרוניים.

- כאבי גב בהיריון

יותר ממחצית הנשים תסבולנה מכאבי גב תחתון במהלך הריונן. כאבי הגב יכולים להתפתח בכול שלב של ההיריון אך על פי מחקרים, ברוב המקרים יופיעו בין החודש השלישי לחודש השישי של ההיריון. העלייה במשקל והשינויים ביציבה שעובר גוף האישה במהלך ההיריון יוצרים עומסים מוגברים על עמוד השדרה ועל האגן והם קרוב לוודאי האשמים העיקריים בהתפתחות כאבי הגב בתקופת חיים זו.

גם לגורמים הורמונליים, פסיכולוגיים ובעיות בזרימת הדם נודעת השפעה על התפתחתותם של כאבי גב בהיריון. פעולות הריכוך והרחבה של תעלת הלידה שיוצרים הורמונים אשר מיוצרים ומופרשים במהלך ההיריון תורמים את חלקם לחוסר היציבות של האגן ועמוד השדרה ולנזקים שעלולים להיווצר כתוצאה "מתנועות לא נכונות".

- תסמונת זנב הסוס (Cauda equina syndrome)

כאבי גב עלולים להיות גם תוצאה של תסמונת זנב הסוס. תסמונת נדירה ומסוכנת זו מצריכה התערבות כירורגית מהירה. לחץ על צמת העצבים באזור המותני -"זנב סוס" (Cauda equina) - הוא הגורם לתסמונת הזו. הסימנים והסימפטומים של תסמונת זו עלולים לכלול מלבד כאבי גב תחתון גם ירידה בתחושה במפשעה (אובדן תחושה בצורת אוכף), אימפוטנציה ופגיעה בתפקודם של השרירים הסוגרים בפי הטבעת ובשלפוחית השתן.

לרוב, הגורם לתסמונת הזו הוא נזק מסיבי לדיסק הבין חולייתי כגון פריצת דיסק גדולה, מרכזית, אשר יוצרת לחץ מכאני על צמת העצבים. רק ניתוח מהיר עשוי להציל את תפקודם של העצבים הפגועים ושל השרירים אותם הם מעצבבים. סיבות נוספות אפשריות לתסמונת זנב הסוס כוללות גידולים שפיריים או ממאירים ופציעות טראומטיות.

- כאבים בעצם הזנב (coccydynia)

עצם זנב (coccyx) מורכבת ממספר חוליות וממוקמת בקצהו התחתון של עמוד השדרה בהמשך לעצם העצה (Sacrum). החיבור שבין עצם הזנב לעצם העצה נעשה באמצעות מפרק בעל תנועה מוגבלת סקרוקוקסיג'יאל (sacrococcygeal) . צורתו של עצם הזנב הוא משולש. ברוב המקרים כאבים בעצם הזנב נוצרים בעקבות פגיעה טראומתית חדה או נזק מצטבר. נפילה על האגן, פציעת ספורט, חבלה או לידה או לחילופין ישיבה ממושכת על כיסא לא נוח או ישיבה לא נכונה או עומס חוזר ונשנה הנובע מרכיבת אופניים, חתירה על קיאק או מכונת חתירה.

לא משנה מה הסיבה התוצאה היא פגיעה בעצם הזנב או ברקמות הפועלות סביבו, דלקות וכאבים. לעיתים נזק ראשוני לעצם הזנב ולרקמות התומכות בו יוצר פגיעה תפקודית וחוסר יציבות יחסית של עצם הזנב אשר מעודדים את המשך התפתחות הנזקים. נשים ואנשים שמנים חשופים לנזקים בעצם הזנב באופן מובהק יותר מאחרים.

- כאבי צוואר

הגורמים העיקריים לנזקים למבנים הללו כוללים טראומה (צליפת שוט), בלאי מצטבר או דלקות פרקים למיניהן. סיבות נוספות לכאבי גב תחתון עלולות לכלול שברים בחוליות בגלל מחלת דלדול העצם, גידולים ממאירים, דלקות זיהומיות, היצרות תעלת חוט השדרה, בעיות מבניות מולדות כגון עקמת, מחלות אורגניות המקרינות כאב לצוואר כגון דלקת קרום המוח ומצבים נפשיים כגון דיכאונות ומתחים נפשיים כרוניים.

- כאבי גב עליון

בעוד שעמוד השדרה הצווארי והמותני תוכננו להעניק לנו תנועתיות עמוד השדרה החזי והצלעות התומכות בו תוכנן להיות חזק, יציב לאפשר לנו לעמוד זקוף ולהגן על האברים הפנימיים. יציבות וחוסן אלו מגנים עלינו לרוב, מפני כאבי גב עליון או לפחות מפני כאבי גב עליון משמעותיים. זוהי הסיבה שכאבי גב עליון אינם שכיחים כמו כאבי גב תחתון או כאבי צוואר.

לרוב כאבים בגב העליון מקורם פגיעה שרירית או פגיעה מפרקית וצפויים לחלוף תוך ימים ספורים. ישנם מקרים שבהם כאבים בגב העליון נגרמים בגלל פגיעה בדיסקים הבין חולייתיים אך מקרים אלו הם נדירים. הגורמים לכאבים בגב העליון הינם פציעות טראומטיות ( צליפת שוט), עומס יתר ונזק מצטבר בגלל עבודה וארגונומיה לקויה, חוסר איזון שרירי הליבה ויציבה לקויה ובעיקר ישיבה לא נכונה. כמובן שגם למתח נפשי יש השפעה על בריאותו של הגב העליון. לדחק כרוני יש אפשרות לכווץ את השכמות ולגרום לכאבים בגב העליון.

- דלקת במפרקי האגן

כשליש מכאבי הגב התחתון נגרמים מדלקת במפרקי האגן-מפרקי עצה וכסל (sacroiliac joint). למרות העלויות הכלכליות ועוגמת הנפש הכרוכה בכאבים הללו הם נותרים בלא מעט מקרים, בלתי מאובחנים או גרוע יותר מאובחנים באופן שגוי ככאבים שמקורם הוא עמוד השדרה. הסימנים והסימפטומים הנובעים מפגיעה במפרקי האגן תורמים לבלבול. יש לזכור שאבחון לקוי כרוך גם בטיפול לא נכון על כול המשמעות הכרוכה בזה.

דלקת במפרקי האגן היא למעשה התפתחות דלקתית במפרק שמחבר בין עצם העצה ועצמות הכסל. הדלקת עלולה להיות דו צדדית ולפגוע בשני המפרקים של האגן או חד צדדית ולפגוע במפרק אחד בלבד. מעט מאוד תנועה מתקיימת במפרקי האגן אך עקב העומסים המרוכזים על מפרקים אלו הם חשופים לנזקים,דלקות וכאבים.

- פריצת דיסק

אחת הסיבות העיקריות לכאבי גב היא נזק כזה או אחר לדיסק הבין חולייתי. פריצת דיסק או בלט דיסק מגדירות למעשה את רמת הנזק לדיסק הבין חולייתי. הדיסק הבין חולייתי בנוי למעשה מטבעות היקפיות סחוסיות ובמרכז מצוי ג'ל אשר בעת לחץ על הדיסק נדחף אל הטבעות הללו. נזק טראומטי או נזק מעומס מצטבר אלה הם שני המנגנונים השכיחים אשר יש בכוחם לפגוע בדיסקים הבין חולייתיים. אירוע טראומתי כגון נפילה, תאונת דרכים או פציעת ספורט או מאידך נזק יום יומי מצטבר בגלל ישיבה ממושכת ולקויה עלולים לגרום לנזק לדיסק.

בין אם זה פריצת דיסק ודחיפת הג'ל המצוי בתוכו החוצה או בין אם זה בלט דיסק שבו רק הטבעות ההיקפיות מתעוותות ובולטות לתוך התעלה, הנזקים הללו משנים צורתו את תכונותיו של הדיסק. הדיסק הפגוע מאבד מיכולתו לבלום ולהתמודד עם זעזועים וגרוע מכך הדיסק במיקומו ובמבנהו החדשים עלול גם להפעיל לחץ פיזי על חוט השדרה או על שורשי העצבים היוצאים ממנו אל אברי הגוף השונים. לחץ על חוט השדרה או על העצבים עלול לפגוע באיכות ההולכה העצבית ולגרום לדלקת, לכאב מקומי ולאורך הגפה, לחולשה של שרירים ואף שיתוק ועוד.

מאת ד"ר יצחק בכר, כירופרקט D.C. M.Sc כירופרקטיקה ברמת אביב ג'